黃夢(mèng)文,高 昭,曾 靜,呂 品,王稼心,提桂香△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.中國(guó)中醫(yī)藥科技發(fā)展中心,北京 100191)

心悸是指自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安,甚則不能自主的一類病證,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各類心律失常皆屬于其范疇[1],醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》述其為“心動(dòng)悸”“心中悸”“驚悸”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志不暢、飲食不節(jié)、勞逸不當(dāng)、久病體虛和稟賦異常等多種因素皆可導(dǎo)致心悸的發(fā)生,其病位在心,與全身各臟腑密切相關(guān),如若失治誤治則變證多端,極易影響心身健康。古有劉河間、李東垣等從“心腎相關(guān)”“內(nèi)傷脾胃”方面論治心悸,筆者認(rèn)為在陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)理論指導(dǎo)下,結(jié)合臟腑之間相互為用、生克制化的關(guān)系,本著三因制宜的個(gè)體化診療思維進(jìn)行辨證論治、整體調(diào)理,可以發(fā)揮中醫(yī)藥在心悸辨治方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文基于“五臟元真通暢,人即安和”理論,對(duì)五臟氣化與心悸的關(guān)系進(jìn)行探討,并將從氣血辨證角度整理、歸納心悸的辨治特點(diǎn),以期拓寬臨床診療思路、指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 心悸病因病機(jī)詮釋

1.1 心失所養(yǎng),正虛為本

心臟正常搏動(dòng)依賴于心氣充沛、心血充足及血脈流利通暢,故心悸證分虛實(shí),虛則多由心臟或他臟氣血陰陽(yáng)不足引起心不得養(yǎng)、神不得藏。《傷寒明理論》云“其氣虛者,由陽(yáng)氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”[2]。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門》首次論述怔忡,曰“夫怔忡者,此心血不足是也”[3]。氣血不能調(diào)控濡養(yǎng)心臟,推動(dòng)無(wú)力或濡養(yǎng)不足致心脈通行不暢而發(fā)生悸動(dòng),是謂虛則不通。宋太醫(yī)《圣濟(jì)總錄》有“勞極驚悸”的論述,勞逸不當(dāng)、七情失調(diào)皆耗傷心神致心悸為患。心為陽(yáng)臟,陽(yáng)氣充足則心臟搏動(dòng)有力、節(jié)律整齊,心神得安,若陽(yáng)虛推動(dòng)無(wú)力、氣化難行、神明失守,亦可導(dǎo)致心悸。

1.2 心脈不通,邪滯為實(shí)

實(shí)證多因感受邪毒、情志不暢、飲食不節(jié)傷及心神而誘發(fā),或因濕濁、痰飲、瘀毒等病理產(chǎn)物阻于心脈、擾動(dòng)心神,造成脈絡(luò)不暢、心神不寧而引發(fā)心中悸動(dòng)。若嗜食肥甘厚味,阻脾礙胃,脾不升清,胃不降濁,氣機(jī)轉(zhuǎn)樞不利,水液代謝失常,滋生痰飲,擾動(dòng)心神?；蛐臍馓撔醒獰o(wú)力,血遲滯成瘀;心陽(yáng)虛化水不及,水聚為痰飲,而心之血脈以通利為要,痰瘀困阻,膠著難解,阻滯心之血脈引發(fā)心中悸動(dòng),是謂實(shí)則不通。此外,心主神、主通明,若五臟氣機(jī)紊亂,升降乖戾,心神妄動(dòng),神志不安,則見(jiàn)心中悸動(dòng)不寧[4]。

