徐明成 趙玉娟

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 黑龍江 哈爾濱 150001)

動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)在中國患病率和死亡率均較高,對公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴(yán)重挑戰(zhàn),給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。最近研究[2-3]表明,患者即使無高齡、高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病等ASCVD的主要危險(xiǎn)因素,也可能發(fā)展成ASCVD。盡管先進(jìn)技術(shù)和預(yù)防措施普及,但ASCVD患者仍有復(fù)發(fā)不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[4]。所以早期確定ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)人群,對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類與疾病控制有很重要的臨床意義。

1 甘油三酯葡萄糖指數(shù)

胰島素抵抗(insulin resistance,IR)是身體對胰島素反應(yīng)性顯著下降的狀況,這可能導(dǎo)致糖尿病和非糖尿病受試者ASCVD的發(fā)生發(fā)展[5]。IR人群容易出現(xiàn)高血糖、血脂異常和高血壓,這與ASCVD的不良預(yù)后有關(guān)[6]。由于目前尚無準(zhǔn)確的紅外光譜測定方法以及高胰島素-正血糖鉗夾試驗(yàn)昂貴且不實(shí)用,因此,開發(fā)可靠的篩查工具來檢測IR和預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(homeostatic model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)是目前廣泛應(yīng)用的檢測胰島β細(xì)胞功能和IR的方法,但在接受胰島素治療或β細(xì)胞無功能的人群中價(jià)值有限[7]。然而,甘油三酯葡萄糖指數(shù)(triglyceride glucose index,TyG指數(shù))(即空腹甘油三酯×空腹葡萄糖/2)是一種替代HOMA-IR的簡單、方便、低成本的指標(biāo),可用于評估患有或不患有糖尿病個(gè)體的IR,且無需胰島素量化[8]。有研究指出,TyG指數(shù)可用于獨(dú)立預(yù)測高血糖或非糖尿病患者合并ASCVD的預(yù)后情況,可能具有預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值。

2 TyG指數(shù)與冠狀動脈粥樣硬化

TyG指數(shù)升高可增加冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生。TyG指數(shù)可看作是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一[9-11]。Won等[10]試驗(yàn)結(jié)果表明,在腎功能接近正常的患者中,TyG指數(shù)與發(fā)生冠狀動脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。Park等[9]研究表明,無論其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如何,TyG指數(shù)升高與冠狀動脈鈣化的進(jìn)展顯著相關(guān)。一項(xiàng)國外研究[12]證實(shí),在非糖尿病患者中,TyG指數(shù)與冠狀動脈疾病的存在獨(dú)立相關(guān)。盡管與糖尿病患者在TyG指數(shù)水平方面存在差異,但從冠狀動脈粥樣硬化斑塊數(shù)量和斑塊負(fù)荷的共同存在性出發(fā),此研究也得到了相同的結(jié)果,即TyG指數(shù)與冠狀動脈粥樣硬化密切相關(guān),而不是HOMA-IR。盡管TyG指數(shù)和HOMA-IR與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和斑塊負(fù)荷增加有關(guān),但HOMA-IR組中TyG指數(shù)異常升高的患者,其冠狀動脈粥樣硬化斑塊和節(jié)段狹窄的發(fā)生率更高[13]。綜上,TyG指數(shù)升高可能增加冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3 TyG指數(shù)與急性非ST段抬高型心肌梗死

