熊偉,朱悅欣,蔡姣,朱恒香,左茜茜,楊陽,趙珣,陳曉霞,陳茂瓊

早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血是導(dǎo)致早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的主要原因[1]。胎齡(gestational age, GA)越小、出生體質(zhì)量越低,顱內(nèi)出血發(fā)生率越高[2]。生發(fā)基質(zhì)(germinal matrix, GM)位于腦室周圍室管膜下區(qū),是神經(jīng)前體細(xì)胞的發(fā)源地,于胚胎15周時(shí)迅速發(fā)育,于25周達(dá)最大容積,之后逐漸退化,至36周完成[3-4],因此早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血特指生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血(germinal matrix-intraventricular haemorrhage, GMH-IVH),其發(fā)生及嚴(yán)重程度與GA及出生質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)GA<30周的早產(chǎn)兒GMH-IVH的發(fā)生率為25%,其中重度(Ⅲ～Ⅳ級)腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage, IVH)的發(fā)生率為10%[5]。早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血后經(jīng)過直接和間接作用損傷大腦皮質(zhì)、髓質(zhì)及腦脊液循環(huán)系統(tǒng),臨床可導(dǎo)致腦癱、認(rèn)知功能障礙、癲癇、行為異常及出血后腦積水等,給社會及家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元(neonatal neurological intensive care unit, NNICU)以腦為中心,整合管理或護(hù)理過程,目的是盡可能減少患兒的原發(fā)性或繼發(fā)性腦損傷,促進(jìn)患兒最大化腦修復(fù)的過程。同時(shí)集監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理,以及產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及出院后管理為一體系統(tǒng)管理早產(chǎn)兒,為早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生及預(yù)后的影響因素提供數(shù)據(jù)。本研究以出生后24 h內(nèi)納入NNICU管理的早產(chǎn)兒作為研究對象,探索影響早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血預(yù)后的相關(guān)因素,便于臨床防治,降低早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2021年12月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科收治并診斷為顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒為研究對象。取得患兒家屬知情同意并通過貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2021倫審第〔709〕)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)日齡<24 h,入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unite, NICU)后納入NNICU管理;(2)出院后隨訪至糾正年齡1歲,資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)GA ≥37周新生兒;(2)外院出生后轉(zhuǎn)入本院NICU,未納入NNICU管理的新生兒;(3)住院期間放棄治療、死亡的新生兒;(4)出院后未參與隨訪或隨訪時(shí)間不足糾正年齡1歲,或資料不全的新生兒;(5)診斷為先天畸形或遺傳代謝疾病的新生兒。根據(jù)隨訪至糾正年齡1歲時(shí)的0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查及影像學(xué)結(jié)果判斷預(yù)后。

1.2 方法

1.2.1 頭顱超聲檢查方法、診斷及分度

頭顱超聲為床旁操作,無需搬動(dòng)患兒,初次檢查時(shí)間為患兒出生后3 d內(nèi),之后每周1次,直至出院,由經(jīng)新生兒頭顱超聲專科培訓(xùn)的超聲科主治及以上職稱的醫(yī)師完成;使用PHILIPS M2540A超聲儀,探頭頻率為5 MHz～7 MHz;患兒取平臥位,于安靜狀態(tài)下經(jīng)前囟取冠狀和矢狀切面進(jìn)行超聲掃描,經(jīng)過顳囟監(jiān)測腦血流頻譜。住院期間任一次顱腦超聲檢查提示顱內(nèi)出血?jiǎng)t診斷為顱內(nèi)出血,嚴(yán)重程度則以最嚴(yán)重表現(xiàn)為準(zhǔn)。Volpe等[6]根據(jù)頭顱超聲檢查結(jié)果對早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血進(jìn)行分級:Ⅰ級為單純室管膜下出血;Ⅱ級為GM出血并側(cè)腦室內(nèi)出血,不伴側(cè)腦室擴(kuò)大;Ⅲ級為IVH,伴腦室擴(kuò)大,出血量占腦室容積的50 %以上;Ⅳ級為IVH伴腦室周圍髓靜脈梗死。Ⅰ、Ⅱ級為輕度顱內(nèi)出血,Ⅲ、Ⅳ級為嚴(yán)重顱內(nèi)出血。

1.2.2 振幅整合腦電圖(amplitude integrated electroencephalogram, aEEG)監(jiān)測及判斷標(biāo)準(zhǔn)

