高 軍，張娜娜，沙小蘭，文武林

（銀川市第一人民醫(yī)院麻醉科，寧夏醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750001）

控制性低血壓可以有效地減少手術(shù)出血、改善手術(shù)視野質(zhì)量，降壓幅度越大，手術(shù)出血量越少，但對(duì)于器官功能代償能力或血流的自主調(diào)節(jié)能力下降的患者來(lái)說(shuō)，過(guò)低的血壓可能對(duì)心、腦、腎等器官造成損傷。銀川市第一人民醫(yī)院在內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中使用頭高體位聯(lián)合適度控制性低血壓麻醉技術(shù)，可減少手術(shù)出血量，改善術(shù)野質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2022 年3 月在銀川市第一人民醫(yī)院行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的成年患者82例，其中男性49 例，女性33 例；年齡19～68 歲。所有患者的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)銀川市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（倫理批號(hào)：LL2022-KY-012）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管病、心功能不全、腎功能不全、肝功能不全、冠狀動(dòng)脈心臟病及嚴(yán)重貧血患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉中平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）低于50 mmHg 者；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏、心梗或估計(jì)出血量≥600 mL 者。

1.3 麻醉方法及降壓方法

入選患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組。所有患者均采用全身麻醉。手術(shù)前1 d，所有患者口服地西泮片2.5 mg，入室后采用水平仰臥位，足背動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，靜脈注射舒芬太尼0.5 g·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.7 mg·kg-1，經(jīng)口氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，靜脈靶控泵注入瑞芬太尼3～5 ng·mL-1，吸入1.5%～3%七氟烷。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）在正常水平，腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)值為40～60。

手術(shù)開(kāi)始后，對(duì)照組采用加深麻醉及泵注硝普鈉的方法，將患者M(jìn)AP 降至55～65 mmHg 或降至基礎(chǔ)值的70%；聯(lián)合組采用加深麻醉的方法將MAP 降至75 mmHg 左右或降至基礎(chǔ)值的80%～85%，同時(shí)采用頭高15°的體位。手術(shù)結(jié)束后逐漸停用麻醉藥物，待患者呼吸和意識(shí)恢復(fù)良好后拔出氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室。

1.4 觀察指標(biāo)

測(cè)定兩組患者麻醉前（T0）、插管后手術(shù)前（T1）、控制性降壓后（T2）及術(shù)后（T3）的心率（heart rate，HR）、MAP。由同一術(shù)者根據(jù)Fromme 術(shù)野質(zhì)量評(píng)分表[1]進(jìn)行術(shù)野質(zhì)量評(píng)分，分別記錄手術(shù)切皮開(kāi)始后5、15、30 和45 min 的術(shù)野質(zhì)量評(píng)分，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量和蘇醒時(shí)間。出血量估計(jì)方法：測(cè)量負(fù)壓吸引瓶中的血液容量（減去沖洗液體量）及稱量手術(shù)中棉條的重量。Fromme 術(shù)野質(zhì)量評(píng)分：1 級(jí)為術(shù)野輕微出血，不需要吸引；2 級(jí)為術(shù)野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術(shù)野；3 級(jí)為術(shù)野輕微出血，需要吸引，停止吸引后幾秒鐘出血，妨礙術(shù)野；4 級(jí)為術(shù)野中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后則出血，妨礙術(shù)野；5 級(jí)為術(shù)野嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，同時(shí)出血妨礙術(shù)野。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney 非參數(shù)檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

聯(lián)合組有1 例患者因出血量超過(guò)600 mL 而停止控制性低血壓，退出研究，實(shí)際共有81 例患者納入研究。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量和ASA 分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者T0、T1及T3時(shí)點(diǎn)的HR、MAP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）；T2時(shí)點(diǎn)的HR比較，聯(lián)合組低于對(duì)照組，聯(lián)合組MAP 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

