黃 峰,邱如琴,陳雨薇,何婷婷,魏 婷,游雅芬,丁 梅

全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國65歲及以上人口占比達(dá)13.5%,人口老齡化程度已高于世界平均水平[1]。隨著老齡化社會的不斷進(jìn)展,衰弱(frailty)逐漸成為老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn),它是由于年齡相關(guān)的機(jī)體儲備能力和功能下降導(dǎo)致應(yīng)對日常或急性壓力能力下降的一種非特異性狀態(tài)[2]。衰弱與老年人的多種不良健康結(jié)局密切相關(guān),可使老年人跌倒、失能、住院、死亡等不良健康結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[3],同時增加老年人對長期照護(hù)的需求,給家庭、社會帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。數(shù)據(jù)顯示,全球60歲及以上人群衰弱發(fā)生率為4.9%～69.2%[4],在我國,社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)60歲及以上人群衰弱檢出率分別為12.8%、22.6%、44.3%[5]。因此,早期識別衰弱并采取積極有效的干預(yù)措施對推進(jìn)健康老齡化意義重大。

護(hù)士作為老年衰弱評估及管理的主要專業(yè)群體之一[6],其對老年衰弱管理的知信行水平可在一定程度上影響老年衰弱管理的效果,提高護(hù)士對衰弱管理相關(guān)知識的認(rèn)知水平是繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。通過檢索相關(guān)文獻(xiàn),暫未發(fā)現(xiàn)有國內(nèi)學(xué)者就護(hù)士對老年衰弱管理的知信行現(xiàn)狀進(jìn)行概述總結(jié)。鑒于此,本文就國內(nèi)外護(hù)士對老年衰弱管理的知信行現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行綜述,并提出針對性建議,旨在為老年人衰弱管理的護(hù)理實(shí)踐方案的構(gòu)建提供參考依據(jù)。

1 護(hù)士對老年衰弱管理的知信行現(xiàn)狀

1.1 護(hù)士對老年衰弱管理的相關(guān)知識掌握不全面

“衰弱”這一概念由國外學(xué)者提出,但當(dāng)前國內(nèi)外護(hù)士對衰弱相關(guān)知識的認(rèn)知情況并不理想,主要表現(xiàn)在對衰弱的概念、衰弱評估工具及衰弱篩查時機(jī)的選擇、早期干預(yù)措施等方面認(rèn)知不全面。Britton[7]對社區(qū)護(hù)士的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士對衰弱的概念、衰弱評估工具的認(rèn)知存在一定的盲區(qū)。蘇格蘭學(xué)者對當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)護(hù)士的訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn),護(hù)士基于工作經(jīng)驗(yàn)及直覺簡單地將衰弱等同于脆弱、功能喪失或各種復(fù)雜疾病的綜合[8]。Gobbens等[9]對荷蘭251名護(hù)士的問卷調(diào)查結(jié)果顯示,護(hù)士對于衰弱的認(rèn)知多局限于軀體衰弱方面,并常把衰弱與殘疾兩者的概念相混淆,對心理、社會兩個方面的認(rèn)知較少,與國外學(xué)者Coker等[10-15]的研究結(jié)論一致。Wang等[16-17]通過對養(yǎng)老中心護(hù)士的質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn),護(hù)士對衰弱的理解不充分,多停留在軀體認(rèn)知方面。在我國,多項(xiàng)針對臨床護(hù)士的調(diào)查研究表明,護(hù)士對衰弱相關(guān)知識的知曉率較低,護(hù)士對衰弱基本知識回答的正確率普遍較低[18-21]。王斗等[22]對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深入訪談發(fā)現(xiàn),超過一半的醫(yī)護(hù)人員對衰弱的概念理解較為全面,但對此概念接觸較少,且仍存在一些誤區(qū),常將衰弱與衰老、神經(jīng)衰弱混為一談。晉聰聰[23]對15名醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)性訪談結(jié)果顯示,醫(yī)護(hù)人員對于衰弱篩查工具的選擇及篩查的恰當(dāng)時機(jī)缺乏認(rèn)知,衰弱管理經(jīng)驗(yàn)欠缺。張維益[24]就營養(yǎng)干預(yù)改善老年人衰弱狀況的循證研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員對衰弱老年人早期營養(yǎng)干預(yù)的相關(guān)知識認(rèn)知不足,不了解營養(yǎng)評估的方法及營養(yǎng)干預(yù)對老年衰弱病人的臨床意義。這可能與護(hù)士對老年衰弱的關(guān)注度低、衰弱專業(yè)知識培訓(xùn)機(jī)會較少、相關(guān)護(hù)理知識掌握不全面及護(hù)士繼續(xù)教育中新概念、新技術(shù)的傳播欠缺有關(guān)。此外,左玉丹等[25]對基層醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查研究顯示,護(hù)士對老年衰弱相關(guān)知識的掌握情況不理想,可能與不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間學(xué)習(xí)交流較少、學(xué)習(xí)資源及相關(guān)培訓(xùn)欠缺有關(guān)。李曉乾等[26]對432名護(hù)生的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)生的老年衰弱知識得分偏低,可能與衰弱作為新內(nèi)容尚未引入教材,教師在課程中對此概念提及較少有關(guān)。由此可見,雖然近年來國內(nèi)外對老年衰弱管理的重視度有所提高,但護(hù)士對于衰弱的認(rèn)知仍然處于較低水平。

