倪 爽

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院, 上海 200032)

李佶教授,第五屆上海市名中醫(yī),從事中醫(yī)婦科臨床工作30余年,擅長治療婦科生殖內(nèi)分泌疾病,尤擅長于治療女性不孕癥,在婦科學(xué)界享有盛譽。筆者師從李佶教授,跟隨老師學(xué)習(xí)多年,受益頗多。在治療排卵障礙性不孕癥方面,李佶教授根據(jù)傳統(tǒng)天人相應(yīng)的月相理論,采用中西醫(yī)結(jié)合療法促排卵,調(diào)經(jīng)種子,使眾多不孕不育女性成功妊娠分娩。本文對其應(yīng)用月相理論指導(dǎo)治療排卵障礙性不孕癥的學(xué)術(shù)思想進行總結(jié),以饗大家。

1 天人相應(yīng)之月相理論基礎(chǔ)

人生天地之間,人類的生命活動與大自然息息相關(guān),天人相應(yīng)思想自古有之,天人相應(yīng)是中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ),強調(diào)了人與自然的和諧統(tǒng)一。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代,古代醫(yī)家就觀察到人體氣血的盛衰與月亮盈虧變化周期相關(guān),《靈樞·歲露》說“人與天地相參,與日月相應(yīng)也。故月滿則海水西盛,人血氣積,肌肉充,皮膚致,毛發(fā)堅……至其月廓空,則海水東盛,人血氣虛,其衛(wèi)氣去,形獨居,肌肉減”,《素問·八正神明論篇》指出“月始生,則血氣始精,衛(wèi)氣行,月廓滿,則血氣實,肌肉堅;月廓空,則肌肉減,經(jīng)絡(luò)虛,衛(wèi)氣去,形獨居,是以因天時而調(diào)氣血也”。說明了人體的氣血盛衰伴隨著月相有一個周期性的變化。

月經(jīng),是女性在一定年齡內(nèi)有規(guī)律的、周期性的子宮出血現(xiàn)象。因其常以一個陰歷月為一個周期,信而有期,因此稱為“月經(jīng)”。月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血。明代李時珍《本草綱目》中記載“女子,陰類也,以血為主,其血上應(yīng)太陰,下應(yīng)海潮,月有盈虧,潮有朝夕,月事一月一行,與之相符,故謂之月水,月信,月經(jīng)”[1]。

正常的月經(jīng)需要經(jīng)過月經(jīng)期、卵泡期、排卵期、黃體期四期的變化,子宮內(nèi)膜發(fā)生增生、分泌、脫落的改變,胞脈氣血在行經(jīng)后逐漸充盈,促進卵泡的發(fā)育生長,當(dāng)卵泡發(fā)育成熟后發(fā)生排卵,如果沒有受孕,胞脈的氣血逐漸轉(zhuǎn)衰,直至下一次月經(jīng)來潮。這就像是夜空中月亮的盈虧,朔月—上弦月—望月—下弦月,每月都會發(fā)生這種陰陽消長的規(guī)律性的改變。正如張介賓《類經(jīng)》中所言“月事者,言女子經(jīng)水按月而至,其盈虛消長應(yīng)于月象”[2]。20世紀(jì)80年代,羅頌平教授開展了一項月經(jīng)周期與月相關(guān)系的調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)女性的月經(jīng)來潮時間在朔月附近,而其相應(yīng)的排卵時間多在望月附近[3-4]。

有研究表明,正常的妊娠周期,女性的月經(jīng)多發(fā)生于朔月時,而排卵多發(fā)生于望月時[5]。正如明代萬全在《萬氏婦人科》中記載“婦女陰質(zhì),取象于月。若自朔至望,經(jīng)水行不失其候者,結(jié)胎易,生子多壽,以月光漸生,月輪漸滿也。若自望至晦,經(jīng)水行或失其期者,胎難結(jié),生子多夭,以月光漸消,月廓漸空也”[6]。通過對前期不孕患者的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),排卵時間在望月的不孕癥患者,妊娠率較高。在對流產(chǎn)患者的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),月經(jīng)發(fā)生在下弦月組的患者早期流產(chǎn)發(fā)生率最高,而月經(jīng)發(fā)生在朔月組的早期流產(chǎn)率最低[7]。因此,上述月相理論對不孕癥的臨床治療具有積極的指導(dǎo)意義。