T0 T1 T2 T3 HR/bpm MAP/mmHg HR/bpm MAP/mmHg HR /bpm MAP/mmHg HR /bpm MAP/mmHg 88.07±8.50 94.95±4.40 65.93±5.70 76.66±4.18 66.20±5.07 78.46±3.11 90.03±5.88 85.88±4.02 88.29±7.91 93.32±4.14 66.39±5.51 78.02±4.71 93.34±7.98 58.05±3.67 91.05±5.70 85.27±3.81 t 值 -0.67 1.73 -0.37 -1.39 -18.38 31.94 -0.55 0.71 P 值 0.50 0.09 0.71 0.17 ＜0.001 ＜0.001 0.58 0.48組別 n聯(lián)合組 40對(duì)照組 41

2.3 兩組患者手術(shù)術(shù)野質(zhì)量評(píng)分比較

聯(lián)合組各觀測(cè)時(shí)點(diǎn)的術(shù)野質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組（P 均＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)術(shù)野質(zhì)量評(píng)分比較［M（P25，P75），分］

2.4 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、尿量多（P 均＜0.001）；兩組患者惡心/嘔吐發(fā)生情況、蘇醒時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

傳統(tǒng)控制性低血壓通常采用藥物或其他技術(shù)使MAP 降至50～65 mmHg 或降至基礎(chǔ)MAP的70%[2]。血壓越低，出血越容易控制，出血量越少。但過(guò)低的血壓會(huì)增加麻醉管理的難度，且較長(zhǎng)時(shí)間或較低的血壓會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎、腸道等器官灌注不足，進(jìn)而損害氣管功能[2-3]。因此，理想的控制性低血壓應(yīng)當(dāng)是適度地降低血壓，使心輸出量無(wú)減少、器官血供充足、器官無(wú)缺氧性損害等。但對(duì)圍麻醉期低血壓的最佳目標(biāo)值，目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一或能被廣泛接受的定義。Saugel 等[4]建議，術(shù)中平均動(dòng)脈壓宜維持在65 mmHg 以上并在術(shù)后維持在較高水平。國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)控制性低血壓是將MAP 降至50～65 mmHg 或降至基礎(chǔ)MAP的70%[5]。國(guó)內(nèi)相關(guān)指南亦認(rèn)為，基于術(shù)前血壓水平，術(shù)中MAP 波動(dòng)在基礎(chǔ)血壓的20%或50%以內(nèi)相對(duì)安全[6]。本研究的目標(biāo)血壓設(shè)定在術(shù)中平均動(dòng)脈壓維持在75 mmHg 左右，或使其下降幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，在減少手術(shù)出血量、改善術(shù)野條件的情況下保證重要器官的灌注。

硝普鈉通過(guò)作用于小動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞，釋放一氧化氮使血管平滑肌擴(kuò)張，從而擴(kuò)張小動(dòng)脈。它起效迅速、作用時(shí)間短，通過(guò)微量泵輸注易于控制血壓水平，因此臨床上常常將硝普鈉用于控制性低血壓技術(shù)。

與傳統(tǒng)控制性低血壓相比，在適度的控制性低血壓狀態(tài)下器官發(fā)生缺氧性損害的風(fēng)險(xiǎn)較低。為達(dá)到減少手術(shù)出血量、改善術(shù)野條件的目的，頭高體位配合適度的血壓水平，可以兼顧控制出血與身體重要器官的灌注，增加控制性低血壓的安全性。本研究中，聯(lián)合組患者的血壓高于傳統(tǒng)控制性低血壓的血壓水平，但同樣達(dá)到了減少手術(shù)出血量、改善術(shù)野質(zhì)量的目的，同時(shí)保證了重要器官的良好灌注。研究[7]發(fā)現(xiàn)，頭部抬高15°體位不影響腦氧合，而且可以改善視覺(jué)效果。同時(shí)，國(guó)外研究證明，手術(shù)過(guò)程中腦灌注和氧合的降低，可能是術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率升高的原因[8]。但本研究中，兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率及蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)頭高體位對(duì)腦灌注及眼等器官血流灌注無(wú)明顯影響。因此，將頭部抬高15°的體位聯(lián)合適度控制性低血壓麻醉技術(shù)是安全、可行的，臨床上對(duì)老年人或有潛在性器官功能不全的患者可能意義更大。同時(shí)，為保護(hù)患者重要器官功能、改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行個(gè)體化的循環(huán)管理策略更加重要。