王鳳娟,蔡閔敏,張 春

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》顯示,心血管疾病每年導(dǎo)致死亡人數(shù)達(dá)400萬例,占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速推進(jìn),心血管疾病的發(fā)病率和死亡率持續(xù)升高,造成社會(huì)公共衛(wèi)生問題及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重。久坐、熬夜、吸煙、過量飲酒、不合理膳食等非健康行為均會(huì)給心血管疾病病人的身心健康帶來嚴(yán)重不良影響,而健康促進(jìn)行為的保持能夠有效激發(fā)病人潛在健康意識(shí),促使病人采取維持或提高自身健康水平的一系列行為方式,從而延緩疾病進(jìn)展、降低再住院率、提高生活質(zhì)量[2]。并且多項(xiàng)研究表明,有效的健康促進(jìn)行為干預(yù)在改善病人心功能、提高心血管疾病病人生活質(zhì)量、降低預(yù)后不良事件的發(fā)生率方面具有重要意義[3-4]。目前我國(guó)心血管疾病病人健康促進(jìn)行為水平欠佳[5-6],因此探索切實(shí)有益的干預(yù)措施是當(dāng)前迫切需要解決的首要問題。本文通過對(duì)心血管疾病病人健康促進(jìn)行為的評(píng)估工具、影響因素、干預(yù)模式及內(nèi)容進(jìn)行梳理,以期為心血管疾病病人健康促進(jìn)行為的管理和干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 健康促進(jìn)行為概述

健康促進(jìn)行為(health promoting behavior,HPB)是健康促進(jìn)模式中的核心概念,該模式指出健康促進(jìn)行為包括6項(xiàng)內(nèi)容:人際關(guān)系、健康責(zé)任、壓力管理、營(yíng)養(yǎng)、體育運(yùn)動(dòng)、精神成長(zhǎng)。世界衛(wèi)生組織將健康促進(jìn)行為定義為使個(gè)體為維持或促進(jìn)健康,實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值而采取的一系列行為[7]。Pender等[8]認(rèn)為健康促進(jìn)行為是對(duì)病人的日常健康生活行為進(jìn)行綜合考量,并以評(píng)估結(jié)果為依據(jù)制定精準(zhǔn)化干預(yù)方案進(jìn)而對(duì)病人進(jìn)行正確的健康教育指導(dǎo)。Walker及其同事于1995年開發(fā)健康促進(jìn)模型工具用于測(cè)量促進(jìn)健康的行為方式,Cao等[9]在2012年引進(jìn)中文版健康促進(jìn)生活方式量表并在我國(guó)人群中進(jìn)行應(yīng)用驗(yàn)證。目前,與健康促進(jìn)行為相關(guān)的理論模型有健康促進(jìn)理論[10]、信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模式[11]、社會(huì)認(rèn)知理論[12]等,為全面探討健康促進(jìn)行為的影響因素并制定切實(shí)可行的干預(yù)策略提供了廣闊的理論視角。

2 心血管疾病病人健康促進(jìn)行為特異性評(píng)估工具

2.1 缺血性心臟病病人健康行為問卷(Health Behavior Questionnaire for Ischemic Heart Disease Patients)

2003年Song[13]構(gòu)建了衡量缺血性心臟病病人健康促進(jìn)行為水平的評(píng)估問卷,涵蓋了健康促進(jìn)行為的5個(gè)維度(營(yíng)養(yǎng)狀況、體育活動(dòng)、吸煙習(xí)慣、藥物依從性和對(duì)醫(yī)療建議的依從性),共30個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)計(jì)分法,即“從不”到“經(jīng)常”計(jì)1～4分,總分為30～150分,受試者得分越高表明其促進(jìn)健康的行為水平就越高。此問卷的Cronbach′s α系數(shù)在病人住院期間和出院后分別為0.85,0.75,內(nèi)部一致性良好,但評(píng)估時(shí)間范圍仍不明確。由于此問卷暫無中文漢化版本,而且尚未廣泛應(yīng)用于相關(guān)研究中,國(guó)內(nèi)學(xué)者今后可重點(diǎn)關(guān)注該研究方向,依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行漢化及使用,為我國(guó)開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的健康促進(jìn)行為評(píng)估工具提供幫助。

2.2 韓國(guó)成年人心臟健康行為量表(Cardiac Health Behavior Scale for Korean adults,CHB-K)

