丁保國,劉瓊芳（.湖北省沙洋監(jiān)獄管理局總醫(yī)院,湖北 荊門 44800;.湖北省沙洋小江湖監(jiān)獄病犯監(jiān)區(qū),湖北 荊門 44800）

消化性潰瘍穿孔是消化道疾病中常見的一種急腹癥，它是由于消化性潰瘍逐漸加深而穿透到肌肉和漿膜層而引起。目前，對于消化性潰瘍穿孔的病人，可以通過穿孔修補術(shù)進行治療[1]。雖然采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式可以獲得一定的治療效果，但是由于手術(shù)后病人有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，因此很難獲得理想的治療效果[2]。近些年來，隨著國內(nèi)微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在消化性潰瘍穿孔病人中越來越多地使用了腹腔鏡[3]。此術(shù)式創(chuàng)傷小，能有效地縮短病人的康復(fù)時間，且效果好。盡管消化性潰瘍穿孔的整體發(fā)病率和手術(shù)治療率已經(jīng)在不斷下降，但因消化性潰瘍病入院和急診就診的比例卻并未降低，發(fā)病率在5%-10%。穿孔是消化性潰瘍病的嚴重并發(fā)癥，也是消化性潰瘍病人主要的致死原因之一，需行外科手術(shù)治療，開腹手術(shù)為傳統(tǒng)的治療方法[4]。但隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點逐漸被臨床肯定[5]。本文對消化性潰瘍穿孔患者行腹腔鏡下手術(shù)和常規(guī)開腹手術(shù)進行比較，以評價其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月-2023年5月本院收治的60例消化性潰瘍穿孔患者作為研究對象，按手術(shù)方法將其分成觀察組和對照組各30例。觀察組男性25例，女性5例，患者的平均年齡為（55.25±5.56）歲；對照組男性26例，女性4例，患者的平均年齡為（55.63±4.79）歲。兩組患者的一般情況無顯著性差異，P＞0.05，有一定的可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者在知情同意的情況下參與試驗，有消化性潰瘍穿孔的放射線診斷，并有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：有消化道惡性腫瘤、上消化道出血史、精神病、意識障礙、其他臟器損害等，合并有血液類疾病或凝血功能異常者。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)的開腹修補術(shù)：采用氣管插管復(fù)合全麻，在麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，取上腹正中縱行切口長約10厘米，逐層切開進腹，探查潰瘍穿孔的位置和大小。再以不吸收線間斷全層縫合修補穿孔處，覆蓋大網(wǎng)膜并與周圍縫合固定。結(jié)扎的時候要避免切割到胃壁或腸壁，同時要檢查是否有漏液。修補結(jié)束后，用溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，避免有食物殘渣遺留腹腔，分別于小網(wǎng)膜孔或穿孔處、盆腔放置引流管，關(guān)閉腹腔。

觀察組采用腹腔鏡下修補術(shù)：采用氣管插管復(fù)合全麻，常規(guī)消毒鋪巾，在臍下緣取長約10毫米的弧形切口作為觀察孔；使用氣腹針法建立氣腹，保持氣腹11-13毫米汞柱。置入10毫米戳卡，再于腹腔鏡引導(dǎo)下，在腹壁左側(cè)分別做長約5毫米、10毫米切口，分別置入5毫米、10毫米戳卡。采用腹腔鏡檢查，明確腹水的性質(zhì)和數(shù)量，并將腹水完全吸出。檢查、明確穿孔部位。

在腹腔鏡引導(dǎo)下，對穿孔處進行縫合修補，觀察有無消化道漏，再以大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，打結(jié)固定。最后用0.9%的氯化鈉溶液沖洗腹腔，抽取積液，放置引流管。術(shù)后給予胃腸減壓，營養(yǎng)支持，抗感染，抑酸護胃，保持水、電解質(zhì)平衡等治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①對兩組的臨床效果進行對比，顯效：患者經(jīng)過治療后，癥狀明顯改善，手術(shù)后無任何并發(fā)癥發(fā)生；有效：患者的臨床癥狀得到了顯著的改善?？傆行?（顯效病例+有效病例）/全部病例×100%。②對兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)中出血量進行比較。③對手術(shù)中切口出血、腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率進行對比。④對兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量進行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將本組數(shù)據(jù)代入SPSS21.0軟件進行處理分析，計量資料用±s表示，實施t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的臨床治療效果 兩組患者的臨床治療效果比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，具體見表1。

表1 兩組的臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 比較兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率 兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，具體見表2。

表2 兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比較[n(%)]

2.3 對比兩組患者的臨床指標(biāo) 對比兩組患者的臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表3。

表3 兩組患者的臨床指標(biāo)對比(±s)

表3 兩組患者的臨床指標(biāo)對比(±s)

腸胃功能恢復(fù)時間（h）觀察組 30 63.41±10.32 4.25±1.04 21.74±2.07 35.16±2.32 86.57±10.13 25.41±10.34對照組 30 114.63±10.52 9.23±1.51 42.04±4.59 75.14±4.21 126.43±14.52 45.26±7.13 t 19.0370 14.8768 22.0822 45.5550 12.3315 8.6563 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）住院時間（d）首次排氣時間（h）首次排便時間（h）術(shù)中出血量（ml）