TyG指數(shù)對急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)患者的冠狀動脈疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后有預(yù)測價(jià)值。NSTEMI是全球心血管疾病發(fā)生與致死的主要因素之一。最近的幾項(xiàng)研究[14-15]表明TyG指數(shù)與心血管疾病有關(guān)。一項(xiàng)研究[16]納入1 510例無糖尿病的非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)患者,在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后,48個(gè)月隨訪期間有316例患者發(fā)生終點(diǎn)事件,在調(diào)整混雜變量后,發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)仍是主要終點(diǎn)事件的重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)(HR=2.433,95%CI1.853～3.196,P<0.001)。另一項(xiàng)研究[17]納入798例2型糖尿病合并NSTE-ACS患者,在TyG指數(shù)與主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)(全因死亡、非致死性心肌梗死和心肌缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建)的多因素Cox回歸分析中,與無MACE的患者相比,MACE患者的TyG指數(shù)顯著增高,TyG指數(shù)增高與主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)(HR=3.208,95%CI2.400～4.289,P<0.001)。還有研究[18]發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)與SYNTAX(synergy between percutaneous coronary intervention with TAXUS and cardiac surgery)評分和MACE有強(qiáng)相關(guān)性,且與SYNTAX評分獨(dú)立相關(guān),多因素Cox回歸分析進(jìn)一步表明,TyG指數(shù)是MACE的獨(dú)立預(yù)測因子(HR=1.878,95%CI1.130～3.121,P= 0.015)?？傊?TyG指數(shù)可能是NSTE-ACS患者冠狀動脈疾病嚴(yán)重程度和心血管結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。

4 TyG指數(shù)與急性ST段抬高型心肌梗死

TyG指數(shù)可對急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者PCI后和臨床預(yù)后進(jìn)行有效預(yù)測。STEMI是冠狀動脈疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一,其發(fā)病率和死亡率均很高。多數(shù)情況下,由心外膜冠狀動脈血管中的動脈粥樣硬化斑塊破裂形成的血栓導(dǎo)致血管閉塞是 STEMI 的主要原因[19]。一項(xiàng)研究[19]共納入1 092例接受PCI的STEMI患者,并研究了TyG指數(shù)對接受過PCI的STEMI患者預(yù)后的影響。該項(xiàng)研究首次表明,TyG指數(shù)水平較高的STEMI患者在PCI后30 d、6個(gè)月和1年內(nèi),主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率均較高,在校正混雜因素后,還發(fā)現(xiàn)在PCI后1年內(nèi)STEMI患者的TyG指數(shù)水平與MACCE風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)。該研究成果首次證實(shí),STEMI患者中較高水平的TyG指數(shù)與MACCE風(fēng)險(xiǎn)增加之間具有相關(guān)性。另一項(xiàng)研究[20]發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)≥8.65的STEMI患者M(jìn)ACE的發(fā)生率最高,而且TyG指數(shù)、C反應(yīng)蛋白和年齡是STEMI患者M(jìn)ACE的獨(dú)立預(yù)測因子。該研究還發(fā)現(xiàn),較高的TyG指數(shù)與急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者M(jìn)ACE的風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在顯著相關(guān)。因此,TyG指數(shù)可能有助于預(yù)測STEMI患者的臨床結(jié)局,但目前TyG指數(shù)對STEMI患者預(yù)測價(jià)值的相關(guān)研究較少,還有待進(jìn)一步研究。