2 “五臟元真通暢”理論與心悸的聯(lián)系

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治第一》云“人稟五常,因風(fēng)氣而生長(zhǎng),風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物,亦能害萬(wàn)物……若五臟元真通暢,人即安和,客氣邪風(fēng),中人多死”。古代哲學(xué)理論中,“元”指一切生命之本原,真氣即精氣,元真泛指元?dú)?、精氣、正氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣。如《素問(wèn)·上古天真論篇》言“以欲竭其精,以耗散其真”;《靈樞·刺節(jié)真邪》云“真者,元真之氣也”?！巴ā币鉃橥ㄟ_(dá)、暢通,“暢”本義是暢通、舒暢,“五臟元真通暢”意指機(jī)體正氣充盛,五臟精氣滿盈,臟腑經(jīng)絡(luò)氣血暢達(dá),流布周身。五臟元真通暢機(jī)體方可正常發(fā)揮生理機(jī)能,臟腑氣血之間方能相互為用,協(xié)調(diào)平衡?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》云“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危,故非出入無(wú)以生長(zhǎng)壯老已,非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”?！督饏T要略·水氣病脈證治》曰“陰陽(yáng)相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”,只有五臟元真通暢,才能保持精氣盈滿,氣血通而不滯,陰陽(yáng)和而不偏的平和狀態(tài)。

心屬火,肝木為母,脾土為子,克之者為腎水,其克者為肺金,五行之間生克乘侮制衡、生理相依、病理相連,臟腑之間相互聯(lián)系,故心悸與五臟皆有關(guān)。木象左升,金象右降,二者龍虎回環(huán),中土為氣機(jī)斡旋樞紐,脾升清胃降濁,腎陰隨氣機(jī)升而上濟(jì)于心火,心陽(yáng)隨氣機(jī)降而下溫于腎水,心火腎水互滋互助,五臟氣機(jī)交感互濟(jì),全身氣機(jī)升降協(xié)調(diào),如此則心之陰血足,心陽(yáng)不妄動(dòng),心神得滋養(yǎng),四維上下氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)通暢,以達(dá)“元真通暢”。

3 從臟腑氣化角度探討心悸的辨治

《靈樞·邪客》言“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”,常態(tài)下臟腑之間相互為用,氣化協(xié)調(diào),心悸的發(fā)生與多臟腑皆相關(guān)。臨床辨治時(shí)從臟腑氣血辨證角度入手,五臟兼顧,氣血陰陽(yáng)同調(diào),糾正五臟偏性,時(shí)刻把握臟腑氣化的平衡關(guān)系,抓住核心病機(jī)而隨證治之,虛者補(bǔ)之使之通,實(shí)則瀉之使之通,幫助機(jī)體糾偏復(fù)正,以至中和,心悸自定。

3.1 臟腑功能失調(diào)之氣血不榮型心悸

因虛心悸者多為虛則不榮,虛者不通,“氣主煦之,血主濡之”,氣血不能正常溫煦、濡養(yǎng),心失所養(yǎng)致悸。證型上多見(jiàn)脾虛生化乏源,子病及母致悸者;肝虛藏血不足,魂神失養(yǎng)致悸者;肺虛主氣不利,貫心行血不利致悸者;治療上宜遵循“虛者補(bǔ)之”的大法,補(bǔ)之使其悸平,更有寓通于補(bǔ)的妙用,以達(dá)益氣養(yǎng)血、補(bǔ)陰溫陽(yáng)、復(fù)脈安神而通暢氣血定悸的目的。

3.1.1 脾升胃降,納運(yùn)相得,氣血化生有源 生理狀態(tài)下,心脾兩臟經(jīng)脈相系,氣血相隨,母子相生互助。《靈樞·經(jīng)脈》曰“脾足太陰之脈……其支者……注心中”,《靈樞·經(jīng)別》曰“足陽(yáng)明之正……上通于心”,可見(jiàn)心脾兩臟脈絡(luò)、經(jīng)筋相系,經(jīng)絡(luò)氣血互通?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載“人氣受于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣……營(yíng)周不休,五十而復(fù)大會(huì),陰陽(yáng)相貫,如環(huán)無(wú)端”。脾胃化生水谷精微供養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)之氣,脾胃健運(yùn)則營(yíng)衛(wèi)充養(yǎng)有源,為心臟規(guī)律搏動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。此外,心屬火,脾屬土,心脾屬五行母子相生關(guān)系,心脾氣血互用則母子協(xié)調(diào),氣化正常。

