舒茜 周毅 潘穎 蔡仕彬 劉鵬鵬 虞凱杰 陳述政

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種乳腺慢性非感染性良性炎癥性疾病，具有反復(fù)發(fā)作及遷延不愈的臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康[1-2]。目前GM 病因仍不明確且治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床治療腫塊型GM 多采用擴(kuò)大切除以保證徹底清除病灶，從而降低復(fù)發(fā)率，但往往造成患者因手術(shù)喪失過量的腺體組織而嚴(yán)重影響乳房外形，因此術(shù)前準(zhǔn)確評估病灶范圍并據(jù)此選擇合適的手術(shù)時機(jī)非常重要。當(dāng)前臨床中常用二維超聲通過橫切面和縱切面評估GM 的病灶范圍，其劣勢是依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)和操作熟練程度，且圖像失真較嚴(yán)重，易造成測量誤差。相比之下，自動乳腺全容積掃查（automated breast volume scanner，ABVS）視野寬度大，能多方位觀察病變，更加準(zhǔn)確地評估病灶的大小；乳腺動態(tài)增強(qiáng)MRI 則具有多參數(shù)成像序列及較高的軟組織分辨率，能較準(zhǔn)確地反映病灶血流動力學(xué)信息，清晰顯示乳腺病變及其分布[3-4]。ABVS 聯(lián)合乳腺M(fèi)RI 則可進(jìn)一步提高病灶范圍評估的準(zhǔn)確性和靈敏度[5]。本研究擬采用ABVS 聯(lián)合乳腺動態(tài)增強(qiáng)MRI 評估GM 的病灶范圍和手術(shù)時機(jī)，以期降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者對術(shù)后乳房外形的滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020 年1 月至2022 年6 月麗水市中心醫(yī)院收治的51 例GM 患者，年齡25～47 歲，中位年齡33 歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性患者；（2）病灶臨床表現(xiàn)以乳房腫塊為主；（3）經(jīng)空芯針穿刺病理活檢確診為GM；（4）無嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙等手術(shù)禁忌者；（5）患者依從性佳，同意接受長期的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）空芯針穿刺為其他乳腺疾病；（2）病灶主要臨床表現(xiàn)為膿腫、炎性竇道；（3）患者心肺功能障礙或無法耐受手術(shù)；（4）患者依從性差，不能接受長期隨訪者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：科研倫審（2023）第（465）號]，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 患者入院后常規(guī)接受ABVS 檢查和動態(tài)增強(qiáng)MRI 檢查。所有影像資料由2 名高年資醫(yī)師共同閱片，取得一致意見后分析所見征象，并記錄數(shù)據(jù)。

1.2.1 ABVS掃查 采用自動乳腺掃描診斷系統(tǒng)（GE公司，Invenia），使用Reverse Curve?弧形探頭搭配cSound?全息域成像平臺。將超聲耦合劑均勻地涂抹在一側(cè)乳房上，一次性耦合膜覆蓋掃描儀，輕輕按壓掃描儀以確保與乳房皮膚接觸，每側(cè)乳房掃描3 次，取前后位（anteroposterior position，AP）、外側(cè)位（lateral position，LAT）、內(nèi)側(cè)位（medial position，MED）等3 個象限，并根據(jù)需要增加其他視圖。掃描完成后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站，系統(tǒng)自動重建出橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像。

1.2.2 動態(tài)增強(qiáng)MRI 檢查 采用乳腺M(fèi)RI 機(jī)器（Siemens 1.5T），使用專用雙穴乳腺相控陣表面線圈，雙側(cè)乳腺自然下垂于線圈洞穴內(nèi)。掃描技術(shù)參數(shù)：平掃橫軸位和動態(tài)增強(qiáng)掃描橫軸位。對比劑使用二乙三胺五乙酸釓（gadopentetic acid，Gd-DT-A)，0.2 mmoL/kg，流速為3 mL/s，經(jīng)肘前靜脈注射，然后用相同速率追加注射0.9%氯化鈉注射液20 mL。掃描1 次，平掃結(jié)束后10 s后注射對比劑，20 s后增強(qiáng)掃描，不間斷掃描6次。取6次增強(qiáng)圖象分別與平掃進(jìn)行減影，得到6組減影圖象，采集圖象傳送工作站，利用最大強(qiáng)度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)重建三維圖像，顯示病灶在乳房的空間定位。

1.3 治療方法 根據(jù)ABVS 及MRI 檢查反饋的數(shù)據(jù)及圖像，評估病灶范圍，估算病灶占比乳房的體積。（1）病灶范圍占乳房體積＜20%者：采用傳統(tǒng)的病灶徹底清除術(shù)+殘腔縫合術(shù)，麻醉達(dá)成后常規(guī)消毒鋪巾，切口根據(jù)腫塊位置選擇“放射狀”或“弧形”切口，切開皮下組織，適當(dāng)游離病變組織，徹底顯露病變組織后徹底清除病灶，蒸餾水徹底沖洗創(chuàng)面，徹底止血并縫合殘腔，根據(jù)情況考慮留置橡皮條或負(fù)壓引流管引流，縫合皮下組織及皮膚，結(jié)束手術(shù)。（2）病灶范圍占乳房體積20%～50%者：采用病灶徹底清除術(shù)+局部整形修復(fù)術(shù)，麻醉達(dá)成后常規(guī)消毒鋪巾，切口根據(jù)腫塊位置選擇“放射狀”或“弧形”切口，切開皮下組織，適當(dāng)游離皮瓣及病變組織，顯露病變組織后徹底清除病灶，蒸餾水徹底沖洗創(chuàng)面，適度游離周圍正常的脂肪及腺體組織并填充至殘腔，進(jìn)行局部整形修復(fù)，留置負(fù)壓引流管引流，縫合皮下組織及皮膚，結(jié)束手術(shù)。（3）病灶范圍占乳房體積＞50%者：患者一期手術(shù)可能導(dǎo)致大量腺體組織丟失從而嚴(yán)重影響乳房外形。因此先行糖皮質(zhì)激素或中醫(yī)中藥保守治療，待腫塊明顯縮小再次評估是否可行手術(shù)治療。