患兒出生后3 d內(nèi)完成第1次aEEG監(jiān)測,之后每周1次,直至糾正至GA 40周,每次持續(xù)4～6 h,若有低電壓、暴發(fā)抑制及驚厥發(fā)作出現(xiàn),則增加監(jiān)測頻率。采用尼高利aEEG儀,由經(jīng)過aEEG?？婆嘤?xùn)的新生兒醫(yī)生和護(hù)士完成,監(jiān)測由護(hù)士操作,醫(yī)生判讀檢查結(jié)果;患兒取平臥位,避免使用鎮(zhèn)靜劑及止驚劑。按照國際標(biāo)準(zhǔn)安置6個(gè)電極,電極位置分別為左額極(Fp1)、右額極(Fp2)、左顳中(T3)、右顳中(T4)、左枕(O1)及右枕(O2),電阻范圍<10 kΩ;檢查內(nèi)容為腦電背景活動(dòng)、睡眠—覺醒周期、是否有驚厥發(fā)作。判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:正常為(1)腦電活動(dòng)背景連續(xù)、正常電壓;(2)存在成熟睡眠—覺醒周期,且睡眠—覺醒時(shí)間為20～30 min;(3)未見驚厥波;若(1)、(2)、(3)項(xiàng)正常,則腦功能正常,(1)、(3)項(xiàng)正常,糾正GA 37周以前未見睡眠—覺醒周期或睡眠—覺醒周期時(shí)間不足20～30 min。異常為(1)或(3)任一項(xiàng)異常,或糾正至GA 40周后仍未見睡眠—覺醒周期。

1.2.3 影像學(xué)檢查

住院期間診斷為顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒,病情穩(wěn)定,可搬動(dòng)時(shí)完善其頭顱CT或頭顱MRI檢查;患兒處于安靜狀態(tài),由影像科具有相關(guān)資質(zhì)醫(yī)生操作,并出具影像學(xué)診斷報(bào)告,初次檢查結(jié)果異常者,糾正年齡12個(gè)月,再次行頭顱MRI檢查。

1.2.4 自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)(automatic auditory breuinstem response, AABR)

患兒出生1周內(nèi)由本院聽力中心相關(guān)資質(zhì)醫(yī)生在床旁進(jìn)行檢查,使用Type1077(AccuScreen TE/DP)儀器,患兒取平臥位,于安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查,AABR ≤35 dBnHL為通過,AABR >35 dBnHL為不通過,初次檢查雙側(cè)或一側(cè)AABR不通過的患兒,出院后1周于聽力中心再次復(fù)查,雙側(cè)或單側(cè)仍未通過者,糾正年齡3個(gè)月復(fù)查,未通過者為異常。

1.2.5 新生兒隨訪

隨訪頻率:糾正年齡6個(gè)月前1次/月,糾正年齡6～12個(gè)月1次/2個(gè)月。隨訪內(nèi)容:糾正GA 40～44周行新生兒行為神經(jīng)測定(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA)評分;患兒生命體征平穩(wěn),檢查在兩次喂奶之間進(jìn)行,于安靜、光線柔和的環(huán)境及睡眠狀態(tài)下檢查患兒光習(xí)慣及聲音習(xí)慣形成,覺醒狀態(tài)下評估一般狀況、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、視、聽及原始反射等,總分40分,額外增加2個(gè)加分項(xiàng),滿分為42分;評分 37～42分為正常,初次評分≤36分的患兒1周后復(fù)查,評分仍≤36分為異常。糾正年齡1～12個(gè)月行神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查,包括視、聽、行為、運(yùn)動(dòng)、姿勢及認(rèn)知狀態(tài)等,每次檢查異常的患兒在康復(fù)科訓(xùn)練,定期評估,直至糾正年齡為12個(gè)月。

