劉 婧 ，嚴(yán) 梅 ，陳亞爽 ，杜麗鈺 ，黃思思

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，云南 昆明 650500;2）云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院護理部，云南 昆明 650118）

目前乳腺癌嚴(yán)重威脅著女性健康，以清除癌腫為目的的根治性手術(shù)仍是治療乳腺癌的常用方法之一[1]，但是術(shù)后患者面臨著身體、心理、精神等多方面的壓力和需求。有研究顯示[2]，乳腺癌術(shù)后患者的支持照護性需求呈多層次的動態(tài)變化。支持性照護需求由Fitch[3]提出，指除治療干預(yù)措施外，與幫助和支持患者身心康復(fù)密切相關(guān)的需求，包括生理、日常生活、情感、心理、精神、信息和社會需求。而由Noriaki Kano 發(fā)明的Kano 模型可用于患者需求分類和優(yōu)先排序[4-5]。本研究擬對云南地區(qū)乳腺癌根治性手術(shù)后患者的支持性照護需求進行現(xiàn)狀調(diào)查，運用Kano 模型對支持性照護需求進行分類，并識別需要優(yōu)先改進的需求，為進一步研究乳腺癌患者支持性照護干預(yù)方案以提升患者就醫(yī)體驗感和滿意度提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2021 年6 月至2021 年12 月在云南省某三甲腫瘤?？漆t(yī)院乳腺外科住院的210 例女性乳腺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）組織病理學(xué)檢查確診為原發(fā)乳腺癌[6]，經(jīng)根治性手術(shù)治療后的住院患者，知曉病情和治療方式；（2）籍貫為云南省，女性；（3）文化程度為小學(xué)及以上；（4）可以獨立完成問卷填寫；（5）愿意參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）有嚴(yán)重的精神、心理等問題或溝通交流障礙或有閱讀及填寫障礙者。本研究已通過云南省腫瘤醫(yī)院倫理審查（KYLX2023-132）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表一般資料表由本研究者設(shè)計，患者資料包括年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、病期、主要照顧者、已接受的治療方式。

1.2.2 基于Kano 模型的乳腺癌患者支持性照護需求問卷本研究自行設(shè)計“基于Kano 模型乳腺癌患者支持性照護需求問卷”。該問卷條目基于癌癥患者支持性照護需求問卷（supportive care needs survey short form，SCNS-SF34）[7-8]中的34 個條目，采用Kano 模型問卷形式，將每個條目設(shè)計為正向和負(fù)向2 個問題，一個問題為“如果提供這項需求，您的態(tài)度如何”；另一個問題為“如果不提供這項需求，您的態(tài)度又如何”，每個問題均有5 個可供選擇的答案（喜歡、應(yīng)是如此、無所謂、能容忍、不能容忍）。選取云南省三甲醫(yī)院乳腺科17 名具有豐富乳腺癌治療及護理工作經(jīng)驗的專家完成2 輪函詢，年齡（48.50±3.10）歲，博士2 名、碩士5 名、本科10 名，副高級職稱以上8 名、中級職稱9 名。2 輪函詢問卷有效回收率分別為94%、88%，專家的權(quán)威程度分別為0.812、0.845，專家的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.21、0.19。經(jīng)檢驗，該問卷的Cronbach’s α 為0.907，內(nèi)容效度為0.830。

1.3 調(diào)查方法

由接受過培訓(xùn)的護士開展調(diào)查，以匿名調(diào)查方式，在征得研究對象同意后，問卷發(fā)放員講解研究目的和填寫注意事項后，由研究對象單獨填寫，填畢立即收回問卷。

1.4 Kano 模型需求分類方法

在Kano 模型中[9]，根據(jù)不同類型的需求與用戶滿意度之間的關(guān)系，可分為必備型需求（mustbe requirement，M）、期望型需求（one-dimensional requirement，O）、魅力型需求（attractive requirement，A）、無差異需求（indifferent requirement，I）、反向型需求（reverse requirement，R）及可疑需求（questionable requirement，Q）。本研究按照Kano 模型需求分類屬性評估方法[9]，見表1，將200 名研究對象的每個條目的分類頻數(shù)進行累加，以頻數(shù)最高的類別作為該條目的分類類別，分別計算出34 個支持性照護需求條目的分類頻數(shù)，以確定其相應(yīng)的分類屬性。

表1 Kano 模型需求分類屬性評估表Tab.1 Kano model needs classification attribute evaluation table

1.5 Better-Worse 二維矩陣分析方法

根據(jù)研究對象的34 個支持性照護需求條目分類屬性，計算每個條目的Better 系數(shù)值（又稱為SI）和Worse 系數(shù)值（又稱為DSI）[9]，SI=（A+O）/（A+O+M+I），DSI=-1 ×（M+O）/（A+O+M +I）。當(dāng)SI 和DSI 絕對值均 ＞ 0.5 時判定為期望需求（O）；當(dāng)SI 和DSI 絕對值均＜0.5 時為無關(guān)需求（I）；當(dāng)SI ＞ 0.5、DSI 絕對值均＜0.5 時為魅力需求（A）；當(dāng)SI＜0.5、DSI 絕對值 ＞ 0.5 時為必備需求（M）。為進一步直觀地顯示需求分類情況，繪制Better-Worse 二維矩陣分析圖[10]。以DSI 絕對值=0.5 和SI=0.5 為界限將矩陣圖劃分為4 個象限，第一、第二、第三、第四象限分別對應(yīng)O、A、I、M4 種類別的需求。