若脾胃失調(diào),子病及母或子盜母氣易累及心臟。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”,《景岳全書·怔忡驚恐論治》中載“心脾血?dú)獗咎?而或?yàn)檎?或?yàn)轶@恐”[5]。心臟血脈的充實(shí)盈虧歸因于脾胃臟腑功能的盛衰,血虛則心脈不充,心神失養(yǎng),神魂不藏,驚悸乃生?！巴翞槲逍兄?脾為四臟之本……中氣虛餒,脾弱不運(yùn),胃氣不行致心中悸動(dòng)”[6]。若中土虛寒,營(yíng)衛(wèi)氣血乏源,營(yíng)陰奉心養(yǎng)血不足,衛(wèi)陽(yáng)溫煦心陽(yáng)無(wú)力;加之思則氣結(jié),心神受擾,氣機(jī)不暢而致氣滯瘀血阻于心脈,如此心血化生不足,陽(yáng)氣推動(dòng)不及,心失充養(yǎng),心悸遂生[7]。此外,脾胃位居中州,氣交之中,“持中央,運(yùn)四旁”,中焦為氣機(jī)流通的樞機(jī),全身氣機(jī)賴脾胃的轉(zhuǎn)樞而上騰下達(dá)。黃元御言“陰升陽(yáng)降,權(quán)在中氣,中氣衰敗,升降失職,金水廢其收藏,木火郁其生長(zhǎng),此精神所以分離而病作也”[8]。治療時(shí)宜調(diào)理脾胃納運(yùn),中氣健則陰陽(yáng)和,陰陽(yáng)和而氣血調(diào),氣血生化有源以補(bǔ)血養(yǎng)心,益氣安神;并注重調(diào)節(jié)氣機(jī),寓通于補(bǔ),使得氣血周流,血脈通利,心乃自安。

3.1.2 肝木藏血,膽木中正,魂神得養(yǎng)心安 生理狀態(tài)下,心肝兩臟經(jīng)脈相連,血脈相依,魂神相助,母子互濟(jì)。《靈樞·脈經(jīng)》有言“手少陰之脈……其支者……系目系”“肝足厥陰之脈……連目系”,心肝經(jīng)絡(luò)循行均經(jīng)目而相連。此外五行關(guān)系上,肝屬木,心屬火,二者母子相生?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“肝生筋,筋生心”?！端貑?wèn)·五臟生成篇》記載“肝藏血,心行之”,即肝貯藏血液、調(diào)節(jié)血量,心主血主脈,心氣推動(dòng)全身血液周流運(yùn)行,心肝共同調(diào)節(jié)血液的充盈與布散。心為君主之官,為藏神之所,神明所居,主神志;膽為中正之官,心之父也,主決斷;肝藏魂,“隨神往來(lái)謂之魂”,木火二臟共主神魂;七情內(nèi)傷首傷心神,情志失調(diào)如過(guò)驚、過(guò)怒等所導(dǎo)致的氣血逆亂,心神不守是引發(fā)心悸的重要病因。

若肝藏血不足,久則累及于心,魂神失養(yǎng)可致心悸。如《證治匯補(bǔ)》云“或因怒傷肝,或因驚入膽,母令子虛,而心血為之不足……皆致驚悸怔忡之癥”[9]。《石室秘錄》亦云“心驚非心病也,乃肝血虛而不能養(yǎng)心也”[10]。清代唐宗?！堆C論》論“血不養(yǎng)心,則神氣浮越而悸”“血虛則神不安而怔忡”[11]?！端貑?wèn)·舉痛論》云“驚則心無(wú)所倚,神無(wú)所歸,慮無(wú)所定,故氣亂矣”。驚嚇過(guò)度會(huì)致使心氣心血不足、心神動(dòng)搖不藏、膽氣怯弱不暢、善驚易恐而神浮不斂,遂成心悸。陳士鐸在《辨證錄》對(duì)因膽虛易驚導(dǎo)致的心悸作論曰“夫膽屬少陽(yáng),心之母也,母虛則子亦虛……而心尤無(wú)主,故怦怦而不安”[12]。治療時(shí)宜調(diào)節(jié)肝血、補(bǔ)肝柔肝,使肝血旺盛而剛?cè)岵?jì);又當(dāng)鎮(zhèn)驚定志、養(yǎng)心安神,使得膽氣充足與肝共主勇怯,魂神得養(yǎng),悸動(dòng)自平。