1.2.6 顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后判斷

本研究根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及頭顱影像學(xué)資料評估預(yù)后。臨床表現(xiàn)主要通過“0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查”評估,該方法系吳衛(wèi)紅等[8]將法國Amil-Tison的52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查經(jīng)多年臨床應(yīng)用改編而成,又稱“嬰兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查”。包括6個(gè)部分:行為能力3項(xiàng)(對紅球追蹤、對說話人臉追蹤、對聲音反應(yīng)),姿勢和自然運(yùn)動(dòng)2項(xiàng)(非對稱性緊張性頸反射、持續(xù)手握拳),被動(dòng)肌張力4項(xiàng)(圍頸征、內(nèi)收肌角、腘窩角、足背屈角),主動(dòng)肌張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)6項(xiàng)(拉坐姿勢和頭豎立、俯臥位、瞬間獨(dú)坐姿勢、手主動(dòng)抓握、翻身、主動(dòng)爬),深腱反射和姿勢反應(yīng)3項(xiàng)(膝反射、側(cè)面肢撐、降落傘反應(yīng)),姿勢反應(yīng)2項(xiàng)(立位和俯臥位懸垂)。該檢查操作簡單、不需昂貴儀器、依從性高,結(jié)合臨床序貫檢查共9次,能全面、早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常。影像學(xué)檢查指頭顱CT或MRI檢查,首選頭顱MRI,因其組織分辨率高,能精確定位病灶部位及評價(jià)大腦白質(zhì)和灰質(zhì)發(fā)育程度。若患兒鎮(zhèn)靜效果不佳,或不能耐受MRI檢查,則初次影像學(xué)檢查可選擇頭顱CT,異常者糾正年齡12個(gè)月時(shí)復(fù)查,其結(jié)果可與臨床表現(xiàn)綜合判斷。(1)預(yù)后良好:糾正年齡12個(gè)月時(shí),0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查正常,同時(shí)頭顱MRI或CT排除出血后腦積水(post-hemorrhagic hydrocephalus,PHH)、腦內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)及腦軟化灶;(2)預(yù)后不良:糾正年齡12個(gè)月時(shí),0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查存在≥1項(xiàng)異常,頭顱CT或MRI顯示PHH、腦內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)或腦軟化灶。

1.2.7 資料收集

(1)一般資料:GA、出生體質(zhì)量、性別及分娩方式等;(2)產(chǎn)前資料:妊娠期高血壓綜合征(pregnancy-induced hypertension syndrome, PIH)、產(chǎn)前硫酸鎂治療、產(chǎn)前激素治療、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、臍帶異常及胎盤早剝等;(3)新生兒期疾病及治療:貧血、新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)、代謝性酸中毒、凝血功能異常、低血糖癥、產(chǎn)時(shí)窒息、早發(fā)型敗血癥(early onset sepsis, EOS)、頭顱血腫、呼吸機(jī)使用時(shí)間及多巴胺治療等;(4)輔助檢查資料:頭顱超聲、aEEG、初次檢查頭顱CT或MRI及AABR結(jié)果;(5)隨訪資料:NBNA評分及0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查結(jié)果。

1.2.8 患兒母親和患兒的疾病診斷及治療判斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)母親疾病診斷遵循產(chǎn)科醫(yī)生診斷;(2)新生兒疾病診斷:貧血、NRDS、代謝性酸中毒、凝血功能異常、低血糖癥、產(chǎn)時(shí)窒息、EOS及頭顱血腫等。

母親治療判斷標(biāo)準(zhǔn)為(1)產(chǎn)前硫酸鎂治療為25%硫酸鎂靜脈滴注,療程≥1 d;(2)產(chǎn)前激素治療為地塞米松6 mg肌肉注射,2次/d, 2 d為1個(gè)療程,療程≥1。

患兒治療判斷標(biāo)準(zhǔn)為(1)多巴胺治療:出生后72 h內(nèi)使用過多巴胺,無論劑量及次數(shù);(2)無創(chuàng)機(jī)械通氣:持續(xù)氣道正壓通氣,無創(chuàng)正壓通氣,高流量氧療,使用過1種或序貫化使用3種,無論時(shí)間長短,均視為無創(chuàng)機(jī)械通氣;(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣:經(jīng)氣管插管使用常頻或高頻機(jī)械通氣,或治療過程中使用有創(chuàng)通氣,無論模式及時(shí)間長短,均視為有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.2.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究符合納入排出標(biāo)準(zhǔn)的患兒共80例,其中男性40例(50.00%)、女性40例(50.00%),GA 26+3～33+5周、平均(30.38±2.22)周,出生體質(zhì)量 850～3 280 g,平均出生體質(zhì)量(1133.43±388.25) g;剖宮產(chǎn)分娩38例(47.50%),經(jīng)陰道分娩42例(52.50%)。80例顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒分級:Ⅰ級30例(37.50%),Ⅱ級35例(43.75%),Ⅲ級12例(15.00%),Ⅳ級3例(3.75%);輕度顱內(nèi)出血65例(81.25%),嚴(yán)重顱內(nèi)出血15例(18.75%)。預(yù)后良好組61例(76.25%),預(yù)后不良組19例(23.75%)。