5 TyG指數(shù)與冠狀動脈慢性閉塞性病變

TyG指數(shù)與冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生密切相關(guān)。冠狀動脈CTO定義為經(jīng)冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞,心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流為0級,側(cè)支循環(huán)完整,閉塞持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月[21]。目前冠狀動脈CTO是臨床上較難解決的問題。但由于技術(shù)與設(shè)備上的革新,目前冠狀動脈CTO-PCI的效率已提升了70.0%～95.9%[22-23]。成功的PCI可減輕心絞痛癥狀,改善生命質(zhì)量,減少心血管事件的發(fā)生[24-25]。然而,在成功接受PCI的冠狀動脈CTO病變的患者中,10年心臟死亡率仍為10.4%[25]。一項(xiàng)研究[26]最終納入652例患者,平均TyG指數(shù)為8.8±0.57,有503例患者成功完成冠狀動脈CTO-PCI,隨訪1年期間共發(fā)生73例MACCE,在調(diào)整混雜因素后,TyG指數(shù)最高的患者發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn)是最低患者的2.09倍。在冠狀動脈CTO-PCI成功的非糖尿病患者中,隨著TyG指數(shù)的升高,MACCE的風(fēng)險(xiǎn)也增加,而在冠狀動脈CTO-PCI失敗的非糖尿病患者中無明顯差異。另一項(xiàng)研究[27]招募了1 093例因至少一個(gè)冠狀動脈CTO病變而接受心導(dǎo)管治療的冠心病患者,最終318例患者被納入側(cè)支循環(huán)欠發(fā)達(dá)(Rentrop分級0～1)組,研究發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)欠發(fā)達(dá)患者的TyG指數(shù)明顯升高(9.30±0.65 vs 8.80±0,P<0.001),在調(diào)整了各種混雜因素后,TyG指數(shù)和側(cè)支循環(huán)欠發(fā)達(dá)之間也具有一定關(guān)聯(lián)性。兩項(xiàng)研究顯示,TyG指數(shù)與冠狀動脈CTO患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)有顯著相關(guān)性,提示TyG指數(shù)可用于預(yù)測冠狀動脈CTO患者的心血管風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)較高的TyG指數(shù)與側(cè)支循環(huán)欠發(fā)達(dá)風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)。因此,有必要探索一個(gè)能識別冠狀動脈CTO-PCI后心血管事件高?；颊叩陌悬c(diǎn),以找到更積極的治療方案來減少心血管事件的發(fā)生。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測參考值不同,無法統(tǒng)一規(guī)定一個(gè)明確的TyG指數(shù)截點(diǎn)來進(jìn)行早期干預(yù),可能成為其局限性。

6 TyG指數(shù)與多血管冠狀動脈疾病

TyG指數(shù)與冠狀動脈受累支數(shù)相關(guān)。多血管冠狀動脈疾病(multivessel coronary disease,MVCD)是ACS中常見的冠狀動脈疾病類型。一項(xiàng)研究[28]納入935例患者,受試者按TyG指數(shù)四分位數(shù)分為1～4組(Q1～Q4組),按是否為MVCD分為非MVCD組和MVCD組。比較各組的一般資料、既往史、用藥史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心臟超聲和TyG指數(shù),單因素和多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,與較低TyG指數(shù)組和非MVCD組相比,較高TyG指數(shù)組和MVCD組患者腰圍較粗,更易存在吸煙史,年齡、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖和糖化血紅蛋白水平較高,但高密度脂蛋白膽固醇水平較低(P<0.01)。MVCD組與非MVCD組相比,TyG指數(shù)每增加一個(gè)單位,MVCD的風(fēng)險(xiǎn)就會增加1.213倍。中國一項(xiàng)回顧性研究[29]納入確診為ACS并行冠狀動脈造影患者共123例,根據(jù)造影結(jié)果分為多支病變組和非多支病變組,相關(guān)分析表明TyG指數(shù)與冠狀動脈多支病變有關(guān)(r=0.330,P<0.001),回歸分析發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)是發(fā)生冠狀動脈多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.646,P<0.05),TyG指數(shù)對發(fā)生冠狀動脈多支病變的ROC曲線下面積為0.691,95%CI0.597～0.784,靈敏度為79.0%,特異度為50.8%。因此,TyG指數(shù)可作為預(yù)測ACS患者M(jìn)VCD的可靠、實(shí)用、獨(dú)立的指標(biāo)。