3.1.3 肺朝百脈,宗氣貫心,肺氣心血相依 生理狀態(tài)下,心肺兩臟經(jīng)脈相連,宗氣貫心行血,心血與肺氣之間互相依存,互相為用?！鹅`樞·經(jīng)脈》言“心手少陰之脈,起于心中……其直者,復(fù)從心系卻上肺”,可見(jiàn)心肺通過(guò)經(jīng)絡(luò)相連貫通。心肺同居膈上,肺為華蓋,為相傅之官,位高近君,猶如宰輔。“經(jīng)脈流通,必由乎氣,氣主于肺,故為百脈之朝會(huì)”[13]。心主血脈,血行賴氣,肺主一身之氣,百脈朝于肺,宗氣的充盛依賴于肺主氣、司呼吸功能的正常發(fā)揮,肺氣充足則宗氣得以貫心脈為之通行氣血。

肺氣虧損,肺主治節(jié)失司,氣化失常會(huì)影響宗氣的生成,氣虧則不能助心行血,心行血受阻,氣機(jī)不暢、血行不利亦可引發(fā)心悸。“若脈沉遲無(wú)力者,其怔忡多因胸中大氣下陷”[14]24,即肺氣虛弱,宗氣生成不足則胸中大氣下陷而發(fā)為心悸。此外肺金清肅則心火不亢,心火溫煦則肺金不寒,心肺二臟氣血互用,共司血脈的流利暢達(dá)。治療心肺相關(guān)型心悸時(shí)應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)肺益氣,恢復(fù)肺臟主氣司呼吸的功能,使得物質(zhì)上心脈得氣血滋養(yǎng),運(yùn)行上心血得氣推動(dòng),脈道通暢則心臟得安。

3.1.4 腎水藏精,腎陽(yáng)化氣,少陰心腎互助 生理狀態(tài)下,心腎同屬少陰經(jīng)脈,南北相連,心腎交融則水火既濟(jì),無(wú)偏熱偏寒之虞?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“腎足少陰之脈……其支者,從肺出絡(luò)心”“心手少陰之脈……復(fù)從心系”,心腎經(jīng)脈同屬少陰經(jīng)而手足相系?！端貑?wèn)·五臟生成論篇》有云“心之合脈也……其主腎也”,清代醫(yī)家沈金鰲《雜病源流犀燭》中載“心主血,血即精也”[15]7?？芍闹餮?腎藏精,精血互生。心為火臟,主通明,“君火以明”;腎水居下,內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽(yáng),心陰依賴腎精充養(yǎng)而血不虧,心氣借腎精滋助而推動(dòng)調(diào)控有力,心火受制于腎水涼潤(rùn)而不亢,腎水依賴心陽(yáng)溫煦而不寒,腎精賴于心神統(tǒng)領(lǐng)而化氣守常,此為五臟之間通過(guò)生克制化的關(guān)系以達(dá)到機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。如此心腎協(xié)調(diào),升降交互以維持機(jī)體氣化正常。如《醫(yī)宗必讀·水火陰陽(yáng)論》所述“水上火下名之曰交”[16],腎水上濟(jì)則心火不亢,心火下行則腎水和煦,此為上下相合。

