吳紅巾,楊瀟,宋闖,王申,楊蘇,李敏,駱丹

幼年黃色肉芽腫(juvenile xanthogranuloma,JXG)是一種非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥[1],臨床表現(xiàn)為可自愈的黃色丘疹或斑塊,多為單發(fā)皮損,少部分可累及全身多器官,或伴發(fā)其他疾病。既往研究報(bào)告1型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type1,NF1)患者可出現(xiàn)JXG表現(xiàn),但未進(jìn)一步評(píng)估其基因突變特征,本研究回顧性收集本科就診的5例幼年黃色肉芽腫伴發(fā)多發(fā)性咖啡斑患兒資料,分析其臨床表型和基因突變情況。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 收集本科2018年12月—2022年12月診治的5例JXG伴發(fā)多發(fā)性咖啡斑患兒資料并隨訪(fǎng)1～3年,包括全面體格檢查、皮膚科查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱核磁共振(MRI)、心臟及腹部及盆腔超聲、眼科檢查,以及外周血基因檢測(cè)結(jié)果。所有患兒均由其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查 采集患兒的血液進(jìn)行血常規(guī)、生化功能檢查;進(jìn)行頭顱核磁共振,心臟、腹部及盆腔超聲檢查;眼科進(jìn)行眼底鏡檢查。

1.2.2外周血基因檢測(cè)與分析 采集患兒及父母外周靜脈血送至北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所行Panel靶向測(cè)序或全外顯子基因檢測(cè),并采用Sanger測(cè)序?qū)梢勺儺愡M(jìn)行家系驗(yàn)證。本院兒科重點(diǎn)遺傳代謝實(shí)驗(yàn)室對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1一般資料 5例患兒男2例,女3例,基因檢測(cè)年齡中位數(shù)為13個(gè)月,幼年黃色肉芽腫發(fā)病年齡(A/O)中位數(shù)為8個(gè)月,最小1個(gè)月齡,最大10歲,其中4例<1歲。平均咖啡斑發(fā)病年齡(A/O)2.4個(gè)月,4例出生后不久即發(fā)現(xiàn),1例出生后8個(gè)月發(fā)現(xiàn)。5例發(fā)現(xiàn)腋窩和/或腹股溝雀斑,4例平均2歲發(fā)病,1例發(fā)病年齡不詳。1例(患者1)有家族史,患兒母親有多發(fā)性咖啡斑、腋窩腹股溝雀斑和神經(jīng)纖維瘤;余4例否認(rèn)家族史。5例家庭均無(wú)近親婚配史,5例患兒均無(wú)癲癇史。見(jiàn)表1。

表1 5例幼年黃色肉芽腫伴發(fā)多發(fā)性咖啡斑的臨床表型

2.2皮損檢查 4例(患者1,2,3,4)為多發(fā),1例(患者5)為單發(fā)。4例(患者1,2,3,4)皮損分部于頭面部,3例(患者1,2,3)分部于軀干,2例(患者2,5)分部于上肢。1例(患者3)累及眼部。隨訪(fǎng)1～3年后,1例(患者4)頭面部皮損已消退,3例(患者1,2,3)皮損顏色較前變淡、皮損范圍較前縮小,1例(患者5)無(wú)變化,1例(患者2)可見(jiàn)新發(fā)皮損。5例就診時(shí)均可見(jiàn)全身多發(fā)咖啡斑,其中1例見(jiàn)腋窩、腹股溝雀斑;隨訪(fǎng)1～3年后均出現(xiàn)腋窩和/或腹股溝雀斑。見(jiàn)表1,圖1～5。

圖1 患者2軀干多發(fā)咖啡斑,背部大片蒙古斑,咖啡斑與蒙古斑重疊部位見(jiàn)白暈;背部中央見(jiàn)一消退期JXG,呈淡黃色表面萎縮的丘疹;圖2 患者3頭皮JXG初次就診圖片;圖3 患者3頭皮JXG隨訪(fǎng)8個(gè)月后圖片;圖4 結(jié)膜半月襞JXG;圖5 患者2左上肢新發(fā)JXG,呈黃色表面光滑的丘疹

