蔣 欣,邵明義,王振亮△

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 450046)

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層,導(dǎo)致基層細(xì)胞代償性肥大增生,從而形成局限性或彌漫性病變的一種良性疾病[1],30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦女是本病的高發(fā)群體。近年來,隨著以使用醫(yī)療器械為主要治療手段的操作增多,其發(fā)病率逐年升高,發(fā)病群體趨于年輕化[2]。藥物、手術(shù)、介入是西醫(yī)治療本病的主要手段,但這些治療常易伴有圍絕經(jīng)期癥狀、雌激素水平下降、骨質(zhì)疏松癥等副作用,且停藥復(fù)發(fā)率高[3]。仲景對(duì)婦科疾病具有獨(dú)特的認(rèn)知思維[4],很多學(xué)者在仲景學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,應(yīng)用經(jīng)方治療子宮腺肌病取得較好的療效。本文擬回溯源頭,分析《傷寒雜病論》中的有關(guān)經(jīng)方,結(jié)合近代醫(yī)案及現(xiàn)代研究,就子宮腺肌病的病因病機(jī)及經(jīng)方治療子宮腺肌病的研究進(jìn)展綜述于下。

1 子宮腺肌病的中醫(yī)學(xué)范疇

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有“子宮腺肌病”的病名記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬在“癥瘕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“不孕”等病范疇。《諸病源候論·瘕病諸侯》載述“血瘕之聚,令人腰痛不可以俯仰,小腹里急苦痛,背膂疼,深達(dá)腰膜,下攣陰里……月水不時(shí),乍來乍不來無子”[5]。痛經(jīng)、月經(jīng)過多、不孕等常是癥瘕病的臨床表現(xiàn),故曲金好[6]認(rèn)為本病與癥瘕最為密切。此外,因30.0%～77.8%的子宮腺肌病患者群體具有痛經(jīng)的臨床表現(xiàn)[3],不少學(xué)者因此將其歸屬于痛經(jīng)病范疇[2]。

2 子宮腺肌病的病因病機(jī)

張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》提出婦人病有三大病因:第一為“虛”,既有先天稟賦不足,或房勞過度,腎精虛少;亦有后天因素導(dǎo)致氣血不足。第二為“積冷”,陽氣虧虛,寒從中生,或寒邪直中,氣血停滯,寒凝血瘀。第三為“結(jié)氣”。“虛”則氣澀,“寒”則氣滯,進(jìn)一步發(fā)展即為“結(jié)氣”,導(dǎo)致氣血運(yùn)行失調(diào),氣滯血瘀。由上可知,仲景認(rèn)為婦人病的病因病機(jī),“虛”是根本,“積冷”和“結(jié)氣”是結(jié)果,但若治療不當(dāng)也會(huì)反向影響,三者可互為因果。以仲景婦科學(xué)術(shù)思想為基礎(chǔ),依據(jù)近年文獻(xiàn)研究,結(jié)合女性特有的生理病理特點(diǎn),中醫(yī)學(xué)對(duì)子宮腺肌病的病因病機(jī)可歸納為以下幾個(gè)方面:

2.1 氣滯血瘀

中醫(yī)認(rèn)為,女子以肝為先天,肝主疏泄,喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,因女性不同于男性的生理構(gòu)造和社會(huì)屬性,五志七情波動(dòng)較大,且常多憂思,情志不暢,肝氣郁結(jié),氣滯則血瘀,故導(dǎo)致本病發(fā)生。韓竹林[7]收集了102例子宮腺肌病患者,通過證型分析,發(fā)現(xiàn)腎虛氣滯血瘀型為臨床常見證型,占臨床證型的37.25%。

2.2 腎虛血瘀

仲景提出的“虛”主要是指腎虛。腎氣虧虛進(jìn)而導(dǎo)致腎陽不足,陽虛失于溫煦,氣化不行,血行受阻;或腎精虛少,氣血運(yùn)行澀滯,致使血瘀不暢。夏桂成認(rèn)為子宮腺肌病的病機(jī)為“腎虛血瘀”。許潤三擅長運(yùn)用蟲類藥祛瘀,同時(shí)結(jié)合補(bǔ)腎藥治療本病,認(rèn)為“腎虛血瘀”為子宮腺肌病最主要的病因病機(jī)。

2.3 寒凝血瘀

經(jīng)期或產(chǎn)后感受寒邪,或過食生冷寒涼食物,或久住陰寒潮濕之地,寒邪傷人。或患者素體陽虛,寒從內(nèi)生,經(jīng)脈失于溫運(yùn),導(dǎo)致寒邪痹阻胞宮沖任。血寒則凝,瘀血由生。這也是有的學(xué)者認(rèn)為子宮腺肌病病機(jī)為“寒凝血瘀”的重要原因。

