葉瑞龍 陳 鈴 胡孝剛

（浙江省麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是造成急診科和重癥醫(yī)學(xué)科患者死亡的常見疾病之一，患者的病死率高達(dá)20%～80%［1］。膿毒癥可引起多種并發(fā)癥，胃腸道為其最先損及器官，導(dǎo)致膿毒癥胃腸功能障礙（GID），而GID 可加重炎癥反應(yīng)，亦為膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）的始動及加重因素，形成惡性循環(huán)［2］?，F(xiàn)階段，西醫(yī)治療膿毒癥GID 主要采用胃腸減壓、液體復(fù)蘇、促胃動力藥、抗感染以及調(diào)整腸道菌群等措施［3］。而中西醫(yī)結(jié)合療法在膿毒癥GID 患者的治療中有一定優(yōu)勢，能有效改善癥狀體征，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸道蠕動和胃排空，修復(fù)腸黏膜屏障，降低MODS 的發(fā)生等［4］。膿毒癥GID 在中醫(yī)臨床被納入“痞滿”“腸痹”進(jìn)行辨治，是本虛標(biāo)實(shí)之證，多由于患者機(jī)體正氣不足，六淫邪毒之邪乘虛侵襲，使毒熱內(nèi)生、氣血瘀阻，以致熱毒、瘀血阻滯氣機(jī)，引起脾胃升降紊亂［5］。因此，熱毒瘀滯是膿毒癥患者出現(xiàn)GID 的最直接因素，本著“急則治標(biāo)”的原則，宜予清熱通腑、活血化瘀之治法。大黃化毒湯系《痘疹全書》卷下中主治腹痛、大便燥結(jié)之經(jīng)方。近年來筆者采用大黃化毒湯加味治療熱毒瘀滯型膿毒癥GID 患者，獲得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 膿毒癥診斷依據(jù)相關(guān)診療指南［6］。熱毒瘀滯證診斷參考膿毒癥GID 中西醫(yī)結(jié)合共識［7］擬定。具體證候：腹痛明顯，痛處多固定，腹堅(jiān)實(shí)拒按；大便秘結(jié)；多存在身熱甚，煩躁不安，面色及皮膚晦暗，甚至肌膚甲錯；舌暗紅或紫暗，舌面或舌邊有芒刺、瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)澀或伴結(jié)代脈。GID 診斷參考MODS 分期診斷及嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)［8］擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備上述相關(guān)診斷要求；年齡18～70 歲；無生存危險(xiǎn)；能配合完成本次相關(guān)治療方案及檢測措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于臟器疾病所致GID 者；既往慢性胃腸道疾病/腹部手術(shù)史者；對本組受試藥物過敏者；存在消化系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床資料 篩選2021 年5 月至2023 年5 月在我院就診的膿毒癥GID（熱毒瘀滯證）患者共82 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分入兩組。觀察組男性16 例，女性25 例；平均年齡（60.43±6.22）歲；急性生理和慢性健康狀況量表（APACHEⅡ）評分［9］（18.93±3.41）分；GID 病程（4.36±0.56）d；GID評分［8］（1.81±0.33）分。對照組男性14 例，女性27 例；平均年齡（60.22±6.18）歲；APACHEⅡ評分（18.86±3.38）分；GID 病程（4.19±0.54）d；GID 評分（1.75±0.31）分。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組依據(jù)膿毒癥相關(guān)指南［6］采取機(jī)械通氣、補(bǔ)液、抗感染、營養(yǎng)支持以及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等基礎(chǔ)干預(yù)措施。觀察組研究對象在對照組基礎(chǔ)上采取大黃化毒湯加味：大黃12 g，升麻9 g，當(dāng)歸12 g，生地黃15 g，桃仁9 g，紅花6 g，枳殼9 g，檳榔10 g，火麻仁12 g，玄參12 g，澤瀉9 g。每日1 劑，由我院中藥房代煎，分裝成2袋，每次200 mL口服或胃管鼻飼。兩組連續(xù)觀察7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）GID 療效判定［10］。顯效為療效指數(shù)在65%及以上；改善為療效指數(shù)在30%及以上但不足65%；未愈為療效指數(shù)不足30%。療效指數(shù)=（治療前GID 評分-治療后GID 評分）÷治療前GID 評分×100%。總有效率以顯效、改善進(jìn)行計(jì)算。2）GID 評分［8］。進(jìn)行4 級評分，無腹脹、腸鳴音為生理狀態(tài)，計(jì)0分；腹部脹氣、腸鳴音有所減弱，計(jì)1 分；高度腹脹、腸鳴音近于消失，計(jì)2 分；麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血，計(jì)3 分；評價(jià)時間為治療前、治療3 d、治療7 d。3）APACHEⅡ評分［9］。生理學(xué)指標(biāo)按5 級評為0、1、2、3、4 分；年齡按5 個階段44 歲、45～54 歲、55～64 歲、65～74歲、≥75 歲計(jì)為0、2、3、5、6 分；格拉斯評分包括睜眼反應(yīng)（按4 級計(jì)為1～4 分）、肢體運(yùn)動（按6 級計(jì)為1～6分）、意識（按5 級計(jì)為1～5 分）3 項(xiàng)；器官系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全分急診手術(shù)（加5分）或擇期手術(shù)（加2分），分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重；評價(jià)時間為治療前、治療3 d、治療7 d。4）記錄兩組病例腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間。5）腸黏膜屏障功能。均于治療前和療程完成后晨起抽取兩組病例靜脈血3 mL，常規(guī)離心后冷藏標(biāo)本，以酶聯(lián)免疫吸附法測量血清D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，比較行t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，比較行χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于與對照組，對比顯著增加（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后GID 評分比較 見表2。治療3、7 d 后，兩組病例GID 評分顯著減少，并且觀察組與對照組同時點(diǎn)對比顯著減少（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后GID評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后GID評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后同時點(diǎn)比較，△P ＜0.05。下同。

