鄭奎，劉露，王永麗，李會，王璇，李博，郝京霞，張英謙*

1.050031 河北省石家莊市，河北省兒童醫(yī)院心內(nèi)科 河北省小兒心血管重點實驗室

2.050017 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學研究生學院

3.075132 河北省張家口市，河北北方學院研究生學院

擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是兒童最常見的心肌病類型，其定義為以不能用血流動力學原因解釋的左心室擴張和收縮功能障礙為特征，并需要排除生理原因或解剖原因?qū)е碌男呐K擴張和收縮功能障礙［1］。近年來我國心肌病患兒發(fā)病率有逐年升高的趨勢［2］，兒童DCM 多缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，是兒童心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）和心力衰竭（heart failure，HF）的常見原因之一［3-4］。診斷后的第1年是患兒存活的一個關(guān)鍵時期，約33%的原發(fā)性DCM 患兒通常在確診后第1年內(nèi)死亡［3-5］。遺傳因素在兒童DCM 發(fā)病中占有重要地位，約40%的患兒與遺傳相關(guān)，攜帶致病變異的患兒預后更差［4，6］，特別是TTN 和LMNA 基因突變導致的DCM 患兒更容易在病程早期發(fā)生危及生命的心律失?；騍CD［6］。當前兒童DCM 的診療雖然取得了一定進展，但早期精準化診斷困難、病死率及病殘率高等問題仍沒得到顯著改善，且缺乏有效的危險分層方案，探討影響DCM 患兒近期預后的危險因素，將有利于患兒精準危險分層、預后評估、個體化管理和治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

回顧性納入2018年7月—2022年12月在河北省兒童醫(yī)院住院治療并完成基因檢測的42 例原發(fā)性DCM患兒的臨床資料。納入患兒診斷均符合《AHA 兒童心肌病的分類和診斷科學聲明解讀》［1］，同時排除炎癥、化療藥物、心動過速、維生素D 缺乏、高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病導致的DCM。本研究經(jīng)河北省兒童醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號：202136），所有患兒家長知情同意。

1.2 資料收集

本研究采用回顧性研究方法，通過電子病例系統(tǒng)收集患兒基線資料，包括首診時年齡、性別、臨床表現(xiàn)、心功能分級、既往史、家族史（心肌病或SCD）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、B 型腦鈉肽（BNP）、心電圖、心臟彩超結(jié)果［左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室短軸縮短率（LVFS）、左房室瓣反流情況］、基因檢測結(jié)果。惡性心律失常包括室性心動過速、三度房室傳導阻滯。0～14 歲患兒HF 采用改良ROSS 評分標準分級：0～2 分為心功能Ⅰ級，3～6 分為心功能Ⅱ級，7～9 分為心功能Ⅲ級，10～12 分為心功能Ⅳ級；＞14 歲患兒采用NYHA 心功能分級標準［7］?；驒z測均選用全外顯子組測序（whole-exome sequencing，WES），由邁基諾或信諾百世基因檢測公司完成，患兒家屬均采用Sanger 測序進行驗證。根據(jù)2015年版美國醫(yī)學遺傳學與基因組學會（ACMG）指南［8］對變異的致病性進行分類，實驗室報告的致病或疑似致病基因變異定義為基因突變陽性，臨床意義未明（VUS）為基因突變陰性。

1.3 隨訪與分組

患兒均接受常規(guī)抗HF 藥物治療（米力農(nóng)、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑等），出院后定期于河北省兒童醫(yī)院心內(nèi)科門診隨訪。以患兒死亡時間或2022-12-31 為隨訪終點，根據(jù)隨訪結(jié)局將患兒分為死亡組（9 例）與存活組（33 例）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對資料進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法。采用Kaplan-Meier 法繪制患兒的生存曲線，組間比較采用Log-rank 檢驗。采用多因素COX 比例風險模型分析患兒死亡的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組患兒基線資料

患兒中位首診年齡12（7，96）個月，中位隨訪時間24（9，36）個月。死亡組患兒中位隨訪時間8（0，11）個月，存活組中位隨訪時間30（12，39）個月，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.19，P＜0.05）。兩組患兒首診年齡、性別、臨床表現(xiàn)、家族史、CK-MB、cTnI 分布、BNP、心電圖指標、LVEF 及中重度左房室瓣反流占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。死亡組患兒男性、心功能分級Ⅲ/Ⅳ級、基因突變陽性占比高于生存組，LVFS 低于生存組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 死亡組與存活組患兒首診時基線資料比較Table 1 Comparison of the clinical data at the first diagnosis between the death group and survival group