2 月相理論指導(dǎo)排卵障礙不孕癥的促排時機

不孕癥是一種低生育力狀態(tài),指一對配偶未采取避孕措施,有規(guī)律的性生活至少1年未能獲得妊娠,廣義的不孕癥指不能妊娠和不能獲得活產(chǎn)兩個方面[8]。不孕癥包括男女雙方的因素,其中排卵障礙不孕是女性不孕癥的主要原因。對于能通過促排卵藥物解決的排卵問題,李佶教授常選用克羅米芬促排卵并結(jié)合中藥周期治療的中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。克羅米芬作為常用的促排卵藥,雖然促排卵成功率高,但會影響子宮內(nèi)膜的容受性,使得其妊娠率并不高[9],出現(xiàn)“高排低妊”的情況。李佶教授多年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),在促排卵的同時結(jié)合中藥的周期療法,可明顯提高妊娠率。

根據(jù)天人相應(yīng)的月相理論,對于促排卵時機的選擇顯得尤為重要。當(dāng)排卵發(fā)生在望月附近時,更有利于孕卵著床,妊娠概率會更高,因此我們常選擇在月歷初一前后一天內(nèi)進行促排治療。常用劑量為克羅米芬50 mg/d,連續(xù)服用5天,大多數(shù)患者在用藥5～7天內(nèi)排卵,也就是在望月附近排卵。因每位患者對克羅米芬的反應(yīng)不同,在治療過程中常會根據(jù)患者的排卵反應(yīng)適時調(diào)整克羅米芬的劑量及用藥時間,最大劑量可用至克羅米芬150 mg/d,連續(xù)用藥7天。在促排卵的同時再結(jié)合中藥的周期療法治療。

3 月相理論指導(dǎo)下的中藥周期療法調(diào)經(jīng)種子

中藥周期療法是在月相理論指導(dǎo)下,順應(yīng)天時,根據(jù)機體陰陽的轉(zhuǎn)化、氣血的變化,辨證用藥。正常的月經(jīng)周期由卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期組成,這就像月相的上弦月、望月、下弦月、朔月期。

經(jīng)過朔月期的月空,上弦月階段月亮始出,屬于陰生階段,逐漸月滿,就像是卵泡生長發(fā)育階段的卵泡期,由竇卵泡逐漸發(fā)育成熟,李佶教授在中醫(yī)學(xué)理論腎主生殖、脾主運化、肝主疏泄的基礎(chǔ)上,提出卵泡期是女性體內(nèi)陰血恢復(fù)時期,經(jīng)過月經(jīng)期的經(jīng)血排出,女性體內(nèi)陰血虧虛,經(jīng)后需要滋補腎陰、健脾養(yǎng)血促進陰血的恢復(fù),為卵泡的發(fā)育生長提供物質(zhì)基礎(chǔ),促進卵泡的發(fā)育生長,為下一個排卵周期做準(zhǔn)備,因此在卵泡期多用四物湯加枸杞、黃精、丹參等滋陰養(yǎng)血的中藥。排卵期是由腎陰向腎陽的轉(zhuǎn)化階段,卵泡發(fā)育成熟發(fā)生排卵,腎陰轉(zhuǎn)化為腎陽階段,相當(dāng)于月相的望月期,也就是月滿期,李老師多在卵泡期基礎(chǔ)上加入巴戟天、淫羊藿補腎陽的藥物促進腎陰腎陽的轉(zhuǎn)化。排卵后進入黃體期,相當(dāng)于月相的下弦月期,基礎(chǔ)體溫會升高,此期順勢而為,多加用菟絲子、肉蓯蓉等補腎陽的藥物,黃體期部分患者容易出現(xiàn)情緒的改變,乳房脹痛,下肢腫脹等經(jīng)前期不適,因此加入疏肝健脾的逍遙散,以疏肝補腎調(diào)經(jīng)。若黃體期沒有受孕,則基礎(chǔ)體溫下降,月經(jīng)來潮,進入月經(jīng)期,此期相當(dāng)于朔月期,在行經(jīng)期因勢利導(dǎo),在四物湯的基礎(chǔ)上加入川牛膝、生蒲黃等活血調(diào)經(jīng)中藥,促進經(jīng)血順利排出。