治療7 d 1.14±0.25*△1.31±0.27*組 別觀察組對照組n 41 41治療前1.81±0.33 1.75±0.31治療3 d 1.34±0.26*△1.52±0.29*

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表3。治療3、7 d 后，兩組病例APACHEⅡ評分顯著減少，并且觀察組與對照組同時點(diǎn)對比顯著減少（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組 別觀察組對照組n 41 41治療前18.93±3.41 18.86±3.38治療3 d 16.64±3.19*△17.73±3.31*治療7 d 14.47±2.92*△15.63±3.04*

2.4 兩組腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間比較 見表4。觀察組病例腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間與對照組對比顯著縮短（P＜0.05）。

表4 兩組腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間比較（d，±s）

表4 兩組腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間比較（d，±s）

組 別觀察組對照組n 41 41腸鳴音恢復(fù)3.77±0.51△5.18±0.66首次排便3.94±0.64△5.61±0.71

2.5 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較 見表5。療程完成后，兩組血清D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素水平顯著下調(diào)，同時觀察組下調(diào)更明顯（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較（±s）

表5 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。

組 別觀察組（n=41）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后D-乳酸（mg/L）15.34±3.01 9.94±1.81*△15.47±3.04 14.03±2.91*二胺氧化酶（IU/L）8.12±0.96 4.41±0.59*△8.19±0.99 6.73±0.82*細(xì)菌內(nèi)毒素（IU/L）28.03±4.37 11.03±2.51*△28.11±4.40 13.73±2.85*