2.2 基因檢測結(jié)果

患兒基因突變陽性率為38.1%（16/42），其中自發(fā)突變占25.0%（4/16），基因突變陰性為61.9%（26/42）。16 例患兒基因突變陽性分別為3 例TTN［c.78938delA（p.His26313Profs*2）、c.5072_5074del（p.1691_1692del）、c.4714C＞T（p.R1572X）］，2 例LMNA［c.917T＞G（p.L306R）、c.1621C＞T（p.R541C）］，2 例TAZ［c.646+2T＞C（N/A）、c.364_370+23delTGCCGAGGTGAGCTGCTCCTCC（p.C122fs*15）］，2 例 MYH7［c.602T＞C（p.I201T）、c.3956T＞C（p.L1319P）］；PCCB［c.31_c.40delGGGGCAAGGC（p.G11fs*51）］、CTNNA3［c.1126C＞T（p.Q376X）］、FBN1［c.3596A＞G（p.D1199G）］、TNNI3［c.335insT（p.Y112Lfs）］、FLNC［c.261_262delTC（p.P88Afs*63）］、A T A D 3 A［c.5 1 7 C ＞T（p.Q 1 3 7*，4 6 2）］、SGCD［c.290G＞A（p.Arg97Gln）］各1 例。死亡組9 例患兒均在診斷后1年內(nèi)死亡?；蛲蛔冴栃曰純核劳?例（50.0%，8/16），基因突變陰性患兒死亡1 例（3.8%，1/26），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；蛲蛔冴幮运劳龌純篊SRP3（c.190C＞T）雜合變異，患兒與家屬的基因檢測圖見圖1。

2.3 DCM 患兒死亡危險因素的生存分析

繪制患兒Kaplan-Meier 生存曲線，Log-rank 檢驗結(jié)果顯示基因突變陰性患兒生存率高于基因突變陽性患兒，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.1，P＜0.001），見圖2、3。以患兒隨訪結(jié)局為因變量（賦值：存活=0，死亡=1），將組間差異有統(tǒng)計學意義的指標［性別（賦值：女=0，男=1）、基因突變（賦值：否=0，是=1）、心功能分級（賦值：Ⅰ/Ⅱ級=1，Ⅲ/Ⅳ級=2）、LVFS（賦值：實測值）］納入COX 比例風險模型，結(jié)果顯示基因突變、心功能分級Ⅲ/Ⅳ級為DCM 患兒死亡的危險因素（P＜0.05），見表2。

圖2 DCM 患兒生存曲線圖Figure 2 Survival curve of DCM children

圖3 基因突變陰性患兒與基因突變陽性患兒生存曲線圖Figure 3 Survival curves of mutation-negative and mutation-positive children

表2 DCM 患兒死亡危險因素的多因素COX 回歸分析結(jié)果Table 2 Multivariate COX regression analysis of mortality risk factors in children with DCM

3 討論

DCM 是兒童心肌病中最常見的類型，容易導致患兒發(fā)生HF 及猝死。據(jù)FADL 等［4］報道瑞典兒童DCM 和左心室致密化不全（LVNC）的發(fā)病率約為0.77/100 000，目前我國缺乏兒童DCM 發(fā)病率的相關(guān)調(diào)查。兒童DCM的確切病因及發(fā)病機制尚不明確，《AHA 兒童心肌病的分類和診斷科學聲明》將兒童DCM 從病因角度分為原發(fā)性DCM 和繼發(fā)性DCM［1］，原發(fā)性DCM 包括特發(fā)性、遺傳性/家族性DCM；繼發(fā)性DCM 病因包括炎癥性、代謝性、藥物毒性、結(jié)構(gòu)性、快速性心律失常及營養(yǎng)障礙性等。多項研究表明感染、化療藥物、肉堿或維生素D 缺乏導致的患兒預后較好，而特發(fā)性和/或由致病基因突變導致的DCM 患兒整體預后差［3，5-6］。不同病因與DCM 患兒預后顯著相關(guān)［3］，早期明確病因診斷有利于患兒的個體化治療及預后危險分層。盡管當前遺傳代謝篩查、病原學及基因檢測等技術(shù)發(fā)展，但仍有50%～70%的患兒被歸類為特發(fā)性DCM，缺乏病因診斷［9-10］。本研究42 例患兒均為原發(fā)性DCM，采用WES共檢測出約38.1%（16/42）的患兒為致病或疑似致病基因變異，61.9%（26/42）的患兒被診斷為特發(fā)性DCM。