1.2 護(hù)士對老年衰弱管理的態(tài)度較為積極

國內(nèi)外護(hù)士對老年衰弱管理的態(tài)度總體而言較為積極。首先,大部分護(hù)士都意識到護(hù)士在衰弱管理中的重要角色,肯定衰弱評估及衰弱管理對老年人不良健康結(jié)局的重要作用。Gobbens等[9]的研究顯示,護(hù)士意識到衰弱是可逆的,護(hù)士及病人本身在預(yù)防衰弱進(jìn)展的過程中都扮演著至關(guān)重要的角色。荷蘭學(xué)者的一項(xiàng)質(zhì)性研究表明,護(hù)士肯定衰弱評估工具在老年人護(hù)理實(shí)踐中的重要作用[27]。且從護(hù)士視角出發(fā),早期識別、多維度評估老年人衰弱狀態(tài)并采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)是極其重要的[28]。國內(nèi)學(xué)者王斗等[22,25,29]的研究發(fā)現(xiàn),盡管在當(dāng)前的環(huán)境下開展老年衰弱管理具有不少阻礙因素,但基層及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員均肯定老年衰弱管理的重要性。紀(jì)冬梅等[18,23]的研究表明,醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的衰弱管理參與意愿,他們認(rèn)為早期干預(yù)對衰弱病人的不良結(jié)局有重要影響,且對于非衰弱病人,早期預(yù)防及管理更易使其身體恢復(fù)到健康狀態(tài),且能減少院內(nèi)不良事件的發(fā)生。軒慧杰等[21]對596名二級甲等及以上醫(yī)院老年相關(guān)科室護(hù)士的研究發(fā)現(xiàn),87%的護(hù)士認(rèn)為應(yīng)當(dāng)對老年病人進(jìn)行衰弱知識的健康宣教,這與吳利[30]的研究結(jié)果一致。其次,護(hù)士對衰弱相關(guān)知識的學(xué)習(xí)表現(xiàn)出強(qiáng)烈的興趣。Leblanc等[31]對急診科護(hù)士的調(diào)查明確了護(hù)士對于衰弱專業(yè)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)的渴望。Avgerinou等[13]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)士傾向于面對面小組式學(xué)習(xí),且更希望學(xué)習(xí)實(shí)用性的臨床知識,強(qiáng)調(diào)注重臨床技能的培訓(xùn)而非單純理論學(xué)習(xí)。由此可見,護(hù)士對老年衰弱管理的積極態(tài)度及學(xué)習(xí)熱情為日后老年衰弱管理的護(hù)理實(shí)踐提供了良好的主觀條件。