3 討 論

在膿毒癥炎癥反應(yīng)損傷與急性應(yīng)激狀態(tài)下，黏膜發(fā)生充血、水腫，從而損傷胃腸功能；炎癥反應(yīng)亦可引起循環(huán)障礙，胃腸道供血驟減，使其黏膜發(fā)生缺血缺氧性損害，使致病菌、內(nèi)毒素進(jìn)入微循環(huán)，加重炎癥反應(yīng)，甚至可進(jìn)展為MODS［11］。治療使用抗生素、液體復(fù)蘇等會導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)緩慢，加劇了GID 發(fā)生［12］。而胃腸道屏障除了促進(jìn)機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)營養(yǎng)物質(zhì)外，可有效避免細(xì)菌、病毒、微生物及其他有害物質(zhì)侵犯機(jī)體，一旦胃腸道屏障被損傷，通透性增加，有害物質(zhì)潛入黏膜，導(dǎo)致腸漏、胃酸釋放增多、腸道菌群移位等，致胃腸道血供減少加重膿毒癥病情［13］。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥GID病位位于胃腸道，胃為“多氣多血之腑”“胃以降為和”，大腸主要作用是傳導(dǎo)糟粕，陽明腑實(shí)為其核心病機(jī)［14］。由于邪熱侵入并直中陽明之腑，熱毒蘊(yùn)結(jié)，化火成毒，與大腸糟粕相合，傷津耗液，煉血成瘀，熱、毒、瘀相互搏結(jié)，阻滯氣機(jī)，影響大腸傳導(dǎo)功能，引起腑氣不通，發(fā)為GID［15］。因此，中醫(yī)臨證以清熱通腑、活血化瘀為主要治則。

大黃化毒湯加味組方中大黃性味苦寒，歸入脾、胃、大腸經(jīng)，瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，為主藥。升麻歸入脾、胃、大腸經(jīng)，發(fā)表解毒、清熱散火；玄參歸肺、胃、腎經(jīng)，作用是涼血滋陰、瀉火解毒；生地黃清熱、生津、涼血；玄參、生地黃合用寓“壯水制火”；澤瀉清熱利濕；以上共為臣藥。佐以當(dāng)歸、桃仁、紅花相伍可活血化瘀、潤腸通便；枳殼、檳榔相伍可理氣行滯消積；火麻仁質(zhì)潤多脂，可潤腸通便。上述藥物合用，起到瀉熱通腑、活血化毒、滋陰潤腸等功效。本組數(shù)據(jù)顯示，療程結(jié)束后觀察組病例總有效率（92.68%）與對照組（73.17%）對比顯著增加（P＜0.05）；治療3、7 d后，兩組病例GID 評分顯著減少，并且觀察組與對照組同時點(diǎn)對比顯著減少（P＜0.05）；治療3、7 d 后，兩組病例APACHEⅡ評分顯著減少，并且觀察組與對照組同時點(diǎn)對比顯著減少（P＜0.05）；觀察組病例腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間與對照組對比顯著縮短（P＜0.05）。表明大黃化毒湯加味治療熱毒瘀滯型膿毒癥GID患者的臨床療效顯著，有助于患者相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)及病情控制。

腸黏膜由機(jī)械、生物、化學(xué)、免疫4個屏障構(gòu)成，又是人體最大的細(xì)菌儲源庫，在各種刺激作用下腸道免疫功能受抑制，腸黏膜完整性被破壞，導(dǎo)致腸屏障功能受損，促使腸道細(xì)菌移位，引起宿主過度炎癥反應(yīng)，誘發(fā)加重全身廣泛性炎癥反應(yīng)，再次損傷腸道［16］。李青等［17］的研究顯示膿毒癥患者GID 患者腸黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)D-乳酸、二胺氧化酶水平較健康人群顯著提高，且腸黏膜屏障功能損傷可增加臨床病死率。二胺氧化酶、D-乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素均是臨床評價(jià)腸黏膜屏障的有效指標(biāo)，血二胺氧化酶含量提高提示腸黏膜屏障存在一定程度的損害；D-乳酸含量可反映腸黏膜損傷和通透性的異常；血細(xì)菌內(nèi)毒素含量則反映腸道的通透性［18］。本研究數(shù)據(jù)顯示，療程完成后兩組血清D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素水平顯著下調(diào)，同時觀察組下調(diào)更明顯（P＜0.05）。表明大黃化毒湯加味治療熱毒瘀滯型膿毒癥GID能改善患者的腸黏膜屏障功能損傷，從而發(fā)揮一定的治療作用。

綜上，大黃化毒湯加味對熱毒瘀滯型膿毒癥GID的臨床療效顯著，有助于胃腸癥狀的改善和病情的控制，以及改善腸黏膜屏障功能，有較好的借鑒價(jià)值。