兒童DCM 多缺乏特異性臨床表現(xiàn)，病程初期臨床表現(xiàn)極為隱匿，多以消化道或呼吸道癥狀就診，如不及時行胸片或心臟超聲檢測易漏診［3，11］。本研究中42例患兒以食欲欠佳、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀和咳嗽、氣促等呼吸道癥狀較為常見，死亡組與存活組患兒在臨床癥狀及體征上無顯著差異（P＞0.05）。兒童DCM 的病死率高、預后差，劉春曉等［5］報道了183 例原發(fā)性DCM 患兒，其1年病死率約為33%。本研究42 例原發(fā)性DCM 患兒1年病死率為21.4%（9/42），9 例患兒均是在首診時或隨診的1年內(nèi)死亡，提示兒童DCM 診斷后的第1年內(nèi)是患兒死亡的高發(fā)時期。但較之前報道有所改善，可能反映了我國重癥監(jiān)護支持以及心力衰竭醫(yī)療管理和治療取得了一定進展。本研究中位隨診24（9，36）個月中基因突變陽性組患兒病死率為50%（8/16），基因突變陰性患兒病死率為3.8%（1/26），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示致病突變相關(guān)DCM 患兒預后相對更差。

本研究選用WES 方法，共發(fā)現(xiàn)38.1%（16/42）的DCM 患兒存在致病變異，與WANG 等［6］對46 例兒童DCM 研究報道34.8%的DCM 患兒存在致病變異相差不大。此外本研究中有5 例陽性家族史的患兒未檢測出相關(guān)致病變異，提示有的潛在致病變異可能需要進一步發(fā)現(xiàn)。QUIAT 等［10］研究也表明許多具有陽性DCM 家族史的患兒并未檢測出相關(guān)致病變異。由于WES 對檢測大片段缺失/重復、拷貝數(shù)異常（CNV）及非編碼區(qū)域或線粒體DNA（mtDNA）突變等檢測能力有限，可能需要選用全基因組測序（WGS）或第三代基因測序技術(shù)（TGS）等進一步檢測，WGS 可識別包括CNV、致病的單核苷酸變異和/或多基因等致病變異更有利于發(fā)現(xiàn)新突變基因［11-12］。未來隨著WGS 或TGS 等技術(shù)的開展與應用，兒童DCM 的遺傳病因占比可能會更高。TTN 截斷突變（TTNtv）是成年人DCM 最常見的遺傳變異，TTNtv 在家族性DCM 中約占25%，散發(fā)性DCM 中約為18%，此外2%～3%的健康人群攜帶TTNtv［12-13］。本研究最常見的致病變異為TTN（18.8%），其次為LMNA（12.5%）、TAZ（12.5%）和MYH7（12.5%）。不同隊列研究報道兒童DCM 人群中TTN 突變的發(fā)生率有差異，有研究表明DCM 患兒中很少發(fā)生TTN 突變［6］。本研究共發(fā)現(xiàn)7.1%（3/42）的患兒存在TTN 突變，與KHAN 等［14］對109 例兒童DCM 遺傳研究報道TTN 突變約占9%相差不大。隨訪期內(nèi)共9 例患兒死亡，包括3 例TTN、2 例LMNA、2 例TAZ、1 例ATAD3A 和1 例CSRP3 基因突變，其中CSRP3（c.190C＞T）基因突變目前的致病分類為VUS。

當前已發(fā)現(xiàn)包括肌節(jié)、核膜蛋白、細胞骨架、離子通道等60 余種基因突變與兒童DCM 發(fā)病相關(guān)，30%～40%患兒可檢測出相關(guān)致病變異［6，10］。與MYH7基因突變導致的DCM 患兒相比，TTN 和LMNA 基因變異患兒病程早期更容易發(fā)生危及生命的心律失?；蛐脑葱遭溃?，6，15］。本研究隨訪中的3 例TTN 和2 例LMNA 基因突變DCM 患兒預后均不良；此外本研究中2例TAZ基因突變DCM患兒均在隨訪期間死于心室顫動。TAZ 基因突變DCM 患兒似乎也存在高發(fā)惡性心律失常的風險。隨訪期間本研究中MYH7、PCCB、FLNC、CTNNA3、FBN1、TNNI3、SGCD 等基因突變導致的DCM患兒預后相對較好，目前均存活。本研究結(jié)果顯示，死亡組基因突變陽性8 例（88.9%），存活組基因突變陽性8 例（24.2%），組間有顯著差異（P＜0.05）。多因素COX 回歸生存分析提示致病基因突變是DCM 患兒預后不良的獨立危險因素，但基因型以及基因突變發(fā)生的不同位置也與其預后密切相關(guān)。如，TTNtv 導致的DCM，AKINRINADE 等［15］研究表明估計位于A 帶和/或I 帶區(qū)域的TTNtv 有約98%的致病性，發(fā)生于A 帶區(qū)域的TTNtv 常導致嚴重DCM 表型，其預后差。此外，潛在的遺傳易感性、年齡依賴的外顯率以及與環(huán)境因素之間的相互作用，可導致心肌病患兒表型不一，基因型-表型如何更精準評估患兒的預后值得進一步深入研究。