1.3 護(hù)士對老年衰弱管理的臨床落實(shí)存在阻礙,有待進(jìn)一步推進(jìn)

盡管護(hù)士肯定衰弱管理在老年衰弱病人中的重要作用,但相關(guān)護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容,包括老年衰弱的篩查、衰弱的早期干預(yù)并沒有較好地落實(shí)在臨床實(shí)際工作中。國外研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士對衰弱篩查工具的認(rèn)知及使用情況還是欠缺的,并沒有很好地將正式的衰弱評估工具運(yùn)用于老年人中[12,32]。胡凱燕[33]的研究顯示,僅有11.6%的護(hù)士會對高血壓衰弱病人進(jìn)行衰弱評估。內(nèi)分泌科護(hù)士的糖尿病合并衰弱病人管理相關(guān)行為合格率不足60%[20],護(hù)士的衰弱管理相關(guān)行為有待規(guī)范。軒慧杰等[21]的研究結(jié)果顯示,老年相關(guān)科室護(hù)士對衰弱管理的護(hù)理行為水平較低,且護(hù)士對于主動進(jìn)行衰弱管理的意識較差。多項(xiàng)研究表明,老年衰弱管理的護(hù)理實(shí)踐存在諸多阻礙因素[7,13]。Britton[7]的研究發(fā)現(xiàn),阻礙護(hù)士對老年病人進(jìn)行衰弱評估的因素有護(hù)理人力資源緊缺、工作繁忙、缺乏廣泛的臨床指導(dǎo)、評估工具復(fù)雜。Avgerinou等[13]的研究發(fā)現(xiàn),過多地強(qiáng)調(diào)治療及處方、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作困難、老年人對衰弱相關(guān)知識認(rèn)知不足、老年人不承認(rèn)衰弱等會在很大程度上影響衰弱管理的落實(shí)。另外,通過Nienke等[34]的研究可知,病人就診時間短、財(cái)政補(bǔ)貼不足也是老年衰弱管理難以落實(shí)的重要影響因素。新加坡的一項(xiàng)質(zhì)性研究表明,醫(yī)患溝通困難、病人對衰弱概念不理解、對衰弱相關(guān)狀態(tài)評估的內(nèi)容不配合也可能影響老年衰弱管理的落實(shí)[15]。我國學(xué)者王斗等[22]的研究指出,老年人對衰弱的認(rèn)知不足、領(lǐng)導(dǎo)者對衰弱管理的態(tài)度、缺乏衰弱管理方案的指導(dǎo)、人力資源不足也將在很大程度上阻礙社區(qū)老年衰弱管理實(shí)踐的進(jìn)行。由此可見,護(hù)士對老年衰弱管理的臨床落實(shí)現(xiàn)狀不佳,有待進(jìn)一步落實(shí)與規(guī)范,需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者、病人、醫(yī)護(hù)人員的共同努力,三者缺一不可。

2 護(hù)士對老年衰弱管理知信行的影響因素

國內(nèi)外研究顯示,護(hù)士對老年衰弱管理的知信行現(xiàn)狀受到多種因素影響,主要包括以下幾個方面:年齡、工作年限、職稱、是否具有老年人照護(hù)經(jīng)驗(yàn)、是否接受過老年衰弱管理相關(guān)知識培訓(xùn)、科室人力資源配置情況等。

2.1 年齡、工作年限、職稱

郝志娜[19]的研究發(fā)現(xiàn),30～40歲的臨床護(hù)士對老年衰弱的評估知識掌握程度較其他年齡段護(hù)士更好,可能原因在于該年齡段的護(hù)士通常為科室的骨干力量,臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富且具備一定的學(xué)習(xí)能力,對新概念、新技術(shù)的理解較為容易,與趙黎[20]的研究結(jié)論一致。高級職稱護(hù)士大多主要從事護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理及護(hù)理科研工作,有較多的機(jī)會接觸?？祁I(lǐng)域前沿知識,因此其對老年衰弱管理的認(rèn)知水平較初級、中級職稱的護(hù)士更高。