1.6 需要改進需求的篩選及排序方法

在Better-Worse 二維矩陣圖中，繪制半徑為0.707 的1/4 圓弧作為要素選擇線[11]，位于要素選擇線左側(cè)的項目屬于可以暫時不改進的需求，用靈敏度[12]（R，R＝確定需求的優(yōu)先改進次序，需求的靈敏度越高，說明調(diào)查對象對需求的體驗越敏感，越需要優(yōu)先改進。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用EXCEL 和SPSS26.0 數(shù)據(jù)分析軟件，完成問卷錄入、整理和數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進行描述性統(tǒng)計。應(yīng)用Kano模型分類頻數(shù)統(tǒng)計方法，對乳腺癌患者支持性照護需求的屬性進行分類，進一步應(yīng)用Better-Worse 二維矩陣分析方法明確判定需求類別，同時應(yīng)用要素選擇線篩選出需要改進的需求，進一步應(yīng)用靈敏度衡量改進的優(yōu)先次序。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷210 份，有效回收200 份，有效回收率為95.2%。研究對象的年齡為20～29 歲患者5 例（2.5%），30～39 歲患者29例（14.5%），40～49 歲患者81 例（40.5%），50～59 歲患者61 例（30.5%），60～69 歲患者20例（10.0%），70 歲及以上患者4 例（2%）；文化程度為大專及以上患者63 例（31.5%），高中、中?；蚵毟呶幕潭然颊?5 例（22.5%），初中文化程度患者44 例（22.0%），小學(xué)文化程度患者48 例（24.0%）；婚姻狀況為已婚患者179 例（89.5%），未婚或離異或喪偶患者21 例（10.5%）；家庭月收入為2 000 元以下患者111 例（55.5%），2 000～2 999元患者41 例（20.5%），3 000～4 999 元患者38 例（19.0%），5 000 元及以上患者10 例（5.0%）；疾病分期為Ⅰ期患者23 例（11.5%），Ⅱ期患者122 例（61.0%），Ⅲ期患者37 例（18.5%），Ⅳ期患者18例（9.0%）；主要照顧者為配偶照顧者134 例（67.0%），子女照顧者40 例（20.0%），父母照顧者11 例（5.5%），護工或保姆或親戚照顧者15 例（7.5%）；已接受手術(shù)患者64 例（32.0%），手術(shù) +化療患者109 例（54.5%），手術(shù)+放療患者5 例（2.5%），手術(shù)+化療+放療22 例（11.0%），見表2。

表2 研究對象的一般情況（n=200）Tab.2 General profile of the study subject（n=200）

2.2 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護需求分類

經(jīng)過Kano 模型需求屬性分類以及Better-Worse 二維矩陣分析，在34 項支持性照護需求中，4 項（11.76%）屬于期望需求，23 項（67.65%）屬于魅力需求，2 項（5.88%）屬于必備需求，5 項（14.71%）屬于無差異需求，見表3 及圖1。

圖1 乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護需求Better-Worse 二維矩陣Fig.1 A better-worse two-dimensional matrix of supportive care needs of patients after Radical Breast Cancer Surgery

表3 乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護需求分類（n=200）Tab.3 Classification of supportive care needs of patients after Radical Breast Cancer Surgery（n=200）

2.3 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護需求改進的優(yōu)先次序分析

根據(jù)Better-Worse 二維矩陣圖中的要素選擇線分析，有15 項需求進入到需要改進的范圍，見圖1。根據(jù)靈敏度（R）判斷15 項需求改進的優(yōu)先次序，靈敏度最高為 0.228，最低為0.012，見表4。

3 討論

3.1 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護需求中的必備需求（M）分析

本研究結(jié)果顯示，必備需求共2 項（5.88%），即衛(wèi)生系統(tǒng)與信息需求維度中的“醫(yī)務(wù)人員能告知您的癌癥已控制或緩解”和生理與日常生活需求維度中的“疼痛”，乳腺癌患者認(rèn)為這些需求是醫(yī)務(wù)人員必須做到的，是最基本的需求，如果及時提供這些需求，不會提升患者的滿意度，但是如果不能提供這些需求，患者的滿意度會大幅降低。這與盛源[13]、諶永鴻[14]的研究結(jié)果類似。而且，“醫(yī)務(wù)人員能告知您的癌癥已控制或緩解”的靈敏度較高，是需要改進的需求。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該全力滿足這些最基本的需求。有研究顯示[2]，患者及其照顧者對病情告知的態(tài)度是動態(tài)變化的，不同患者獲知疾病診斷后的反應(yīng)也不同。建議醫(yī)務(wù)人員在開展疾病告知前，應(yīng)評估患者的心理狀態(tài)、經(jīng)濟水平及文化程度，以選擇適宜的疾病診斷告知模式[15]。另外，疼痛是患者的主觀體驗，在實際臨床工作中，疼痛的支持性照護存在一定的難度。建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以專業(yè)的技能，協(xié)同多學(xué)科團隊，為出現(xiàn)疼痛癥狀的乳腺癌患者提供合理、有針對性以及有效的疼痛管理[16]。同時指導(dǎo)患者主動報告疼痛癥狀，以幫助患者得到及時、專業(yè)的診治[17]。