有隊列研究報道男性是成年人DCM 患者死亡的獨立危險因素［16］。FRANASZCZYK 等［17］也在TTNtv 致成人DCM 基因型-表型的研究中報道，攜帶TTNtv 女性患者的預后明顯好于比男性患者。本研究42 例DCM患兒中男女比為1∶1.2，死亡組男性占較高（77.8%，7/9），死亡組與存活組患兒性別差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。多因素COX 比例風險模型分析提示性別不是DCM 患兒高病死率的獨立危險因素。但在死亡8例基因突變陽性的患兒中男性占87.5%（7 例），男性可能是致病突變患兒死亡的危險因素。此外，也有研究表明DCM 患兒的發(fā)病年齡與其預后密切相關(guān)，首診時年齡偏大者病死率高、預后差［3，5］，有研究認為發(fā)病年齡≥2 歲是其預后不良的危險因素［5］。本研究DCM 患兒首診年齡中位數(shù)為12（7，96）月，死亡組與存活組在發(fā)病年齡上無顯著差異（P＞0.05）。其發(fā)病年齡可能與遺傳病因有關(guān)，本研究中遺傳病因相關(guān)DCM 占比較高，特別是死亡組患兒遺傳病因占比更高（8/9）。遺傳代謝病因?qū)е碌腄CM 患兒多數(shù)于嬰幼兒時期發(fā)病，且其發(fā)生死亡的時間更早［1，11］。CAVIEDES BOTTNER等［18］研究結(jié)果表明，即使在無癥狀的DCM 患兒中，心房利鈉肽和BNP 等生物標志物的升高也應該被認為是其不良預后的危險因素。而WANG 等［6］研究表明BNP 水平對兒童DCM 的診斷及預后評估沒有顯著價值。本研究也發(fā)現(xiàn)死亡組與存活組患兒的BNP 水平無顯著差異（P=0.07）。此外，有研究顯示患兒首診時存在心肌病家族史，左房室瓣中重度反流、LVFS＜15%、存在異常Q 波、室性惡性心侓失常、QT 間期延長等也是其死亡危險因素［3-5］。本研究CK-MB、cTnl、BNP、異常Q 波、QT 間期延長、左房室瓣中重度反流等實驗室檢查指標均無顯著差異（P＞0.05）；死亡組與存活組患兒LVFS有差異（P＜0.05），但多因素COX 比例風險模型分析結(jié)果顯示無顯著差異，可能與本研究樣本量較少相關(guān)。

本研究存在以下不足之處：本研究為單中心研究，樣本量較小，隨訪時間較短，對遠期預后的評估有待進一步追蹤。今后可進一步開展大樣本、多中心研究，以期對研究結(jié)果驗證并更利于DCM 患兒的預后危險分層和評估。

綜上所述，兒童原發(fā)性DCM 的高病死率與攜帶致病基因突變、性別、首診時心功能分級、低LVFS 等具有相關(guān)性。值得注意的是診斷后的第1年內(nèi)是DCM 患兒死亡的高發(fā)期，基因突變陽性的患兒預后相對更差。本研究結(jié)果顯示首診心功能分級Ⅲ/Ⅳ級、存在致病突變是原發(fā)性DCM 患兒死亡的獨立危險因素。

作者貢獻：鄭奎對文章進行設(shè)計與構(gòu)思、負責數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學分析、論文撰寫；劉露、王永麗、李會、王璇負責病例收集、數(shù)據(jù)整理；郝京霞、李博參與患者診斷；張英謙負責文章的質(zhì)量把控，對論文提供指導，負責論文修改。

本文無利益沖突。