2.3系統(tǒng)檢查 2例(患者2,3)眼距寬,1例(患者3)先天性斜視,同時(shí)結(jié)膜半月襞伴發(fā)黃色肉芽腫。1例(患者3)生長(zhǎng)曲線(xiàn)低于正常標(biāo)準(zhǔn)。2例(患者1,3)語(yǔ)言認(rèn)知發(fā)育略低。5例患兒血常規(guī)、生化功能未見(jiàn)明顯異常,5例患兒心臟、肝膽胰脾系統(tǒng)彩超檢查未見(jiàn)異常,3例盆腔系統(tǒng)彩超未見(jiàn)異常。1例(患者1)腎盂分離,1例(患者2)鞘膜積液,2例隨訪(fǎng)后均改善。5例頭顱核磁共振(MRI)檢查結(jié)果顯示:患者1左側(cè)顳底部腦外間隙稍增寬;余4例患者可見(jiàn)T2加權(quán)像上局灶性高信號(hào)區(qū)域,也稱(chēng)為不明亮點(diǎn)(unidentified bright objects,UBOs)。這是否有影響還需要進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察。5例患者自幼均無(wú)癲癇等臨床表現(xiàn)。見(jiàn)表1。

2.4基因檢測(cè) 通過(guò)Panel靶向測(cè)序或全外顯子測(cè)序(WES)以及Sanger測(cè)序驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),5例患兒均測(cè)出NF1基因突變,1例來(lái)源于母親,4例自發(fā)突變。5例突變類(lèi)型分別為:2例移碼突變,患者1為c.1541_1542delAG雜合突變,導(dǎo)致氨基酸發(fā)生移碼突變(p.Q514Rfs*43),即第514個(gè)氨基酸谷氨酰胺變成精氨酸,再編碼43個(gè)氨基酸終止編碼,引起翻譯提前終止;患者5為c.4910_4911delTT雜合突變,導(dǎo)致氨基酸發(fā)生移碼突變(p.F1637Sfs*3),即第1 637個(gè)氨基酸苯丙氨酸變成絲氨酸,再編碼3個(gè)氨基酸終止編碼,引起翻譯提前終止。1例剪接突變,患者2為c.480-1G>C雜合突變,導(dǎo)致氨基酸發(fā)生剪接突變(splicing)。1例無(wú)義突變,患者3為c.2398G>T雜合突變,導(dǎo)致第 800 號(hào)氨基酸谷氨酸變?yōu)榻K止子(p.Glu800Ter)。1例錯(cuò)義突變,患者4為c.1466A>G雜合突變,導(dǎo)致第 489 號(hào)氨基酸由酪氨酸變?yōu)榘腚装彼?p.Y489C)。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)(ACMG)致病性分析,5例均為致病性突變。見(jiàn)表2,圖6。

c.1541_1542delAG(p.Q514Rfs*43),the mother had a heterozygous mutation at this locus,no mutation was detected in the father;c.480-1G>C(splicing),no mutation was detected in the father and mother;c.2398G>T(p.Glu800Ter),no mutation was detected in the father and mother;c.1466A>G(p.Y489C),no mutation was detected in the father and mother;c.4910_4911delTT(p.F1637Sfs*3),no mutation was detected in the father and mother

表2 5例幼年黃色肉芽腫伴發(fā)多發(fā)性咖啡斑的基因分析

3 討論

幼年黃色肉芽腫(JXG)在普通人群中發(fā)病率較低,系統(tǒng)累及患者更加少見(jiàn)。目前JXG發(fā)病機(jī)制還不明確,與JXG發(fā)生相關(guān)的突變基因包括BRAFV600E、NF1、MAP2K、PIK3CD等,這些基因大部分都參與編碼MAPK/ERK信號(hào)通路相關(guān)蛋白。Xu等[2]首次回顧性分析了中國(guó)兒童JXG的分子特征,在456例JXG患兒中系統(tǒng)型23例,其中12例(52.2%)存在基因突變,8例(34.8%)存在A(yíng)LK易位,4例(17.4%)存在BRAFV600E突變。此次研究中未提及NF1基因突變相關(guān)的內(nèi)容。既往多個(gè)報(bào)道中發(fā)現(xiàn),NF1患者人群中可同時(shí)出現(xiàn)JXG表現(xiàn)。2022年Miraglia等[3]報(bào)告580例NF1患者中39例(3.1%)患有JXG。2012年Sbidian等[4]在一項(xiàng)對(duì)357例NF1兒童的研究中發(fā)現(xiàn)14例(3.9%)患兒有JXG,同時(shí)考慮JXG與內(nèi)部神經(jīng)纖維瘤比如叢狀神經(jīng)纖維瘤等發(fā)生有相關(guān)性。2013年Marque等[5]報(bào)告59例NF1患兒中有5例(8.5%)出現(xiàn)JXG。2014年Fenot等[6]報(bào)告在40例NF1兒童中有15例(37.5%)發(fā)現(xiàn)JXG。2014年Ferrari等[7]報(bào)告72例NF1患者中共有7例(9.7%)出現(xiàn)JXG,其中2歲以?xún)?nèi)的NF1嬰幼兒出現(xiàn)JXG共6例,占比達(dá)30%。但是以上研究中均未提及相關(guān)的基因突變特點(diǎn),遂本研究對(duì)JXG伴發(fā)多發(fā)性咖啡斑患兒進(jìn)行基因檢測(cè),分析其基因突變特點(diǎn)。

