施鳳雙 李柳青 鄭愛玉 陸鈺婷 唐曉敏

先天性肺囊性病變是臨床比較少見的先天性肺發(fā)育異常，包括支氣管源性肺囊腫、肺隔離癥、先天性囊性腺瘤樣畸形（congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM）、先天性大葉性肺氣腫4 種類型[1]。病變易引發(fā)反復(fù)呼吸道感染，甚至喘憋、呼吸困難、咯血等，明確診斷后應(yīng)早期手術(shù)治療[2]。近年來微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，達(dá)芬奇機器人手術(shù)憑借良好的3D 視野，以其微創(chuàng)化、智能化和精準(zhǔn)化的優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于成人肺葉切除領(lǐng)域[3]，其圍術(shù)期護(hù)理流程也相當(dāng)成熟[4-5]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2020 年4 月引進(jìn)第四代達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，迄今已成功完成達(dá)芬奇機器人輔助下小兒肺囊性病變切除術(shù)160余例，均取得良好效果。但該術(shù)式的小兒圍術(shù)期護(hù)理仍鮮有報道[6]，臨床缺乏統(tǒng)一的護(hù)理規(guī)范，且由于小兒對治療護(hù)理的依從性差，疼痛耐受程度低，傳統(tǒng)的護(hù)理方法往往導(dǎo)致術(shù)前檢查延誤及術(shù)后康復(fù)時間延長等，達(dá)不到機器人手術(shù)快速康復(fù)的目的。基于此，本院護(hù)理團隊通過經(jīng)驗總結(jié)，開展了先天性肺囊性病變行達(dá)芬奇機器人手術(shù)的優(yōu)質(zhì)化護(hù)理實踐，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2021 年10 月至2022 年12 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院共收治先天性肺囊性病變患兒70例，其中男37 例，女33 例，年齡5 個月～13 歲，體質(zhì)量7.0～93.7 kg。診斷為CCAM 42 例（60.0%）、肺隔離癥21例（30.0%）、支氣管源性肺囊腫5 例（7.1%）、先天性大葉性肺氣腫2 例（2.9%），均通過胸部增強CT 三維重建檢查明確術(shù)前診斷，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。19 例患兒既往有咳嗽、發(fā)熱、咯血或反復(fù)肺炎等呼吸道感染病史。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 70 例患兒均行機器人輔助下肺囊性病變切除術(shù)，手術(shù)時間38～255 min，術(shù)中出血量1～28 mL，無輸血，術(shù)后麻醉清醒后直接返回病房，住院時間5～7（5.14±0.46）d。其中13 例放置胸腔閉式引流管，留置時間0～2（1.08±0.27）d，出院時傷口均愈合良好，術(shù)后常規(guī)隨訪，最長16 個月，未發(fā)現(xiàn)有胸腔積液或復(fù)發(fā)等情況。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 積極預(yù)防肺部感染 先天性肺囊性病患兒常因咳嗽、咳痰、發(fā)熱，甚至咯血等肺部感染癥狀而首診入院，本組中有19 例患兒既往有不同程度的肺部感染病史，均予控制感染1～2 個月后再次入院手術(shù)治療。有研究表明，術(shù)前積極預(yù)防和控制肺部感染不僅有利于術(shù)中準(zhǔn)確判斷切除范圍，減少術(shù)中出血量，還可降低手術(shù)風(fēng)險并盡可能多地保留正常肺組織[7-8]。因此本組患兒入院后，即予安置特定的病室，避免與呼吸道感染患兒共處，避免交叉感染，同時向家長做好宣教，規(guī)范佩戴口罩，避免串門，注意保持病室的通風(fēng)整潔。教會年長兒深呼吸咳痰法，有助于術(shù)后自主咳痰。本組患兒術(shù)前均未因再次肺部感染而影響手術(shù)，術(shù)前住院時間均縮短至2 d。