CHB-K是為測(cè)量有心血管風(fēng)險(xiǎn)或疾病的韓國(guó)成年人心臟健康促進(jìn)行為而開發(fā)的工具之一[14]。該量表有健康責(zé)任(6項(xiàng))、身體活動(dòng)(4項(xiàng))、飲食習(xí)慣(5項(xiàng))、壓力管理(3項(xiàng))和戒煙(3項(xiàng))5個(gè)維度,共21項(xiàng),使用Likert 4級(jí)評(píng)分法,將測(cè)量分?jǐn)?shù)相加并除以條目數(shù)以獲得最終分?jǐn)?shù),評(píng)分越高表明個(gè)體采取了更合適的心臟健康行為,總Cronbach′s α系數(shù)為0.834。CHB-K反映了日常生活中與心臟健康行為相關(guān)的重要維度,具有較強(qiáng)的有效性和可靠性,但該量表的重測(cè)信度及其臨床反應(yīng)性尚未經(jīng)過檢驗(yàn),日后可進(jìn)行相關(guān)研究以確認(rèn)。未來還可按照跨文化調(diào)試過程對(duì)該量表進(jìn)行引進(jìn),以綜合考量健康促進(jìn)行為水平及其發(fā)展變化。

2.3 兒童心血管健康行為量表(Cardiovascular Health Behavior Scale for Children,CHBSC)

Celik等[15]根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)的指南針對(duì)土耳其10～15歲的兒童開發(fā)了CHBSC,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.83。包括營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、久坐不動(dòng)的生活方式、吸煙、自愛和壓力6個(gè)維度,共28個(gè)條目項(xiàng),采用Likert 4級(jí)計(jì)分法,“總是”至“從不”計(jì)1～4分,其中有15項(xiàng)為反向計(jì)分,總分為28～112分,28～55分為心血管健康理想行為,56～83分為心血管健康中等行為,84～112分為心血管健康不良行為,隨著量表得分的升高,不利于心血管健康的消極行為也會(huì)增加。CHBSC的心理測(cè)量學(xué)特性較好,可準(zhǔn)確地評(píng)估影響心血管健康的兒童行為,然而目前國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)CHBSC的相關(guān)應(yīng)用報(bào)道,且對(duì)于其他種族人群的適用性仍不清楚,還需進(jìn)一步檢驗(yàn)。

2.4 心肌梗死病人健康促進(jìn)行為測(cè)評(píng)問卷(Health Promotion Behavior Questionnaire for Myocardial Infarction Patients)

該問卷由顧蓉等[16]編制,包括基本健康行為、戒除不良嗜好行為、避免有害環(huán)境行為、預(yù)警行為和保健行為5個(gè)維度,共22個(gè)條目,使用Likert 5級(jí)計(jì)分法,“從不”計(jì)1分、“偶爾”計(jì)2分、“有時(shí)”計(jì)3分、“經(jīng)?！庇?jì)4分、“總是”計(jì)5分,總分為22～110分,分?jǐn)?shù)越高代表心肌梗死病人健康促進(jìn)行為水平越高。此問卷的條目簡(jiǎn)單,易于理解,病人可在短時(shí)間內(nèi)將問卷填寫完畢。此問卷總Cronbach′s α系數(shù)為0.798,內(nèi)容效度為0.99,能夠相對(duì)快速且客觀地評(píng)估心肌梗死病人在住院時(shí)以及出院后隨訪期間的健康促進(jìn)行為水平。但目前該問卷在國(guó)內(nèi)尚未得到廣泛應(yīng)用,未來可通過大樣本與多中心臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床反應(yīng)性。

2.5 主動(dòng)脈夾層病人健康促進(jìn)行為量表(Health Promotion Behavior Scale for Aortic Dissection Patients)

國(guó)內(nèi)學(xué)者涂建鑫等[17]針對(duì)我國(guó)主動(dòng)脈夾層病人制定了健康促進(jìn)行為量表,該量表包括運(yùn)動(dòng)(6個(gè))、血壓管理(5個(gè))、疾病知識(shí)(5個(gè))、營(yíng)養(yǎng)(6個(gè))和行為動(dòng)機(jī)(3個(gè))5個(gè)維度,共25個(gè)條目,總分為125分,得分越高說明主動(dòng)脈夾層病人健康促進(jìn)行為狀況越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.842,重測(cè)信度為0.816,提示量表信效度良好,可作為主動(dòng)脈夾層病人整體健康促進(jìn)行為狀況的多維測(cè)評(píng)工具。該量表涉及的健康行為評(píng)估內(nèi)容較為全面,在中老年病人中的實(shí)用性較強(qiáng),但目前僅在小樣本病人中開展了預(yù)測(cè)驗(yàn),應(yīng)用較少。此外,量表的得分與主動(dòng)脈夾層病人健康促進(jìn)行為水平間的關(guān)系尚未明確,未來可進(jìn)行相關(guān)研究。