2.2 顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后相關(guān)因素分析

80例顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒出院后系統(tǒng)隨訪至糾正年齡1歲,經(jīng)序貫化的評估及干預(yù),綜合判斷臨床結(jié)局,預(yù)后良好61例(76.25%),預(yù)后不良19例(23.75%)。19例預(yù)后不良早產(chǎn)兒中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)異常12例,其中主動(dòng)肌張力及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)異常12例,被動(dòng)肌張力異常10例,行為異常6例,姿勢反應(yīng)異常2例;影像學(xué)檢查異常7例,其中PHH 并腦內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)3例,單純腦內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)2例,腦軟化灶2例。

2.2.1 產(chǎn)前因素對顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后的影響

預(yù)后良好組在PIH、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、臍帶異常、胎盤早剝、產(chǎn)前激素使用及產(chǎn)前硫酸鎂治療方面與預(yù)后不良組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 影響良好組與預(yù)后不良組顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后的產(chǎn)前因素分析n(%)

2.2.2 新生兒期因素對顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后的影響

新生兒期因素包括GA、出生體質(zhì)量、新生兒疾病和輔助檢查及治療等,預(yù)后不良組與預(yù)后良好組顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒新生兒期因素比較,預(yù)后不良組GA、出生體質(zhì)量較預(yù)后良好組小,嚴(yán)重顱內(nèi)出血、代謝性酸中毒比例較預(yù)后良好組大,預(yù)后不良組輔助檢查(aEEG、AABR、NBNA及初次頭顱影像學(xué))異常比例高于預(yù)后良好組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組在產(chǎn)時(shí)窒息、頭顱血腫、貧血、凝血功能異常、有創(chuàng)及無創(chuàng)機(jī)械通氣、EOS、多巴胺治療、低血糖癥及NRDS比例方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見表2。

表2 影響預(yù)后良好組與預(yù)后不良組顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒的新生兒期因素分析

2.2.3 影響顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后的多因素分析

預(yù)后不良為因變量,產(chǎn)前、新生兒期影響因素為自變量進(jìn)行單因素分析,P<0.05的相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic分析,GA≥32周、出生體質(zhì)量≥1 500 g為顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后良好的保護(hù)因素(OR=0.298、1.992),代謝性酸中毒及嚴(yán)重顱內(nèi)出血為早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR=2.458、2.364),aEEG異常、AABR異常、NBNA異常及頭顱影像學(xué)異常預(yù)示顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后不良(OR=2.336、3.931、3.805、3.746),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表3。

表3 影響顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后的logistic分析

3 討論

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)及治療技術(shù)的提高,危重新生兒救治存活率增高,存活者中約有5%～15%發(fā)生腦性癱瘓,25%～50%發(fā)生認(rèn)知或?qū)W習(xí)障礙[9]。因此NICU建立NNICU顯得尤為重要。通過整合新生兒科、神經(jīng)科、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理、遺傳學(xué)、康復(fù)和神經(jīng)?？谱o(hù)理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),共同管理腦損傷高危患兒[10],目的是降低新生兒的病死率,預(yù)防腦損傷,建立腦保護(hù)策略,提高新生兒的生存質(zhì)量[11]。NNICU專屬配置包括視頻腦電圖(video electro-encephalogram, V-EEG)、aEEG、頭顱B超、近紅外光譜分析儀、經(jīng)顱多普勒超聲腦血流測定儀(transcranial doppler, TCD)、誘發(fā)電位儀(腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、軀體感覺誘發(fā)電位)、連續(xù)血糖監(jiān)測及顱內(nèi)壓監(jiān)測等[12-15]。有研究報(bào)道,通過NNICU的早期監(jiān)護(hù)和干預(yù)可減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危害及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,還可通過NNICU監(jiān)護(hù)判斷顱內(nèi)出血患兒的預(yù)后[16-17]。本研究探討經(jīng)NNICU管理的顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后的影響因素。