2.2 是否具有老年人照護(hù)經(jīng)驗(yàn)

郝志娜[19]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),具有照顧老年人經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對老年衰弱管理的知信行得分均高于經(jīng)驗(yàn)不足者,提示老年人照護(hù)經(jīng)驗(yàn)有助于提高護(hù)士對老年衰弱管理的知信行水平。可能原因在于,在照護(hù)自家老年人的過程中,護(hù)士會較多地帶入自身情感,對老年護(hù)理工作更為細(xì)致,較易接觸到并識別出老年人的異常狀態(tài),出于更好地照顧老年人的目的,護(hù)士會主動地學(xué)習(xí)更多老年護(hù)理相關(guān)知識。

2.3 是否接受過老年衰弱管理相關(guān)知識培訓(xùn)

積極的護(hù)理行為建立在良好的認(rèn)知基礎(chǔ)上,參加老年衰弱管理培訓(xùn)班和通過網(wǎng)絡(luò)信息化自學(xué)衰弱相關(guān)知識是提升護(hù)士對老年衰弱管理相關(guān)知識認(rèn)知水平的重要途徑。研究表明,參加過老年綜合征知識培訓(xùn)[19]或取得了糖尿病?？谱o(hù)士證書[20]的護(hù)士,其老年衰弱管理相關(guān)行為得分高于非糖尿病?？谱o(hù)士或未參加過相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士。國外學(xué)者Piau等[35]的研究也表明,接受過老年衰弱管理專項(xiàng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在老年衰弱篩查與管理能力上有顯著提升,可以更好地為病人服務(wù)。因此,開展老年衰弱管理專項(xiàng)知識培訓(xùn),幫助護(hù)士儲備充足的老年衰弱管理知識至關(guān)重要。

2.4 科室人力資源配置情況

護(hù)士是衛(wèi)生人力資源的重要組成部分,但當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下,護(hù)士人力資源緊張且護(hù)士隊(duì)伍呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢[36]。研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士人力資源不足、工作任務(wù)繁重往往會影響其對衰弱相關(guān)知識的學(xué)習(xí)[7]。而低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足,臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)多在于疾病常規(guī)護(hù)理工作,這將在很大程度上影響其對老年衰弱管理相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。因此,合理配置護(hù)理人力資源對提升護(hù)士老年衰弱管理相關(guān)知識水平具有重要影響。

3 改善護(hù)士老年衰弱管理知信行現(xiàn)狀的對策

3.1 強(qiáng)化老年衰弱管理專項(xiàng)知識培訓(xùn)

我國老年衰弱相關(guān)研究尚處于起步階段,護(hù)士對老年衰弱管理的知識儲備不充分,在臨床實(shí)踐過程中缺乏可靠的理論指導(dǎo)。研究顯示,對衰弱相關(guān)知識的集中教學(xué)可促進(jìn)衰弱評估工具在臨床中的應(yīng)用,有利于老年衰弱管理臨床實(shí)踐的落實(shí)[31]。謝霖等[37]對重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士進(jìn)行ICU獲得性衰弱的培訓(xùn),發(fā)現(xiàn)規(guī)范有序的培訓(xùn)提高了ICU護(hù)士對ICU獲得性衰弱的知信行水平,充分展現(xiàn)了規(guī)范化培訓(xùn)對于提高護(hù)士認(rèn)知水平的重要性。因此,護(hù)理管理者應(yīng)重視對護(hù)士的繼續(xù)教育,選擇護(hù)士易于接受的培訓(xùn)方式進(jìn)行培訓(xùn);同時通過定期考核及反饋,及時發(fā)現(xiàn)新問題并改進(jìn),強(qiáng)化老年衰弱管理專項(xiàng)培訓(xùn)力度,提升護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)質(zhì)量。同時,護(hù)理教育者也應(yīng)重視對在校護(hù)生的老年衰弱管理知識教育,將衰弱相關(guān)知識引入教材,使得護(hù)生在校階段即可對衰弱相關(guān)知識進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí),為今后老年衰弱管理的護(hù)理實(shí)踐奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。總而言之,護(hù)士對老年衰弱管理知識的認(rèn)知水平與規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)密切相關(guān)。