3 心血管疾病病人健康促進(jìn)行為的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

人口學(xué)因素是影響心血管疾病病人健康促進(jìn)行為的重要因素。既往研究顯示,性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等均會(huì)影響個(gè)體健康促進(jìn)行為的選擇[18]。另有研究表明,高血壓合并冠心病病人的健康促進(jìn)行為水平受體質(zhì)指數(shù)、受教育水平、經(jīng)濟(jì)狀況等多個(gè)因素影響[19]。國(guó)內(nèi)學(xué)者云天奇[20]在其研究中得出結(jié)論,冠心病病人的健康促進(jìn)行為水平欠佳,民族、職業(yè)、工作狀況、居住地、家庭人均月收入等是冠心病病人健康促進(jìn)行為的顯著影響因素,其中少數(shù)民族、離退休、城市居住、月收入較高的病人健康促進(jìn)行為水平較高。

3.2 疾病特征因素

疾病特征因素是心血管疾病病人健康促進(jìn)行為選擇的重要預(yù)測(cè)因子。韓國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)189例冠心病病人開展問卷調(diào)查,結(jié)果表明心臟康復(fù)知識(shí)是影響病人健康促進(jìn)行為實(shí)踐的關(guān)鍵因素[21]。此外,影響心血管疾病病人健康促進(jìn)行為的主要因素還有病程、抑郁和健康狀況感知,即病程越長(zhǎng)或伴有抑郁的病人采取促進(jìn)健康的行為越少;對(duì)自己的健康狀況感知越好,病人越有可能堅(jiān)持健康促進(jìn)行為[22]。我國(guó)學(xué)者王曉瓊[5]指出,合并癥數(shù)量與健康促進(jìn)行為水平呈顯著正相關(guān)。另有研究報(bào)道,掌握更多關(guān)于預(yù)防冠心病并發(fā)癥的知識(shí)可正向預(yù)測(cè)病人的健康促進(jìn)行為水平,而且青少年冠心病輕度病人比重度病人更頻繁地采取健康促進(jìn)行為[23]。

3.3 社會(huì)環(huán)境因素

良好的社會(huì)環(huán)境是心血管疾病病人采取健康促進(jìn)行為的重要驅(qū)動(dòng)力。朱瑞芳等[24]研究發(fā)現(xiàn),社會(huì)資本作為重要的社會(huì)決定性因素,對(duì)中老年冠心病病人健康促進(jìn)行為的改善產(chǎn)生積極影響。社會(huì)支持水平是高血壓合并冠心病病人健康促進(jìn)行為水平的獨(dú)立影響因素,具體而言社會(huì)支持水平越高則病人健康促進(jìn)行為依從性越好[19],與Kim等[25]的研究結(jié)果一致。一項(xiàng)質(zhì)性研究顯示,來自親朋好友的情感支持、醫(yī)護(hù)人員提供的工具支持以及和諧的醫(yī)療環(huán)境等,均會(huì)影響老年急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后病人健康促進(jìn)行為的選擇[26]。社會(huì)環(huán)境因素可能是通過影響個(gè)體的社交網(wǎng)絡(luò)范圍、社會(huì)活動(dòng)參與頻率等,進(jìn)而影響個(gè)體對(duì)健康促進(jìn)行為的選擇與堅(jiān)持。

3.4 醫(yī)護(hù)人員咨詢能力

美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組建議將行為咨詢作為促進(jìn)心血管健康行為和減少風(fēng)險(xiǎn)因素的第一線治療[27]。同時(shí),美國(guó)心臟協(xié)會(huì)也指出基于循證的行為咨詢干預(yù)是促進(jìn)有心血管危險(xiǎn)因素的成人預(yù)防不良心血管疾病結(jié)局推薦的一線方法[28]。在臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員提供的健康促進(jìn)行為咨詢可有效地改變病人的生活方式,為病人健康促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變提供信息支持。國(guó)內(nèi)有研究指出,醫(yī)護(hù)人員咨詢能力是主動(dòng)脈夾層病人健康促進(jìn)行為的重要影響因素[29]。然而調(diào)查顯示,醫(yī)護(hù)人員的健康促進(jìn)行為知識(shí)水平并不理想[30]。因此,開展醫(yī)護(hù)人員健康促進(jìn)行為咨詢能力培訓(xùn)與相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí),才能為心血管疾病病人提供健康促進(jìn)行為高效咨詢。