張景岳言“心本乎腎,所以上不寧者,未有不由乎下”[5]。若心腎不交則水寒火盛百病皆出[17],李用粹《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》中亦道“陰氣內(nèi)虛,虛火妄動(dòng),體瘦心悸”[9]。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中言“水衰火旺,其心胸躁動(dòng),謂之怔忡”[18]?？梢?jiàn)過(guò)度耗傷腎精,陰虛于下,腎水不足,水火不相既濟(jì),心火輕而侮之,心陽(yáng)亢于上,虛火妄動(dòng)上炎則心神不寧,悸動(dòng)不安。腎精不足亦無(wú)以化生血液,陰血不能上濟(jì)于心,心神失養(yǎng),神魂不安則發(fā)為心悸。心火的旺盛亦依賴于先天腎陽(yáng)的溫煦,腎陽(yáng)虧虛無(wú)以溫養(yǎng)心臟,會(huì)導(dǎo)致心火不足?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硎ば呐K方》言“陽(yáng)氣外擊,陰氣內(nèi)傷,傷則寒,寒則虛,虛則驚掣心悸”[19]。心之陽(yáng)氣虛弱則無(wú)以鼓動(dòng)氣血,溫養(yǎng)心神,亦是導(dǎo)致心悸的因機(jī)所在。治療心腎相關(guān)型心悸時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)水火二臟的交互,調(diào)理氣機(jī)的暢達(dá),使得上下安位,各司職守。

3.2 臟腑功能失調(diào)之氣血不通型心悸

因?qū)嵭募抡?氣郁、瘀血、痰濁痹阻心脈,是謂實(shí)者滯澀不通,證型上多見(jiàn)肝失疏泄、氣機(jī)不暢致使血行滯澀,瘀血阻于脈絡(luò)而成悸者;肺通調(diào)水道不利、脾運(yùn)化水液不及、腎主水代謝失司,水濕不能正常轉(zhuǎn)輸利用及排泄而成痰生飲,痰飲蒙蔽凌犯心經(jīng)遂致心悸;治療上宜遵循“實(shí)者泄之”的大法,泄之使其悸定,調(diào)整氣血津液流滯不通的狀態(tài)。

3.2.1 肝喜條達(dá),木郁得通,龍虎回環(huán),心脈通暢心神安 從肝升肺降理論來(lái)看,少陽(yáng)、厥陰為樞,肝木主左升,太陰為闔,肺金主右降,肝肺龍虎回環(huán),升降守常則氣血調(diào)暢,心脈充盈不遲滯,心陽(yáng)溫煦不過(guò)亢,心神得養(yǎng)不妄動(dòng),心臟氣血協(xié)調(diào)無(wú)悸動(dòng)發(fā)作。氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào),氣機(jī)郁滯為心悸發(fā)病的重要誘因?！堆κ厢t(yī)案》中言“肝氣通于心,肝氣滯則心氣乏,肝氣通則心氣和”[20]。若情志不遂,肝木疏泄不暢,木郁則左路氣機(jī)失常,肺氣肅降不足,郁而化熱上擾心神則易誘發(fā)或加重心悸?！胺螝庥叙B(yǎng),則清肅之令下行,足以制肝木之旺”[21]?？梢钥闯?肺金清肅則肝木不亢,無(wú)肺金侮心之弊,亦無(wú)肝木母病及子之患。

木失條達(dá),氣滯不通,久則郁而化熱,肝火妄動(dòng),上擾心神發(fā)為心悸;另一方面肝郁克伐脾土,土不生金遂不能制木,且氣郁化火煉液成痰,痰熱擾及神明,心火亢盛發(fā)為心悸。如王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中言“悸之為病,是心臟之氣不得正動(dòng),而為火邪者也”[22]。此外,氣滯則血行不暢,瘀血痹阻心脈,擾動(dòng)心神,心臟不得安定而發(fā)為心悸。如《素問(wèn)·痹論篇》中提出“心痹者,脈不通,煩則心下鼓”;《血證論·卷六·怔仲》也提出心悸“多挾痰瘀”之證[11]?？偟膩?lái)說(shuō),氣滯為痰瘀病理產(chǎn)物生成的主要原因,治療此類心悸,尤當(dāng)理順肝經(jīng)之郁滯,以活血化瘀、理氣通絡(luò)為大法,使得周身氣機(jī)上行下達(dá)、轉(zhuǎn)樞有道,血得氣乃能行而不滯澀成瘀。