對于月經(jīng)周期規(guī)律的不孕患者,李老師多采用此周期療法,對于排卵障礙的不孕患者,多在促排卵藥物基礎(chǔ)上結(jié)合中藥周期療法治療,臨床上使很多女性朋友成功妊娠,并順利分娩。

4 案例分享

患者,女,35歲,公司職員,2019年3月8日初診。主訴:不避孕2年未孕。現(xiàn)病史:患者不避孕2年未孕,平素月經(jīng)不規(guī)則,近3年月經(jīng)2至3個月一行,偶有不規(guī)則陰道出血,末次月經(jīng)(LMP):2019年1月5日,量正常,輕微痛經(jīng)。子宮附件B超檢查正常,輸卵管碘油造影提示雙側(cè)輸卵管通暢。男方精液常規(guī)正常?；颊咴谕庠涸眠^3個周期的來曲唑促排卵治療,但未成功。14歲初潮, 0-0-1-0,2016年孕2個月時胎停育,行清宮術(shù)。身高162 cm,體重51 kg,平素作息不規(guī)律,經(jīng)常熬夜,工作壓力大,易掉發(fā),刻下白帶不多,乳房不脹,納可,寐安,二便調(diào),舌淡,苔薄,脈細。診斷:月經(jīng)后期;不孕癥。

處理:抽血查性激素六項,人絨毛膜促性腺激素(HCG),甲狀腺功能,自行測量基礎(chǔ)體溫。首診暫未開藥,囑報告出來復(fù)診。

2019年3月11日二診?；颊?月10日檢查結(jié)果:雌二醇(E2) 48.5 pg/ml,卵泡刺激素(FSH) 6.8 IU/L,黃體生成素(LH) 21.6 IU/L,泌乳素(PRL) 356 mIU/L,睪酮(T) 2.06 nmol/L,孕酮(P) 1.5 nmol/L,促甲狀腺素(TSH) 3.2 mIU/L,β-HCG:<10 mIU/mL。目前暫無排卵,患者求子心切,與其商定初步治療方案,下個月根據(jù)月歷時間應(yīng)用克羅米芬促排卵結(jié)合中藥周期療法治療?？紤]到患者2個月未行經(jīng),且目前尚無排卵,從子宮內(nèi)膜安全角度考慮,先行孕激素撤退性出血。處方:①達芙通每日20 mg,服用7天。②中藥行經(jīng)方,囑患者月經(jīng)來時服用。處方:當(dāng)歸12 g,川芎6 g,赤芍12 g,生地黃15 g,丹參9 g,澤蘭9 g,香附9 g,艾葉9 g,炮姜6 g,生蒲黃9 g(包煎),川牛膝9 g,共5劑,水煎服。

2019年4月1日三診。服用達芙通后,患者3月24日行經(jīng),經(jīng)期5天,量正常,無痛經(jīng)?；颊呖滔掳讕Р欢?無蛋清樣或水樣白帶。舌淡,苔薄,脈細。此周期可以采用西藥促排卵結(jié)合中藥治療。擬補腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)治療。處方:當(dāng)歸9 g,川芎6 g,白芍12 g,熟地黃30 g,枸杞30 g,丹參9 g,澤蘭9 g,香附9 g,黃精15 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,砂仁3 g。共14劑,水煎服。根據(jù)月歷推算,4月5日是三月初一,朔月期,囑患者4月6日至10日,每日服用1?？肆_米芬,4月16日早晨查性激素。

2019年4月16日四診?；颊咴V近期白帶增多,似水樣,今日上午查性激素結(jié)果:E2 360.2 pg/ml,FSH 7.9IU/L,LH 65.4 IU/L,P 6.1 nmol/L,囑患者當(dāng)晚安排同房一次,次天再安排同房一次。繼續(xù)每天測量基礎(chǔ)體溫。擬疏肝補腎調(diào)經(jīng)。處方:柴胡6 g,白芍12 g,當(dāng)歸9 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,薄荷6 g,丹參9 g,澤蘭9 g,香附9 g,菟絲子15 g,肉蓯蓉15 g,杜仲15 g,續(xù)斷15 g,桑寄生15 g。14劑,水煎服。