2.4 氣虛血瘀

“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”等生理過程使女性多氣血虛弱。“氣為血之帥”,氣虛無力推動(dòng)血液而致血瘀;“血為氣之母”,血虛無法承載,氣失滋養(yǎng),停滯而不行。故“氣虛血瘀”也是子宮腺肌病的主要病機(jī)之一[8]。

2.5 痰瘀互結(jié)

氣血虛少影響津液的運(yùn)行,津液輸布障礙,停聚而成痰濕。痰濕內(nèi)生,血行不暢,痰與瘀結(jié),阻滯胞宮[4]。故有學(xué)者認(rèn)為“內(nèi)停瘀毒,痰濕停滯,日久成癥”乃子宮腺肌病的基本病機(jī)。

2.6 濕熱瘀結(jié)

五志過極,或過食陽熱辛辣食物,導(dǎo)致邪熱內(nèi)盛;又或素體陽盛,熱灼津液,日久煉液為痰,“瘀血日久化熱,痰瘀阻滯沖任”,濕熱瘀結(jié),導(dǎo)致子宮腺肌病的發(fā)生[9]。

綜上所述,本病的發(fā)病之本是虛[10],主要病機(jī)為瘀血阻滯[11]?？傆蓺鉁?、腎虛、寒凝、氣虛、痰濕、濕熱而致瘀,“離經(jīng)”之瘀血留滯少腹,胞宮、胞脈、胞絡(luò)、沖任生理功能失常而發(fā)本病。證型分布由高到低依次為氣滯血瘀、腎虛血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、濕熱瘀結(jié)[12]。

3 經(jīng)方治療

3.1 桂枝茯苓丸(活血化瘀消癥)

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》,由桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮組成,是治療瘀血阻滯而致的各種病癥的代表方。方中桂枝活血脈以消瘀血,為君藥;“治血先治水”,茯苓利水滲濕,桃仁苦甘,破滯血,生新血,二者合用,痰濕與瘀血具去,為臣藥;佐以牡丹皮涼血活血,散瘀清熱,芍藥緩急止痛;白蜜為丸,緩和諸藥的峻烈之性,為使藥[13]。五藥配伍,共奏活血理氣,祛瘀止痛,祛邪扶正之功。

現(xiàn)代研究表明子宮腺肌病是一類雌激素依賴性疾病[14],石雅馨等通過對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)分析,得出桂枝茯苓丸可通過降低雌激素水平以及調(diào)節(jié)炎癥、免疫反應(yīng)等信號(hào)通路,作用于子宮腺肌病的關(guān)鍵作用靶點(diǎn)而發(fā)揮作用。劉雨昕等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn),也得出桂枝茯苓丸可能通過調(diào)節(jié)Rho A/ROCK信號(hào)通路相關(guān)分子的表達(dá),起到消散瘀血,從而治療子宮腺肌病的作用。

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),在臨床治療子宮腺肌病的經(jīng)方中,使用頻率最多的即為桂枝茯苓丸,且其臨床療效均較為理想[11]。褚玉霞運(yùn)用桂枝茯苓丸加減成果治愈一位素有癥積、心情不暢、氣滯血瘀的子宮腺肌病患者。孫佳穎等[15]對(duì)于40例子宮腺肌癥患者采用在口服西藥的基礎(chǔ)上配合桂枝茯苓丸的治療方案,發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸可抑制子宮內(nèi)膜非受體型酪氨酸蛋白激酶(Janus kinase,JAK)2、信號(hào)傳導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子(Signal transducer and activator of transcription,STAT)3,認(rèn)為桂枝茯苓丸可用于治療子宮腺肌病。江鳳瑩[16]用桂枝茯苓丸聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌癥45例,治愈和顯效人數(shù)占總治療人數(shù)的95.56%。也有學(xué)者用射頻消融術(shù)結(jié)合桂枝茯苓丸治療子宮腺肌病,發(fā)現(xiàn)有很好的協(xié)同增效作用[17]。

3.2 溫經(jīng)湯(溫經(jīng)散寒,化瘀通脈)

溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》,由吳茱萸、當(dāng)歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草、半夏、麥冬組成,是治療沖任虛寒,瘀血阻滯的代表方。全方性味辛甘為主,辛味能行能散,促使血脈通暢,推動(dòng)血液運(yùn)行;甘味補(bǔ)益,氣充則血行。少佐苦味,與辛味相配,辛開苦降,氣血流通。溫經(jīng)湯諸藥“辛甘苦”三味并用,共奏溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血益氣,祛瘀消癥之功[18]。