5例患兒基因檢測(cè)均發(fā)現(xiàn)NF1基因突變,結(jié)合臨床癥狀與基因檢測(cè)結(jié)果目前均診斷為1型神經(jīng)纖維瘤病[4]。1型神經(jīng)纖維瘤病是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病,發(fā)病率約為1∶(2 500～3 000)[8]。NF1由編碼神經(jīng)纖維蛋白的腫瘤抑制基因NF1(17q11.2)的失活決定,在大約50%患者中NF1基因突變是自發(fā)突變引起的[8]。NF1基因突變類(lèi)型多樣,目前研究仍未發(fā)現(xiàn)基因型與臨床表型間的聯(lián)系。在本次研究中5例患兒NF1基因突變有4例(80.00%)為自發(fā)突變,1例來(lái)源自母親,2例(40.00%)為移碼突變,其他包括剪接突變、無(wú)義突變、錯(cuò)義突變,涉及的外顯子均不同。5例根據(jù)ACMG致病性分析均為致病性變異。根據(jù)目前的結(jié)果發(fā)現(xiàn)移碼突變占比較高,可以自發(fā)也可以來(lái)自遺傳,其次此類(lèi)患者NF1基因突變常為致病性突變,但由于本次研究病例較少,還需要更多的病例明確基因突變與臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性。

在本次研究中,5例患兒JXG主要是多發(fā)皮損,頭皮是好發(fā)部位,其次面部、軀干也是好發(fā)部位。隨訪(fǎng)1～3年均可見(jiàn)JXG皮損有自行消退趨勢(shì),1例仍見(jiàn)新發(fā)皮損。新發(fā)皮損考慮與患兒年齡低有關(guān)系。同時(shí)該患者的JXG發(fā)生過(guò)程表現(xiàn)為頭面部至軀干再至四肢。另外本次研究有1例患兒JXG累及眼睛,同時(shí)有先天性斜視,這是否與NF1相關(guān)仍需要進(jìn)一步研究。本次研究中4例頭顱MRI可見(jiàn)不明亮點(diǎn),但目前無(wú)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)異常臨床癥狀,這些信號(hào)影是否會(huì)導(dǎo)致病變,需要進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察。既往有報(bào)告NF1伴發(fā)JXG可增加JMML發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9],但后續(xù)的研究未證實(shí)三者間的聯(lián)系[10]。同時(shí)有報(bào)道提示,JXG與內(nèi)部神經(jīng)纖維瘤有相關(guān)性,內(nèi)部神經(jīng)纖維瘤可轉(zhuǎn)化為惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤[4]。NF1基因是一種抑癌基因,當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)可導(dǎo)致多種惡性腫瘤[8],而JXG大部分是良性為主,有自行消退趨勢(shì),當(dāng)事件同時(shí)發(fā)生時(shí)還需要進(jìn)一步探索是NF1導(dǎo)致了JXG和惡性腫瘤共同發(fā)生,還是JXG參與惡性腫瘤的發(fā)生。

本次研究結(jié)果仍有一定局限性,一方面病例數(shù)較少,其次隨訪(fǎng)時(shí)間較短,還很難預(yù)測(cè)幼年黃色肉芽腫與NF1病情嚴(yán)重程度以及與NF1基因突變的相關(guān)性。在本次研究中5例患兒中4例(80.00%)患兒JXG發(fā)病年齡低于1歲,即在NF1疾病早期已出現(xiàn)JXG。遂筆者認(rèn)為,當(dāng)嬰幼兒出現(xiàn)幼年黃色肉芽腫伴發(fā)多發(fā)性咖啡斑時(shí),可以幫助臨床醫(yī)生早期預(yù)測(cè)NF1可能。隨著更多臨床病例的發(fā)現(xiàn)與隨訪(fǎng),后期在一定程度上還可以幫助醫(yī)生判斷NF1患者病情程度以及與基因突變的關(guān)聯(lián)性。NF1基因突變可能涉及全身的所有器官系統(tǒng),比如有眼科、肌肉骨骼、心血管、胃腸道、自身免疫、內(nèi)分泌、中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)以及認(rèn)知功能改變等等,仍需要多學(xué)科共同監(jiān)測(cè)[11]。