2.4 對比兩組患者的生活質(zhì)量評分 對比兩組患者生活質(zhì)量的各項指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評分對比(±s)

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評分對比(±s)

組別 例數(shù) 生活功能 社會功能 精神狀態(tài) 身體狀況觀察組 30 71.49±7.52 68.34±9.01 69.32±6.35 69.35±7.35對照組 30 63.42±5.43 61.43±7.42 62.46±6.83 63.11±6.01 t 4.7654 3.2426 4.0290 3.5998 P 0.0000 0.0020 0.0002 0.0007

3 討論

近年來，由于人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致了消化性潰瘍的發(fā)病率逐年升高，而最常見的并發(fā)癥之一就是消化性潰瘍穿孔。消化性潰瘍穿孔是一種嚴重危害健康的疾病，早期診治十分重要[6]。目前，對消化性潰瘍穿孔患者進行外科治療的方法主要有開腹和腹腔鏡兩種。其中，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)盡管有很好的手術(shù)視覺效果，但是往往因為手術(shù)切口大等原因，導(dǎo)致患者較長時間后才能下床活動。而腹腔鏡手術(shù)因為創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，從而減少了纖維蛋白的沉淀，降低了手術(shù)粘連及嚴重程度，逐漸替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)[7]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方法療效確切，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且易受諸多因素影響，導(dǎo)致切口愈合緩慢，限制了其在臨床上的應(yīng)用[8]。而腹腔鏡手術(shù)則通過使用腹腔鏡的光源和成像系統(tǒng)以獲得最好的手術(shù)視野，它可以將診斷和治療結(jié)合在一起，因此無論是在治療還是檢查消化性潰瘍穿孔方面都會有很好的效果。這種方式由于切口小，對消化道的影響小，因此對人體的傷害也比較小，有利于患者術(shù)后消化道功能的恢復(fù)，從而可以大幅縮短患者的臨床康復(fù)時間。腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補術(shù)因其切口較小、術(shù)后并發(fā)癥少而被普遍接受。此外，因為腹腔鏡下有較大且清楚的手術(shù)視野，所以在手術(shù)中能夠迅速定位穿孔處進行修補，并將腹腔內(nèi)的膿液完全清理干凈，可減少漏診、漏治，加快患者的康復(fù)速度，減少手術(shù)后腹腔感染等并發(fā)癥[9]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)因其對胃腸道的直接刺激和大量的暴露，會導(dǎo)致術(shù)后消化功能下降，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢和住院時間長[10]。腹腔鏡下的消化性潰瘍穿孔手術(shù)對消化道的影響不大，對內(nèi)臟的影響也不大，所以手術(shù)后患者的胃腸功能可以更快地恢復(fù)，能夠盡早進食，也能更好地降低手術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻的概率。除此之外，由于消化性潰瘍穿孔所產(chǎn)生的化學(xué)刺激會引發(fā)腹腔感染，從而引發(fā)全身的炎性反應(yīng)，而腹腔內(nèi)細菌的增殖又會使體內(nèi)的炎癥反應(yīng)加劇，從而導(dǎo)致多臟器功能受損[11]。迅速有效地縫合穿孔和徹底清除腹內(nèi)的膿液有助于減少炎性反應(yīng)的危害。觀察組所實施的腹腔鏡修補手術(shù)主要是在手術(shù)中運用了腹腔鏡操作系統(tǒng)，從而達到了微創(chuàng)治療的目的。這樣可以擴大常規(guī)的觀察范圍，并可以鎖定患者的病變部位，以減少不必要的損傷。因此，腹腔鏡的優(yōu)點是可以減小傷口、減少術(shù)后感染、加快傷口的愈合速度。此外，通過腹腔鏡來探查患者的病灶，還能夠看到一些在正常的直視下無法看到的病灶，讓患者檢查結(jié)果更準(zhǔn)確、全面，從而避免出現(xiàn)治療不完全或者腹水沒有完全清除的情況[12-13]。利用腹腔鏡對患者腹腔進行徹底的清洗，可以降低患者術(shù)后感染的風(fēng)險。最后，在腹腔鏡下觀察時，不必再牽拉患者的腸道等部位，減少對腸道的干擾，減少對周圍組織損傷的概率[14-15]。

在本研究中，觀察組的治療總有效率比對照組高，手術(shù)時間、住院時間、首次排氣時間及首次排便時間都比對照組短，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率也比對照組低，有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異（P＜0.05）。這說明相較于傳統(tǒng)的開腹修補術(shù)，使用腹腔鏡手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的患者的手術(shù)時間、排氣時間和住院時間都更短，因而更有利于患者的身體恢復(fù)。

綜上所述，在消化性潰瘍穿孔患者中，采用腹腔鏡行消化性潰瘍穿孔手術(shù)比常規(guī)開腹手術(shù)有更好的療效，并能促進患者康復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。