本研究80例顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒中預(yù)后不良組19例(23.75%),預(yù)后良好組61例(76.25%)。產(chǎn)前因素分析兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);新生兒期因素分析顯示,GA、出生質(zhì)量、嚴(yán)重顱內(nèi)出血、代謝性酸中毒及輔助檢查(aEEG、AABRNBNA及初次頭顱影像學(xué))異常為患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。GA越小,出生體質(zhì)量越低,提示早產(chǎn)兒成熟度越差,顱內(nèi)出血程度越重,出生后伴發(fā)問題越多,除促進(jìn)IVH的發(fā)生,同時(shí)干擾早期干預(yù)。如Ⅲ級IVH已出現(xiàn)腦室增大,將導(dǎo)致患兒腦組織原發(fā)性及繼發(fā)性損傷,需要連續(xù)腰椎穿刺或植入ommaya囊抽取腦脊液,減輕出血對腦組織的壓迫,以及稀釋腦脊液中有毒物質(zhì),如Fe2+、補(bǔ)體、血黃素及凝血酶等,阻止繼發(fā)性腦損傷,但患兒呼吸不穩(wěn)定,血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大,限制干預(yù),從而影響預(yù)后。出生后72 h患兒出現(xiàn)代謝性酸中毒多與缺氧缺血相關(guān),同時(shí)缺氧可影響糖代謝[18],故除顱內(nèi)出血影響預(yù)后外,缺氧缺血也發(fā)揮關(guān)鍵作用。有研究表明,缺血性腦損傷與GA相關(guān),且體重越低,出血性腦損傷及缺血性腦損傷發(fā)生率越高[19-20]。代謝性酸中毒與缺氧缺血互為因果關(guān)系,相互促進(jìn),導(dǎo)致腦血流障礙,能量代謝耗竭,興奮性氨基酸毒作用,從而導(dǎo)致少突膠質(zhì)前體細(xì)胞增殖、分化,阻止髓鞘化形成,嚴(yán)重影響患兒的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育,從而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腦癱及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。嚴(yán)重顱內(nèi)出血后大量Fe2+留存于腦組織和腦脊液中,造成神經(jīng)元細(xì)胞凋亡和壞死,臨床易導(dǎo)致患兒癲癇發(fā)作,學(xué)習(xí)及記憶能力減退。嚴(yán)重出血后血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路,以側(cè)腦室側(cè)孔和中腦導(dǎo)水管常見;出血后刺激炎癥因子釋放,尤其是轉(zhuǎn)化生長因子-β,從而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粒纖維化,引起出血后腦積水,嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[21]。嚴(yán)重顱內(nèi)出血導(dǎo)致預(yù)后不良者占大多數(shù),故減少嚴(yán)重顱內(nèi)出血的發(fā)生率可降低顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒不良預(yù)后的發(fā)生。臨床上為改善顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后,應(yīng)降低早產(chǎn)兒出生率,尤其是超早產(chǎn)兒及超低出生體質(zhì)量患兒,防治代謝性酸中毒,預(yù)防嚴(yán)重顱內(nèi)出血的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道,顱內(nèi)出血Ⅳ級早產(chǎn)兒的病死率可達(dá)50%,致殘率可達(dá)65%～100%[22]。

本研究顯示,顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒中腦功能異常、AABR異常、NBNA異常及早期頭顱MRI或CT異常比例增高,提示腦損傷嚴(yán)重,預(yù)示預(yù)后不良。早產(chǎn)兒較足月兒更容易發(fā)生出血性腦損傷,且早產(chǎn)兒腦實(shí)質(zhì)出血多為小腦出血。Bolisetty 等[23]的研究報(bào)道孤立的輕度GMH-IVH 與較高的神經(jīng)障礙風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān),且幕上 GMH-IVH 會直接或通過蛛網(wǎng)膜下腔間接影響小腦,導(dǎo)致患兒小腦體積減小,遺留神經(jīng)功能障礙[24-25]。郁春等[1]的研究對69例顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn),發(fā)生重度顱內(nèi)出血者11例(15.94%),其中死亡2例(18.10%),發(fā)生嚴(yán)重后遺癥7例(63.63%)。重度顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒發(fā)生嚴(yán)重后遺癥者比例高。因此,NNICU在早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)中尤顯關(guān)鍵,通過神經(jīng)系統(tǒng)序貫化管理,可預(yù)示早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,故臨床上應(yīng)盡早、盡最大程度進(jìn)行干預(yù),改善患兒預(yù)后。

本研究的局限性在于神經(jīng)系統(tǒng)評估隨訪時(shí)間較短,不能完全體現(xiàn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育情況。更多的神經(jīng)發(fā)育異常如社會-情緒異常及學(xué)習(xí)能力不足等發(fā)生在3～6歲[26]。今后的研究中可進(jìn)一步隨訪至3歲或更大年齡,從而探究早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期臨床結(jié)局。

綜上所述,GA<32周、出生體質(zhì)量<1 500 g、嚴(yán)重顱內(nèi)出血及代謝性酸中毒為顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,早期發(fā)現(xiàn)患兒腦功能異常、AABR異常、NBNA低評分、頭顱MRI或CT異常預(yù)示早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血預(yù)后不良,應(yīng)盡早、盡最大程度干預(yù),以改善顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。