3.2.2 肺氣宣降,中土轉(zhuǎn)樞,腎陽(yáng)化水,祛痰化飲心悸平 肺主通調(diào)水道的根本在于正常發(fā)揮宣發(fā)肅降的生理機(jī)能,若宣降功能失司,水液代謝異常,痰飲內(nèi)生阻遏氣機(jī),郁閉胸陽(yáng),擾動(dòng)心神,心悸遂作。肺脾失司,水道不通,水濕不運(yùn)是心悸的另一個(gè)重要病機(jī)所在,成無(wú)己在《傷寒明理論·悸》中解釋為“其停飲者,由水停心下,心主火而惡水,水即內(nèi)停,心自不安,則為悸也”[2]。沈金鰲《雜病源流犀燭》亦提出“或由水飲停于心下,水氣乘心,侮其所勝,心畏水自不安”[15]9。

腎陽(yáng)虧虛則火不生土,腎陰虛則胃液乏源,脾腎運(yùn)化水液失司,水谷不得化為精氣反聚為痰濕,水液又失于陽(yáng)氣的溫煦蒸化而生痰成飲,痰濁阻滯,飲邪上凌于心,濕濁上蒙胸陽(yáng),心陽(yáng)被抑,心神被擾亦可導(dǎo)致心悸[23]?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提到“凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣”,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中道“蓋心,火也;痰飲,水也,火畏水刑,故驚悸”[14]25,均指出水飲之邪侵犯心陽(yáng),水邪乘犯心火,心火無(wú)以制水而引發(fā)心悸。再者,腎與膀胱互為表里,腎陽(yáng)推動(dòng)溫煦如常有助于膀胱蒸騰氣化,腎陽(yáng)虧虛則膀胱氣化失職,寒飲內(nèi)生凌犯心臟,易發(fā)為心悸。治療此類心悸關(guān)鍵在于培補(bǔ)中州,補(bǔ)益肺金,振奮心陽(yáng),使得氣機(jī)斡旋,化氣利水,除痰通陽(yáng)為大法,如此心神得寧悸自平。

3.2.3 三焦決瀆,通行元?dú)?疏通水道,氣化有權(quán)陰陽(yáng)和 三焦是“決瀆之官”,有通調(diào)水道、調(diào)節(jié)全身氣化的功能,若三焦調(diào)節(jié)氣化功能障礙、水液運(yùn)行受阻,在上則肺通調(diào)水道機(jī)能失常,在中則脾土運(yùn)化水濕不及,在下則腎主水液代謝失司,水濕內(nèi)聚,水飲上凌于心而發(fā)為心悸。此外,手少陽(yáng)三焦經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)互為表里,心包為心之外腑,可代心受邪,若邪犯三焦可影響心包,進(jìn)而使心經(jīng)受邪,心神不寧而發(fā)為心悸。治療時(shí)應(yīng)著眼于疏利三焦、調(diào)達(dá)上下,調(diào)理臟腑氣機(jī),恢復(fù)臟腑氣化功能,使得五臟協(xié)調(diào),陰陽(yáng)自和。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,56歲,2023年1月30日初診,主訴:心慌伴眠差1月余。患者1月前感染“新冠”后出現(xiàn)心悸頻作,時(shí)有心慌胸悶,間斷口服穩(wěn)心顆粒癥狀緩解不明顯。刻下癥:心慌、胸悶,夜晚加重,咳嗽伴少許白色黏痰,乏力,精神差,納可,眠不實(shí),大便不成形,舌淡胖,苔白稍膩,脈寸細(xì)關(guān)滑尺沉結(jié)代,心電圖示頻發(fā)室性早搏。西醫(yī)診斷:室性心律失常;中醫(yī)診斷:心悸(心血虧虛,痰濕內(nèi)阻證),治則以補(bǔ)血養(yǎng)心,化痰定悸為主。處方:黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,白芍30 g,丹參10 g,牡丹皮10 g,瓜蔞10 g,薤白10 g,甘松20 g,法半夏9 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,煅龍骨30 g(先煎),煅牡蠣30 g(先煎),珍珠母15 g(先煎),炙甘草10 g,延胡索10 g,玫瑰花10 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