4 心血管疾病病人健康促進(jìn)行為的干預(yù)模式及內(nèi)容

4.1 延續(xù)護(hù)理模式

延續(xù)護(hù)理是以病人為中心,通過一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確保病人在不同或同一健康照護(hù)機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)接受到協(xié)調(diào)連續(xù)的護(hù)理服務(wù)[31],其核心是幫助病人在疾病恢復(fù)期建立起有效的健康行為。病人術(shù)后的行為方式與心血管事件的再發(fā)生密切相關(guān),在延續(xù)護(hù)理期間通過家庭訪視、電話隨訪進(jìn)行行為指導(dǎo)與心理疏導(dǎo),可明顯提升冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的健康促進(jìn)行為水平[32]。此外,有研究發(fā)現(xiàn),心力衰竭病人出院前健康促進(jìn)行為處于一般水平,而延續(xù)護(hù)理可根據(jù)病人病情提供不同形式的干預(yù)策略,結(jié)果顯示6個(gè)月后試驗(yàn)組病人健康促進(jìn)行為各個(gè)維度得分均顯著高于對(duì)照組[33]。Zhang等[34]以?shī)W馬哈系統(tǒng)和健康促進(jìn)模式作為理論框架,實(shí)施由護(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù),結(jié)果顯示可明顯改善冠心病病人的健康促進(jìn)行為、生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。延續(xù)護(hù)理是住院護(hù)理的延伸,加強(qiáng)醫(yī)院社區(qū)間的協(xié)作,開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的延續(xù)護(hù)理,對(duì)于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心血管疾病病人病情變化與保持照護(hù)連續(xù)性具有重要意義。

4.2 雙心路徑護(hù)理模式

雙心路徑護(hù)理是指針對(duì)心血管疾病與病人的心理狀態(tài)實(shí)施聯(lián)合護(hù)理[35],即不僅對(duì)疾病的基礎(chǔ)治療過程進(jìn)行整體護(hù)理,還側(cè)重病人的心理護(hù)理,主要通過語言和行為強(qiáng)化病人對(duì)疾病的認(rèn)知,糾正病人的不良行為方式,以利于病人軀體和心理的早日康復(fù)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn),對(duì)冠心病病人施行雙心路徑護(hù)理,有助于減輕病人負(fù)性心理應(yīng)激反應(yīng),幫助病人采取更健康的行為進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]。國(guó)外相關(guān)研究表明,以夫妻為導(dǎo)向的情感支持與促進(jìn)溝通的健康干預(yù)方式能夠增加充血性心力衰竭病人及其伴侶的健康促進(jìn)行為[36]。另有研究對(duì)老年冠心病病人開展了為期1年的雙心路徑護(hù)理干預(yù),內(nèi)容包括行為糾正、心理與生活方式干預(yù)以及家庭因素干預(yù),并考慮到病人及其行為方式與外部環(huán)境的共同影響,全面提高了病人的自我管理能力和心理健康水平[37]。雙心路徑護(hù)理模式以全面恢復(fù)病人健康為目的,注重身心狀況的改善,未來可采取多學(xué)科合作以提高整個(gè)護(hù)理模式的干預(yù)效果。