2.1.2 規(guī)范胸部增強CT 三維重建檢查的護(hù)理 胸部增強掃描三維重建可精準(zhǔn)了解肺內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，為規(guī)劃手術(shù)方案、術(shù)中切除病灶提供精確指導(dǎo)[9-10]。優(yōu)化的護(hù)理流程如下：（1）患兒入院采血或靜脈穿刺時，避免破壞檢查當(dāng)日靜脈注射對比劑需使用的大血管（肘正中靜脈及大隱靜脈）；（2）檢查前1 晚通知患兒及家長禁食、禁飲時間，禁食期間加強巡查，確保家長遵醫(yī)囑落實；（3）向不能配合檢查、需使用鎮(zhèn)靜劑患兒的家長做好宣教，于檢查前4～6 h 叫醒患兒，以保持足夠的清醒時間，促進(jìn)鎮(zhèn)靜效果；（4）檢查當(dāng)日晨間根據(jù)要求的血管位置進(jìn)行外周靜脈穿刺，穿刺成功后給予患兒鎮(zhèn)靜；（5）晨起未排便的患兒先給予開塞露塞肛1 次，排便后再用10%水合氯醛灌腸液保留灌腸；（6）所有患兒均由主管醫(yī)生及家長全程陪同檢查，直至安全返回病房。本組患兒均無因檢查失敗而耽誤手術(shù)，均未出現(xiàn)安全不良事件。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察與早期進(jìn)食 患兒麻醉初醒后均直接返回病房，予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸引起窒息。給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧（流量1 L/min）及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患兒的生命體征，每小時記錄，觀察患兒的神志、反應(yīng)、面色及口唇顏色、呼吸及血氧飽和度變化。術(shù)后暫禁食2 h，禁食期間予靜脈補液及抗炎、止血、祛痰等對癥治療，囑咐家長開始進(jìn)食后先試喂少量溫水，無嗆咳及惡心、嘔吐，再予清淡易消化飲食，少量多餐。不愿飲水的小嬰兒，可直接予半量母乳或奶粉喂養(yǎng)，無嗆咳、嘔吐等不適再逐漸恢復(fù)正常飲食。所有患兒早期進(jìn)食后均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、窒息等不良反應(yīng)。

2.2.2 呼吸道管理 達(dá)芬奇機器人輔助下小兒肺囊性病變切除術(shù)雖效果顯著，但由于術(shù)中肺組織受擠壓，術(shù)后吻合口易發(fā)生水腫等，易造成肺不張[11]，加上嬰幼患兒咳痰無力、年長患兒因咳嗽會造成創(chuàng)面疼痛而不愿意配合等，進(jìn)一步增加了肺不張和肺部感染的概率。因此呼吸道管理是促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)的重要一環(huán)。本組患兒麻醉清醒期過后，即予抬高床頭30 °或半坐臥位，利于呼吸，常規(guī)給予氧霧化吸入3 次/d，告知家長霧化吸入的注意事項，指導(dǎo)正確的肺扣方式，同時為年長患兒提供肺功能呼吸訓(xùn)練器，指導(dǎo)并鼓勵其每日間斷進(jìn)行吹氣訓(xùn)練，以促進(jìn)肺復(fù)張。所有患兒術(shù)后均無肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3 胸腔閉式引流的護(hù)理 肺囊性病變切除術(shù)后的患兒需常規(guī)放置胸腔閉式引流管用以引流胸腔內(nèi)的積血、積液及積氣，但達(dá)芬奇機器人手術(shù)出血量少，本組中僅13 例肺段切除的患兒術(shù)中放置引流管。攜引流管返回病房的患兒予優(yōu)化的護(hù)理，流程如下：（1）給予0.5 kPa 的持續(xù)低負(fù)壓吸引，促進(jìn)引流；（2）返回病房后即刻加固引流管，告知家長患兒哭鬧時適當(dāng)約束雙手，以免意外拔管；（3）保持引流管的通暢，告知家長哄抱患兒時避免牽拉、折疊或扭曲引流管，并保持水封瓶距離引流切口的高度需≥60 cm，勿踢翻水封瓶，以免影響引流量觀察；（4）指導(dǎo)家長協(xié)助患兒定時更換體位，提高引流效果；（5）每隔1 h 擠壓引流管，觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀，每班及時向醫(yī)生匯報，督促醫(yī)生早期拔管，利于患兒早期下床活動及用力咳嗽，促進(jìn)肺膨脹，減少肺不張的發(fā)生[12]。經(jīng)上述護(hù)理干預(yù)，本組患兒均無意外拔管，術(shù)后1 d 拔除引流管12 例；另1 例術(shù)后第1 天B 超復(fù)查胸水提示術(shù)側(cè)胸腔積液厚度為2.30 cm，主管醫(yī)生予調(diào)整引流管位置繼續(xù)開放引流1 d，術(shù)后第2 天再次復(fù)查提示胸腔積液已下降至0.45 cm，予拔除引流管?；純浩骄霉軙r間為（1.08±0.27）d，均達(dá)到早期拔管。