7 TyG指數(shù)與支架內(nèi)再狹窄

TyG指數(shù)與支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis,ISR)的程度相關(guān)。盡管近年來藥物洗脫支架技術(shù)的抗再狹窄效果顯著提高,以及PCI和藥物治療等二級預(yù)防策略不斷發(fā)展,但I(xiàn)SR仍是PCI后的主要挑戰(zhàn)之一,其發(fā)生率為3%～20%[30]。其原因是ISR的易感因素和發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜,目前尚不清楚[31]。一項(xiàng)回顧性研究[32]共納入1 574例基于發(fā)病6～24 h內(nèi)確診ACS并行冠狀動脈造影及PCI的患者,隨訪時(shí)間為12個(gè)月,ISR的患病率隨著TyG指數(shù)升高而逐步增加,ISR組的TyG指數(shù)高于非ISR組,調(diào)整混雜因素后還發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)與ISR患病率之間存在正相關(guān)性。此項(xiàng)研究表明接受PCI的ACS患者,TyG指數(shù)升高與藥物洗脫支架再狹窄呈獨(dú)立正相關(guān)。另一項(xiàng)研究[33]納入243例冠心病患者,均行PCI并完成術(shù)后隨訪,根據(jù)隨訪期間發(fā)生ISR情況將其分為ISR組和非ISR組。logistic回歸分析結(jié)果顯示ISR組吸煙、合并糖尿病人數(shù)比例高于非ISR組(P<0.05),ISR組術(shù)前的總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖和TyG指數(shù)水平高于非ISR組(P<0.05)。二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,吸煙(OR=6.592) 、糖尿病(OR=3.843) 、復(fù)查時(shí)TyG指數(shù)未達(dá)標(biāo)(OR=23.273)是冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。綜上,TyG指數(shù)升高會增加冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的風(fēng)險(xiǎn),因此,PCI后應(yīng)加強(qiáng)對患者TyG指數(shù)的管理。

8 TyG指數(shù)與冠狀動脈旁路移植術(shù)

TyG指數(shù)對行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)和其預(yù)后有較高的預(yù)測價(jià)值。目前CABG仍然是治療MVCD和左主冠狀動脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管心血管結(jié)局能顯著改善,但接受CABG的患者仍有復(fù)發(fā)不良心肌缺血事件和其他心血管結(jié)局(冠狀動脈血運(yùn)重建、卒中、心源性死亡等)的風(fēng)險(xiǎn)[34]。一項(xiàng)中國研究[35]納入行CABG的2型糖尿病患者386例,根據(jù)中位數(shù)TyG指數(shù)分為兩組,高TyG指數(shù)組中個(gè)體出現(xiàn)更多的MACE[65(33.7%) vs 39(20.2%),P=0.003],多變量分析顯示,TyG 指數(shù)(HR=12.926)、左室射血分?jǐn)?shù)(HR=0.916)和紐約心功能分級Ⅲ/Ⅳ(HR=4.331)被確定為 2型糖尿病患者行CABG后MACE發(fā)病率的獨(dú)立預(yù)測因子。研究[35]表明CABG后2型糖尿病患者TyG指數(shù)較高,TyG 指數(shù)可提高 MACE 的診斷準(zhǔn)確性,尤其在長期隨訪中,高TyG指數(shù)可作為調(diào)整個(gè)人生活方式的早期預(yù)警信號,從而延緩MACE的進(jìn)展或減少M(fèi)ACE的發(fā)生。另一項(xiàng)研究[36]共納入1 578例接受CABG的糖尿病患者,在兩年的隨訪中,176例患者至少有1種MACCE的發(fā)生(全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和有癥狀的移植失敗),Cox分析顯示主要終點(diǎn)事件的隨訪發(fā)生率隨著TyG指數(shù)的升高而增高,混雜因素調(diào)整后的多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示OR為2.133(95%CI1.347～3.377,P=0.001)。該研究表明TyG指數(shù)與MACCE呈顯著正相關(guān),提示TyG指數(shù)可能是2型糖尿病患者行CABG后MACCE的重要預(yù)測指標(biāo)。但TyG指數(shù)與CABG預(yù)測的相關(guān)研究甚少,還需進(jìn)一步大規(guī)模驗(yàn)證。

綜上所述,TyG指數(shù)可作為IR的方便可靠的替代指標(biāo),也可作為ASCVD嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。根據(jù)目前的研究,還有待進(jìn)一步深入研究TyG指數(shù)的數(shù)值對不同ASCVD進(jìn)行預(yù)測的細(xì)化,同時(shí)TyG指數(shù)對于ASCVD患者治療的潛在益處也需更深入地驗(yàn)證。