王雨莎通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),溫經(jīng)湯配合灸法治療子宮腺肌癥痛經(jīng),總有效率為90%,臨床療效明顯。褚玉霞治療一例素體陽虛、沖任虛寒、寒凝血瘀的子宮腺肌癥痛經(jīng)患者,運(yùn)用溫經(jīng)湯溫補(bǔ)沖任、活血化瘀,達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

3.3 當(dāng)歸芍藥散(調(diào)和肝脾,行氣活血利水)

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略·婦人雜病脈證治》,由當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉組成,是治療肝脾不和,腹中拘急疼痛的代表方。方中當(dāng)歸、芍藥、川芎養(yǎng)血活血、補(bǔ)虛祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛;茯苓、白術(shù)、澤瀉益氣健脾、滲利水濕?！叭帯焙汀叭帯迸湮?共奏養(yǎng)血活血祛瘀,健脾利濕逐水之功[19]。

馬秀文等研究發(fā)現(xiàn),加味當(dāng)歸芍藥散通過降低癌抗原(Carbohydrate antigen,CA)125指標(biāo),能明顯緩解子宮內(nèi)膜異位癥患者的痛經(jīng)程度。彭瓊林等實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),高強(qiáng)度聚焦超聲消融聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散治療子宮腺肌病的實(shí)驗(yàn)組療效,明顯高于單純使用高強(qiáng)度聚焦超聲治療的對(duì)照組,且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散可能通過抑制炎癥反應(yīng)并調(diào)節(jié)性激素水平,調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜生理功能而發(fā)揮治療子宮腺肌病的作用?？抵炬逻\(yùn)用當(dāng)歸芍藥散加減治療一例肝郁脾虛證子宮腺肌病患者,治療三月后,患者經(jīng)期腹痛明顯好轉(zhuǎn),證實(shí)當(dāng)歸芍藥散可用于子宮腺肌病的治療。

3.4 瓜蔞瞿麥丸(健脾滲濕,化瘀扶正)

瓜蔞瞿麥丸出自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證治》,由瓜蔞根、茯苓、淮山藥、附子、瞿麥組成,是治療腎陽不足,小便不利的代表方。方中瓜蔞根性味甘寒,可生津以潤燥;山藥潤燥可止渴,茯苓利水滲濕,二藥入中焦脾胃,脾胃健運(yùn),氣機(jī)調(diào)暢,水液輸布正常;附子溫補(bǔ)腎陽,以助膀胱氣化;瞿麥苦寒,既可利水破血通經(jīng),又可制約附子溫燥之性,防其傷陰。諸藥相合,共奏上潤燥下利水之功[20]。

陸璇琳等在一項(xiàng)子宮腺肌癥療效的臨床研究中發(fā)現(xiàn),對(duì)照組30給予單純口服桂枝茯苓膠囊的治療,觀察組30例給予加味栝樓瞿麥湯聯(lián)合壯醫(yī)臍穴針刺治療,結(jié)果顯示無論是臨床癥狀改善情況還是相關(guān)指標(biāo)的降低程度,觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。

3.5 金匱腎氣丸(溫陽補(bǔ)腎)

金匱腎氣丸出自《金匱要略》,分別載于血痹虛勞篇、痰飲咳嗽篇、消渴小便利淋篇、婦人病篇、中風(fēng)歷節(jié)篇,凡五處。其由地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子(制)組成,是治療腎氣虧虛所致多種病證的代表方。方中地黃滋陰補(bǔ)腎,山藥、山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝脾、斂陰澀精;茯苓、澤瀉、牡丹皮滲泄?jié)駶?清泄相火?！吧倩鹕鷼狻?少量附子、桂枝以滋腎氣。全方補(bǔ)陰藥遠(yuǎn)多于補(bǔ)陽藥,實(shí)則是“益火之源,以消陰翳”,共奏溫腎陽、化水氣、消水腫之功[21]。

秘晨曦[22]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),用金匱腎氣丸合桂枝茯苓丸加減方聯(lián)合曼月樂治療腎虛血瘀型子宮腺肌病,從中醫(yī)證候、痛經(jīng)程度、子宮體積、血清CA125值四個(gè)維度綜合評(píng)估,療效明顯優(yōu)于單純使用曼月樂治療的對(duì)照組。

3.6 加味芍藥甘草湯(滋陰緩急止痛)

芍藥甘草湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》,由芍藥、甘草(炙)組成,是治療津液、陰血不足及筋脈失于濡養(yǎng)的代表方。方中芍藥性寒陰柔,味酸收澀;甘草性平溫和,味甘補(bǔ)益。二藥配伍,共奏酸甘化陰,調(diào)和肝脾之功[23]。