2019年4月30日五診?；颊呋A(chǔ)體溫上升13天,尚未行經(jīng),即刻查血HCG 198.6 mIU/ml,P 82.4 nmol/ml。推算患者排卵應(yīng)在農(nóng)歷三月十四,望月附近。因患者有胎停育病史,因此擬中藥保胎治療,并囑隨訪血HCG。擬補腎養(yǎng)血安胎。處方:桑寄生15 g,續(xù)斷15 g,菟絲子15 g,山藥30 g,當(dāng)歸6 g,甘草6 g,白芍15 g,川芎6 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,7劑,水煎服。

2019年5月6日六診?；颊咴?5天,刻下偶有小腹隱痛,無陰道出血,無腰酸,納可,寐安,二便調(diào),舌淡,苔薄,脈細。即刻查血HCG 2035.6 mIU/mL,P 86.3 nmol/ml。仍擬前方繼續(xù)保胎治療。

2019年5月20日七診?；颊咴?9天,今日查子宮附件B超,宮內(nèi)見胎心。HCG 58602.2 mIU/ml,P 86.3 nmol/ml?？滔聼o腹痛,無陰道出血。繼續(xù)原方保胎至孕3個月。

后續(xù)經(jīng)電話隨訪,患者于2020年1月順產(chǎn)一女嬰,母女平安。

按語:不孕癥的病因較多,此例患者屬于典型的排卵障礙性不孕,就診時已停經(jīng)兩個月,測性激素提示未排卵,因此先服用達芙通(地屈孕酮)進行撤退性的出血,轉(zhuǎn)換子宮內(nèi)膜?；颊呒韧唇?jīng),因此經(jīng)期囑患者服用溫經(jīng)活血中藥,當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃補血活血,丹參、澤蘭、香附、生蒲黃、牛膝活血理氣調(diào)經(jīng),血得溫則行,用艾葉、炮姜以溫經(jīng)止痛,促進經(jīng)血的順利排出。行經(jīng)后,因患者排卵不規(guī)律,因此李佶教授結(jié)合月相理論,選擇在朔月期應(yīng)用促排卵藥物進行促排卵治療,李教授習(xí)慣于用克羅米芬促排卵,在促排卵的同時,結(jié)合應(yīng)用補腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)中藥以促進卵泡的生長,方中當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、丹參補血養(yǎng)血,白術(shù)、茯苓健脾益氣,枸杞、黃精補益精血,砂仁健脾防滋膩,全方滋補腎陰、健脾養(yǎng)血促進氣血的恢復(fù),促進卵泡的生長。該患者對克羅米芬比較敏感,促排卵停藥后一周即排卵,排卵日在望月附近,順應(yīng)天時,在排卵期指導(dǎo)患者安排同房。排卵后患者基礎(chǔ)體溫升高,進入黃體期。黃體期是受精卵種植的階段,李教授在黃體期多用疏肝養(yǎng)血補腎中藥,柴胡、白芍、薄荷疏肝,白術(shù)、茯苓健脾,當(dāng)歸、澤蘭,丹參養(yǎng)血,用菟絲子、肉蓯蓉、杜仲、續(xù)斷、桑寄生以補腎。

該患者有自然流產(chǎn)病史,因此第一時間發(fā)現(xiàn)懷孕后即開始保胎治療。保胎藥物李佶教授常選用壽胎丸結(jié)合當(dāng)歸芍藥散加減治療。壽胎丸是張錫純的保胎名方,方由桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、阿膠組成,該患者孕后無出血,因此未用阿膠。桑寄生、續(xù)斷、菟絲子,補腎安胎。菟絲子、桑寄生均為寄生類植物,取象比類,以形補形,發(fā)揮補腎安胎功效。當(dāng)歸芍藥散出自張仲景的《金匱要略》,是治療妊娠腹痛的保胎方,方中當(dāng)歸、白芍、川芎補血養(yǎng)血,芍藥緩急止痛,白術(shù)、茯苓健脾養(yǎng)胎,結(jié)合山藥健脾補腎,全方共奏補腎養(yǎng)血安胎之功效。李佶教授根據(jù)天人相應(yīng)的月相理論,選擇在恰當(dāng)?shù)臅r機(朔月)進行促排卵治療,并結(jié)合中藥周期療法及中藥保胎治療,使患者喜獲愛女,其不勝感激。