2023年2月14日復(fù)診,心慌較前明顯減輕,睡眠改善,咳嗽緩解,仍稍有乏力、精神欠佳,舌淡紅稍胖,苔白,脈寸關(guān)細(xì)滑尺沉。處方:上方黃芪加至45 g,另加五味子10 g、酸棗仁30 g,14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。隨訪至4月20日,患者心悸未有發(fā)作,諸癥減輕,體健神安。

按語(yǔ):本案病屬“心悸”,患者感染“新冠”后心陽(yáng)受損、暗耗心血、心神被擾,陽(yáng)虛不足以化氣則痰飲內(nèi)停,凌心犯肺遂生心悸、咳嗽;心血虧虛不得濡養(yǎng)心經(jīng)脈絡(luò);肺為嬌臟,毒邪損傷肺衛(wèi),肺失宣肅,逆?zhèn)餍陌?內(nèi)舍于心,耗氣傷陰,擾動(dòng)心之神明,氣血失調(diào),經(jīng)脈不暢,心悸由生?！妒?jì)總錄》強(qiáng)調(diào)“若心氣虛怯,則風(fēng)邪乘之,風(fēng)主躁動(dòng),所以神志不寧,故令驚而悸動(dòng)不定也”[24]。治療上應(yīng)補(bǔ)瀉兼施,以黃芪、當(dāng)歸、白芍益氣養(yǎng)血;丹參、牡丹皮入血分養(yǎng)血活血,使得補(bǔ)而不滯;半夏、茯苓、白術(shù)取二陳湯之意健脾祛濕、宣暢氣機(jī);并伍以甘松、珍珠母、瓜蔞、薤白等直達(dá)病所,藥入心經(jīng)以養(yǎng)心通絡(luò)定悸。研究表明甘松的主要成分甘松新酮能夠抑制心室肌細(xì)胞鈣離子通道電流、延長(zhǎng)鈉離子通道轉(zhuǎn)換時(shí)間,從而改善心律失常[25]。佐以延胡索、玫瑰花調(diào)達(dá)氣血,和暢經(jīng)脈。二診加大黃芪用量以補(bǔ)氣利水,配以五味子補(bǔ)氣斂氣、酸棗仁寧心安神。諸藥合用,中氣得建,痰濕得化,肺金治節(jié)正常,心經(jīng)氣血足而經(jīng)脈通,臟腑同調(diào),五臟氣血陰陽(yáng)兼顧,補(bǔ)中有通,心悸自平。

5 結(jié)語(yǔ)

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“心者,五臟六腑之大主也”。心臟對(duì)他臟具有重要調(diào)控作用,同樣若臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛,氣機(jī)不暢,血脈不通,亦可擾動(dòng)心神,使心經(jīng)氣血紊亂而引發(fā)心悸,即五臟六腑皆可致悸。從五臟論治心悸應(yīng)把握“疏其氣血,令其條達(dá),而致和平”的基本治則,不可見(jiàn)悸治心,偏于一臟,當(dāng)“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”“隨其所得而攻之”,以和陰陽(yáng)、調(diào)氣血為大法,注重臟腑整體性與平衡性,調(diào)整臟腑偏性,使得人體氣機(jī)升降之圓運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)自如,助運(yùn)氣血通暢,一氣周流,心悸自愈。