1.4 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo) 采用門診及電話進(jìn)行隨訪，術(shù)后1、3、6 個月按放射治療聯(lián)合中心（joint center for radiation therapy，JCRT）的標(biāo)準(zhǔn)對患者乳房外觀進(jìn)行美學(xué)評價：術(shù)側(cè)乳房與對側(cè)外形基本一樣為“優(yōu)秀”，有微小的差別為“良好”，有明顯的差別為“一般”，術(shù)側(cè)乳房外形較差為“差”，評價為“優(yōu)秀”和“良好”認(rèn)為對外觀滿意，計(jì)算術(shù)后滿意率。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、切口愈合不良等，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。復(fù)發(fā)定義為術(shù)后1 年內(nèi)同側(cè)乳房再次出現(xiàn)病變，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

51 例患者均經(jīng)ABVS 及MRI 檢查。病灶范圍占乳房體積＜20%患者23 例，病灶直徑（3.56±1.37）cm；病灶范圍占乳房體積20%～50%患者18 例，病灶直徑（5.35±1.78）cm；病灶范圍占乳房體積＞50%患者10例，病灶直徑（7.43±2.13）cm，經(jīng)激素或中藥保守治療，待腫塊縮小至病灶占乳房體積＜50%后再行手術(shù)治療。51 例患者均行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)出血1 例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)切口感染1 例，切口愈合不良1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%；術(shù)后1 年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為3.9%。術(shù)后1 個月患者對乳房外形滿意率為90.2%（46/51），術(shù)后3 個月為94.1%（48/51），術(shù)后6 個月為96.1%（49/51）。

3 討論

GM 分為腫塊型、膿腫型及難治型，腫塊型GM 臨床上以手術(shù)治療為主，準(zhǔn)確評估并徹底清除病灶能有效降低復(fù)發(fā)率[6-8]。作為一種新興的應(yīng)用于乳腺疾病檢查的超聲成像系統(tǒng)，ABVS 可對乳腺進(jìn)行自動三維重建，并可標(biāo)準(zhǔn)化儲存圖像數(shù)據(jù)，操作性能優(yōu)良，無操作者依賴性、可重復(fù)性好，可多角度全面觀察病灶，能提供更為精確的病灶評估范圍數(shù)據(jù)，其冠狀面圖像有益于展現(xiàn)乳腺的解剖結(jié)構(gòu)，更符合乳腺科醫(yī)生的外科視野[9-11]。但ABVS 也存在掃描范圍有限、不適合檢查乳房較大的患者、不能顯示腋尾區(qū)組織、可能遺漏腋尾病變等不足[12-13]。乳腺動態(tài)增強(qiáng)MRI 很好地彌補(bǔ)了ABVS 的缺陷，可清楚觀察到乳腺皮膚及皮下脂肪組織，有效區(qū)分正常腺體與病灶，不受乳房大小限制，尤其是它的三維重建容積技術(shù)可清晰顯示病灶在乳腺的空間定位[4]。

本研究中51 例患者均經(jīng)ABVS 和MRI 檢查，結(jié)果顯示病灶范圍占乳房體積＜20% 23 例，占乳房體積20%～50% 18 例，均行一期手術(shù)治療；余10 例評估顯示病灶超過乳房體積50%，接受激素及中藥治療，病灶縮小后再手術(shù)。51 例患者術(shù)后石蠟病理檢查均提示切緣未見明顯病灶殘留，提示ABVS 及MRI 評估病灶較為準(zhǔn)確。術(shù)后1 年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)2 例，相比Wang 等[6]、Wolfrum 等[14]報道的復(fù)發(fā)率較低，提示ABVS 和MRI 評估后再行病灶清除術(shù)，病灶清除較為徹底，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。此外，經(jīng)ABVS 和MRI 評估后，病灶占乳房體積＜20%的患者行一期手術(shù)治療丟失的腺體較少，可直接行腺體殘腔縫合術(shù)，乳房外形改變細(xì)微，患者滿意度較高；病灶占乳房體積20%～50%的患者一期行手術(shù)治療后多數(shù)需游離周圍正常的脂肪及腺體組織并填充至殘腔進(jìn)行局部整形修復(fù)，外形改變較小，患者對乳房外形仍有較好的滿意度，術(shù)后1 個月滿意率為90.2%，術(shù)后3 個月為94.1%，術(shù)后6 個月為96.1%，高于Wang 等[6]、Pluguez-Turull 等[15]的報道。

本研究中1 例患者術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)出血，原因是患者術(shù)后未遵醫(yī)囑，于術(shù)后第7 天患側(cè)手臂劇烈活動，后經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，該例患者為脂肪型乳腺炎，術(shù)后創(chuàng)面內(nèi)出現(xiàn)脂肪液化壞死引起切口感染，后經(jīng)抗感染等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。1 例出現(xiàn)切口愈合不良，表現(xiàn)為切口難以愈合，分析原因?yàn)榛颊卟≡钯N近皮膚，手術(shù)過程中雖梭形切除一部分皮膚，術(shù)中分離皮瓣時一側(cè)皮膚過薄導(dǎo)致局部血供受影響，后期予局麻下清創(chuàng)縫合后痊愈。

綜上所述，GM 經(jīng)ABVS 聯(lián)合動態(tài)增強(qiáng)MRI 精準(zhǔn)評估病灶后再行手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，患者對乳房外形滿意度較高。