3.2 合理配備科室人力資源

隨著老齡化社會的不斷進(jìn)展,護(hù)理人力資源緊張的問題日益凸顯。合理配置護(hù)理人力資源可有效緩解護(hù)士工作壓力,關(guān)系到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的高低[38]。實(shí)施護(hù)理崗位動態(tài)配合,合理配備不同年資護(hù)士,實(shí)現(xiàn)資源最大化,可有效減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān),使其擁有更多自主支配時間去探索新知識、新技術(shù),并將所學(xué)專業(yè)知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,學(xué)用結(jié)合,融會貫通,從而促進(jìn)護(hù)士對老年衰弱管理知識的理解,最終提高護(hù)士對老年衰弱管理的知信行水平。

3.3 加強(qiáng)多學(xué)科交流與合作

Uchmanowicz等[39]的研究發(fā)現(xiàn),老年衰弱綜合征是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)面臨的重大挑戰(zhàn),多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)交流與合作是更好滿足老年衰弱人群需求的重要條件。護(hù)士與老年人接觸頻繁,在老年衰弱管理中的地位不容忽視。因此,臨床醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等不同學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者之間要加強(qiáng)聯(lián)系,針對老年人衰弱評估、診斷、預(yù)防及干預(yù)等制定個體化的綜合管理措施,提升老年衰弱管理質(zhì)量,推進(jìn)健康老齡化。

3.4 協(xié)助老年人提高對衰弱的認(rèn)知,強(qiáng)化其健康管理信念

健康宣教是護(hù)士臨床工作的重要組成部分,老年人及其家屬對老年衰弱的認(rèn)知水平可在很大程度上影響其就診意愿和配合程度,進(jìn)而影響老年衰弱管理在臨床實(shí)踐中的落實(shí)。Maxwell等[40]的研究指出,良好的護(hù)患溝通有利于提高老年人對衰弱的認(rèn)知。因此,護(hù)士應(yīng)在日常護(hù)理實(shí)踐中加強(qiáng)護(hù)患溝通,及時了解老年人身體、心理、社會情況的動態(tài)變化,選擇合適的時機(jī)通過醫(yī)患座談會、社區(qū)科普等多種活動形式為老年人提供衰弱管理的相關(guān)知識宣教,強(qiáng)化老年人健康管理信念。

4 小結(jié)

綜上所述,護(hù)士對老年衰弱管理知識的認(rèn)知總體處于較低水平,且臨床老年衰弱管理多來源于工作經(jīng)驗(yàn)及直覺,老年衰弱管理相關(guān)知識的培訓(xùn)開展較少,衰弱評估、管理在臨床實(shí)踐中的落實(shí)仍存在較多阻礙,但護(hù)士肯定老年衰弱管理在老年護(hù)理中的重要作用,充分意識到護(hù)士在老年衰弱管理中不可或缺的角色地位,表現(xiàn)出對老年衰弱管理知識學(xué)習(xí)的渴望?，F(xiàn)有研究多通過質(zhì)性研究調(diào)查護(hù)士對老年衰弱管理的知信行現(xiàn)狀,未來的研究應(yīng)對護(hù)士進(jìn)行深入訪談,以了解護(hù)士對老年衰弱管理相關(guān)知識的學(xué)習(xí)需求。隨著我國人口老齡化不斷進(jìn)展,部分老年人常居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士工作環(huán)境、獲取的學(xué)習(xí)資源等較臨床護(hù)士有所不同,關(guān)于我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士對老年衰弱管理的知信行現(xiàn)狀研究仍較為少見,今后可針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士老年衰弱管理的知信行水平及學(xué)習(xí)需求進(jìn)行調(diào)查,為今后老年相關(guān)科室護(hù)士的老年衰弱管理培訓(xùn)體系的構(gòu)建提供理論依據(jù)。