3.2 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護需求中的期望需求（O）分析

本研究結(jié)果顯示，期望需求有4 項（11.76%），即衛(wèi)生系統(tǒng)與信息需求維度中的“解釋有關(guān)檢查”、“選擇有關(guān)治療前能充分了解各種治療的好處和副作用”，心理需求維度中的“害怕癌癥擴散”、“擔(dān)心療效不理想”，如果及時提供這些需求，會提升患者的滿意度，但是如果不能提供這些需求，患者的滿意度會降低。這與諶永鴻[14]的研究結(jié)果類似。而且，這些需求的靈敏度均較高，均屬于需要優(yōu)先改進的需求。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視優(yōu)化這類需求的服務(wù)質(zhì)量，以提升患者的就醫(yī)體驗感。有研究顯示[18]，患者有著強烈的意愿與醫(yī)務(wù)人員溝通疾病相關(guān)信息，有效的溝通能減少醫(yī)患糾紛。建議醫(yī)務(wù)人員可以通過定期開展疾病科普知識講座，制作科普宣傳冊發(fā)放給患者，在臨床科室設(shè)立獨立的醫(yī)患溝通室、醫(yī)患溝通留言板、科普知識壁報，讓患者參與疾病決策診療活動等多種方式，幫助患者理解和認(rèn)識疾病，增加醫(yī)患之間的互動，從而讓醫(yī)患雙方保持良好的信息溝通、信息支持[19]。另外，有研究顯示[20]，乳腺癌患者術(shù)后均會出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼，擔(dān)心療效不理想，害怕癌癥擴散。建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者信息支持和心理疏導(dǎo)，搭建病友交流平臺，鼓勵親屬關(guān)心支持患者，幫助患者調(diào)整積極的心理狀態(tài)，增強患者抗癌和帶瘤生存的信心，降低復(fù)發(fā)恐懼感[21]。

3.3 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護需求中的魅力需求（A）分析

本研究結(jié)果顯示，魅力需求有23 項（67.65%），即衛(wèi)生系統(tǒng)與信息需求維度的“提供與疾病護理有關(guān)的資料”等8 項需求，照顧與支持需求維度的“醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)可和關(guān)切您的感受及情感需要”等5 項需求，心理需求維度的“焦慮”等8 項需求，生理與日常生活需求維度的“疲乏無力”、“感覺不適”2 項需求，如果及時提供這些需求，會提升患者的滿意度，但是如果不能提供這些需求，患者的滿意度不會降低，這些需求的滿足會給患者帶來意外的驚喜。這與高麗佳[19]的研究結(jié)果類似。而且，其中“提供與疾病護理有關(guān)的資料”等10 項需求的靈敏度較高，但低于期望需求，屬于需要改進的需求。建議醫(yī)務(wù)人員可以在盡力滿足患者的期望需求的基礎(chǔ)上，改進滿足魅力需求的支持性照護服務(wù)，根據(jù)患者的個體化需求情況，以循證的方法構(gòu)建有針對性、特色的干預(yù)措施，從而提升患者就醫(yī)的體驗感。

3.4 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護需求中的無差異需求（A）分析

本研究結(jié)果顯示，無差異需求有5 項（14.71%），即性需求維護中的“性感受改變”、“性關(guān)系改變”、“得到有關(guān)性關(guān)系知識”，生理與日常生活需求維度中的“需要幫助做家務(wù)”、“無法做原先能做的事”，這些需求是患者并不在意的需求，無論提供這些需求與否，患者的滿意度保持不變。這與李燕的研究結(jié)果類似[22]?；颊咴谛孕枨蠓矫娴膽B(tài)度可能與其對性問題的回避以及認(rèn)知不足有關(guān)。建議醫(yī)務(wù)人員可以幫助患者及其配偶正確認(rèn)識和面對有關(guān)乳腺癌的性問題。

本文應(yīng)用Kano 模型及Better-Worse 二維矩陣對患者的支持性照護需求進行分類，進一步應(yīng)用要素選擇線及靈敏度，確定重點改進的需求，為醫(yī)務(wù)人員改進支持性照護服務(wù)提出建議，以提升患者的就醫(yī)體驗感。本研究的不足之處是，研究對象采用的抽樣方式為方便抽樣法，且為單中心研究，具有一定的偏倚性，建議進一步開展多中心或隨機抽樣研究，以提升研究結(jié)果的可信度。