2.2.4 階梯式疼痛管理 機器人手術(shù)相較傳統(tǒng)外科手術(shù)而言，患者疼痛明顯降低，但由于胸壁肋間神經(jīng)豐富，術(shù)中受到機械臂的擠壓刺激等，術(shù)后仍容易出現(xiàn)不同程度的疼痛[13]。本組患兒術(shù)后采用了階梯式疼痛管理，即根據(jù)疼痛評分分值，為患兒制定個體化的鎮(zhèn)痛方案[14]。術(shù)后當(dāng)天均予每4 h 評估1 次疼痛，當(dāng)評分≥4 分，則遵醫(yī)囑予藥物鎮(zhèn)痛。本組中有18 例患兒（其中11 例攜帶引流管）術(shù)后使用了藥物鎮(zhèn)痛，復(fù)評疼痛評分降至1～2 分，未出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。疼痛評分≤3分患兒52 例，給予以下認(rèn)知行為干預(yù)緩解疼痛：（1）由于多數(shù)嬰幼患兒對醫(yī)務(wù)人員有恐懼心理，因此至患兒床旁時主動與患兒交流，多哄逗患兒，借助繪本、玩具等拉近與患兒的距離，查看傷口時避免用力觸摸按壓，動作輕柔。對哄逗無效的患兒，各項護(hù)理操作尤其要集中進(jìn)行，避免過多打擾患兒；（2）告知家長采用一些轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解患兒的疼痛，如年長患兒可戴上耳塞聽音樂、看視頻等，對嬰幼患兒給予喜歡的玩具或安撫奶嘴，以及吸吮母乳等方式緩解疼痛和不適。認(rèn)知行為干預(yù)方法對緩解患兒術(shù)后輕度疼痛效果良好。

2.2.5 出院指導(dǎo) 本組患兒平均住院時間為（5.14±0.46）d，出院時均邀請家長加入疾病微信交流群，便于術(shù)后咨詢和交流。告知患兒及家長出院后仍需做好呼吸道的防護(hù)，盡量避免去人多的公共場所，以免交叉感染；年長患兒每日酌情進(jìn)行吹氣球或小喇叭等呼吸功能鍛煉，循序漸進(jìn)增加活動量；注意觀察傷口愈合情況，有無紅腫等異常。術(shù)后1、4、10 個月返院復(fù)查，所有患兒傷口均愈合良好，查X 線胸片或CT 均顯示術(shù)后肺功能代償良好，至今未見復(fù)發(fā)病例。

3 小結(jié)

達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)作為目前最先進(jìn)的微創(chuàng)外科操作平臺，以其精細(xì)化、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢而迎合了廣大家長的需求。在兒科引進(jìn)達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)為小兒外科手術(shù)打開了一扇大門。本文總結(jié)了優(yōu)化的護(hù)理流程在達(dá)芬奇機器人輔助先天性肺囊性病變患兒圍術(shù)期中的護(hù)理實踐成效，通過優(yōu)質(zhì)化護(hù)理增加了患兒的舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最終縮短整體住院時間，促進(jìn)早期康復(fù)。