4.3 格林護(hù)理干預(yù)模式

格林模式是通過客觀評(píng)判影響病人健康促進(jìn)行為的因素,從而為病人提供更具系統(tǒng)性與針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施,進(jìn)而改善病人預(yù)后[38]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,通過實(shí)施為期3個(gè)月的格林模式護(hù)理,觀察組病人遵醫(yī)囑用藥、飲食與運(yùn)動(dòng)管理、戒煙戒酒、定期復(fù)查的依從性均優(yōu)于對(duì)照組,有效改善了冠心病介入治療病人的健康行為[39]。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示,在傳統(tǒng)的心臟康復(fù)計(jì)劃中輔以格林模型為基礎(chǔ)的教育計(jì)劃,可促進(jìn)病人采取健康行為以改善冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人的睡眠質(zhì)量[40]。運(yùn)用格林模式建立適用于慢性心力衰竭病人的健康促進(jìn)計(jì)劃,以面對(duì)面談話與電話隨訪相結(jié)合的形式,使病人接受了系統(tǒng)全面的知識(shí)教育,更有助于其形成健康行為方式,增強(qiáng)自我護(hù)理能力[41]。格林護(hù)理模式將個(gè)體信念維持和行為轉(zhuǎn)變并重,因其全面、有效性,廣泛應(yīng)用于心血管疾病病人的健康教育。今后,如何將格林模式與不同理論模式聯(lián)合應(yīng)用,促進(jìn)心血管疾病健康教育計(jì)劃的發(fā)展,值得研究者深入探討。

4.4 健康教育干預(yù)模式

健康教育是以預(yù)防為主,與治療相結(jié)合的科學(xué)教育,其核心是提供有效的信息支持,以促進(jìn)人們對(duì)疾病、生活方式及行為有正確的認(rèn)識(shí),進(jìn)而提升健康水平。在冠心病介入治療病人入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)及院外隨訪4個(gè)時(shí)間點(diǎn)提供健康教育指導(dǎo),可提升其對(duì)疾病的認(rèn)知水平,緩解負(fù)性心理,從而建立健康的生活方式[42]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,通過移動(dòng)電話對(duì)社區(qū)高血壓病人進(jìn)行健康教育干預(yù),可增加病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解,提高其對(duì)藥物治療、健康飲食的依從性,對(duì)血壓控制具有顯著積極作用[43]。另有研究通過對(duì)干預(yù)組134例病人進(jìn)行3次20～30 min基于健康信念模式的健康教育,使高血壓病人收縮壓和舒張壓分別降低7.37和4.07 mmHg,明顯改善了病人的血壓水平[44]。健康教育是促進(jìn)自我管理的重要方式,也是臨床護(hù)理工作的重要組成部分,日后可建立起基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的健康教育宣教小組,倡導(dǎo)搭建病人-醫(yī)護(hù)人員相互合作型醫(yī)療模式,促進(jìn)病人產(chǎn)生積極的疾病感知,從而自覺糾正不良行為。

5 小結(jié)與展望

文獻(xiàn)回顧顯示心血管疾病病人的健康促進(jìn)行為普遍處于較低水平,長(zhǎng)期依從性較差,嚴(yán)重影響疾病預(yù)后和健康結(jié)局,因此仍有較大的提升空間。后續(xù)研究可從以下幾個(gè)方面著重探討:1)目前國(guó)內(nèi)尚缺乏成熟的心血管疾病健康促進(jìn)行為評(píng)估工具,不利于二級(jí)預(yù)防措施的針對(duì)性開展。國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)結(jié)合我國(guó)心血管疾病病人的身心特點(diǎn)開發(fā)具有本土特色的測(cè)評(píng)工具,全面了解我國(guó)心血管疾病病人的健康促進(jìn)行為水平及其發(fā)展變化。2)關(guān)于心血管疾病病人健康促進(jìn)行為方面的研究多為量性研究,今后可進(jìn)行有關(guān)質(zhì)性訪談及前瞻性縱向研究以充分挖掘影響病人采取健康促進(jìn)行為的阻礙因素,進(jìn)而提供高質(zhì)量的干預(yù)策略,對(duì)改善病人生活質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義。3)可通過組建多學(xué)科協(xié)作健康管理團(tuán)隊(duì)或建立健康管理門診,根據(jù)病人病情制定合理、有效、可行的個(gè)體化干預(yù)策略,充分調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性,建立心血管疾病可防可控意識(shí),進(jìn)而轉(zhuǎn)化為實(shí)用有效的健康促進(jìn)行為,才能顯著提高病人的健康促進(jìn)行為水平。4)心血管疾病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,針對(duì)單一危險(xiǎn)因素的防控其效果是微弱的,應(yīng)重視對(duì)心血管疾病高危個(gè)體整體風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估,進(jìn)而實(shí)施全方位的早期綜合護(hù)理干預(yù),包括基于網(wǎng)絡(luò)或移動(dòng)電子設(shè)備的干預(yù)措施,可引導(dǎo)積極的行為改變并促進(jìn)健康的生活方式,從而避免或延緩心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展。