凌靜[24]通過收集、分析、總結(jié)李坤寅教授治療子宮腺肌病的臨床經(jīng)驗(yàn)和遣方用藥,并配合采用現(xiàn)代技術(shù)測(cè)定不同濃度的加味芍藥甘草湯(芍藥、甘草、三七、當(dāng)歸、延胡索)對(duì)本病病灶細(xì)胞的作用機(jī)制,得出加味芍藥甘草湯可以有效治療子宮腺肌病的結(jié)論。

3.7 抵當(dāng)湯(破血逐瘀)

抵當(dāng)湯在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》及《金匱要略·婦人雜病脈證并治》均有記載,由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成,是治療下焦蓄血而致各種病證的代表方。方中水蛭咸苦能破血通經(jīng),虻蟲苦寒可逐瘀破積;桃仁活血祛瘀,大黃瀉熱逐瘀,四藥相伍,共奏破血逐瘀之功[25]。

許潤三教授方證對(duì)應(yīng),對(duì)于體質(zhì)較好,臨床表現(xiàn)以痛經(jīng)為主的年輕患者常運(yùn)用加味抵當(dāng)湯(抵當(dāng)湯加莪術(shù)、三七等)活血化瘀,進(jìn)行治療。

3.8 大黃蟲丸(行氣活血,化瘀消癥)

3.9 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯(養(yǎng)血通脈, 散寒化飲)

當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》,由當(dāng)歸、芍藥、甘草(炙) 通草、桂枝、細(xì)辛、生姜、吳茱萸、大棗組成,是治療血虛內(nèi)寒而致的各種病證的代表方。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血,通脈止痛;桂枝辛溫,散寒通脈,為君藥。細(xì)辛散寒化飲,助桂枝溫通血脈;白芍養(yǎng)血斂陰,助當(dāng)歸補(bǔ)益營血,為臣藥。通草通利血脈,大棗、甘草,益氣養(yǎng)血,為佐藥。再加吳茱萸、生姜散寒止痛、降逆止嘔降。諸藥合用,共奏溫經(jīng)散寒,益氣養(yǎng)血通脈之功[27]。

張莉[28]設(shè)置對(duì)照實(shí)驗(yàn),觀察組以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治療血虛寒凝型子宮腺肌病痛經(jīng)患者35例,經(jīng)口服湯藥三個(gè)療程后,觀察組的痛經(jīng)緩解程度顯著優(yōu)于治療方案為口服獨(dú)一味膠囊的對(duì)照組。

4 結(jié)語

作為常見的婦科病之一,子宮腺肌病嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。積極防治子宮腺肌病,具有重要的臨床意義。由于病因的復(fù)雜性,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制迄今未明,也無確切而有效的治療方案。對(duì)于癥狀較輕的患者目前西醫(yī)多采取促性腺素釋放激素激動(dòng)劑、左炔諾孕酮[29]等保守治療,藥物治療無效者一般采取手術(shù)切除子宮的方法,雖然癥狀可在短時(shí)間內(nèi)緩解,但停藥后的高復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng),以及術(shù)后對(duì)女性生殖功能的嚴(yán)重影響,仍是醫(yī)學(xué)界必須面對(duì)的重要課題。

盡管經(jīng)方辨治子宮腺肌病有一定的優(yōu)勢(shì),但復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),經(jīng)方辨治子宮腺肌病的研究尚存在如下不足:一是規(guī)范設(shè)計(jì)下使用經(jīng)方治療子宮腺肌病的臨床療效研究尚處于比較初級(jí)的階段;二是療效評(píng)價(jià)多以患者臨床癥狀、B超影像學(xué)表現(xiàn)、復(fù)發(fā)率、血清生化學(xué)指標(biāo)為主,以組織病理學(xué)評(píng)判為金指標(biāo)的研究幾乎空白;三是機(jī)制研究方面,現(xiàn)有研究結(jié)果初步提示經(jīng)方在降低性激素水平、降低血清CA125、抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)等均顯示相應(yīng)的作用,但與中醫(yī)證型之間的關(guān)系研究缺如。

今后研究應(yīng)該首先著眼于子宮腺肌病中醫(yī)病機(jī)的現(xiàn)代機(jī)制探討,為深入開展經(jīng)方辨治子宮腺肌病提供科學(xué)的實(shí)驗(yàn)依據(jù);其次,要在規(guī)范的臨床設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上開展大樣本的經(jīng)方專方或分型辨治研究,為經(jīng)方治療子宮腺肌病提供定性或定量的客觀指導(dǎo)。我們相信,隨著中醫(yī)藥研究子宮腺肌病的不斷深入,經(jīng)方辨治子宮腺肌病這一“現(xiàn)代病”,定會(huì)顯現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。