徐娟娟,孫艷芳

營養(yǎng)不良已被證明不僅會增加院內(nèi)感染的發(fā)生率,且與病人傷殘率、病死率、住院時間、住院費用及再入院率的升高有關(guān),也是病人預(yù)后的獨立危險因素[1-2]。因此,病人營養(yǎng)不良的篩查與評估至關(guān)重要,而篩查與評估的關(guān)鍵在于工具的選擇和使用。當前多數(shù)研究未能將“營養(yǎng)篩查工具”和“營養(yǎng)評估工具”明確區(qū)分,因此應(yīng)明確二者是營養(yǎng)不良的兩個過程,即營養(yǎng)篩查是確定營養(yǎng)不良風險的過程,而營養(yǎng)評估是診斷營養(yǎng)不良的過程[3],營養(yǎng)不良風險是營養(yǎng)不良診斷的前提條件[4]。據(jù)文獻報道的營養(yǎng)篩查與評估工具目前有50余種,但臨床應(yīng)用廣泛、可信度高的工具主要有6種,本文對這6種臨床常用營養(yǎng)不良篩查與評估工具進行綜述,旨在指導(dǎo)臨床護士針對性選擇和使用。

1 營養(yǎng)不良篩查工具

1.1 營養(yǎng)風險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)

NRS 2002于2003年被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)提出并推薦使用。NRS 2002具有較強的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),也是目前唯一一個以臨床結(jié)局是否改善作為目標的營養(yǎng)風險篩查工具[5]。NRS 2002應(yīng)在病人入院48 h內(nèi)評估,1)年齡≥70歲計1分;2)根據(jù)疾病嚴重程度計0～3分;3)根據(jù)營養(yǎng)狀況計0～3分;總分為3個部分得分之和,總分<3分為無營養(yǎng)風險,≥3分為有營養(yǎng)風險。該量表的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為57.9%、84.2%、22.4%和96.2%,具有較高的準確度[6]。NRS 2002內(nèi)容簡單,可操作性強,幾分鐘即可完成床旁評估,是目前臨床中使用最為廣泛的營養(yǎng)風險篩查工具。但因東西方人體存在差異,NRS 2002在國內(nèi)的應(yīng)用有不足之處,且不適用于長期臥床、意識不清、水腫、有腹腔積液等影響體重測量的病人[7]。研究證實,NRS 2002可作為非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma,NHL)和高齡老年壓力性損傷高危病人的首選營養(yǎng)不良篩查方法[8-9]。

1.2 營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)

MUST是針對各種衛(wèi)生保健對象以及醫(yī)療機構(gòu)病人設(shè)計的一種營養(yǎng)篩查工具[10],可預(yù)測老年危重癥病人的病死率和住院時間,包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)、最近3～6個月內(nèi)體重下降程度(<5%計0分,5%～10%計1分,>10%計2分)和因疾病所致進食量減少。將3項評分相加得到MUST總分,0分表示低營養(yǎng)風險,1分表示中營養(yǎng)風險,2分及以上表示高營養(yǎng)風險。該量表僅涉及3個條目,內(nèi)容較為簡單。但該量表也因涉及體重導(dǎo)致使用受到限制,且其僅從體重及疾病所帶來的主觀反應(yīng)來篩查營養(yǎng)風險,容易造成較高的假陽性[11]。有研究報道在胃腸惡性腫瘤病人中,MUST可以作為最優(yōu)的營養(yǎng)不良篩查方法[7]。這可能是由于腫瘤類型不同導(dǎo)致的,在對惡性腫瘤病人進行營養(yǎng)篩查時,應(yīng)當根據(jù)腫瘤類型的不同,選擇最優(yōu)的營養(yǎng)篩查方法。

1.3 營養(yǎng)風險指數(shù)(Nutritional Risk Index,NRI)

NRI由Buzby等[12]提出,作為外科病人預(yù)后的營養(yǎng)風險篩查指標。計算公式:NRI=[1.519×血清白蛋白濃度(g/L)]+[41.7×(目前體重/既往體重)]。NRI>100.0表示無營養(yǎng)不良,>97.5～100.0表示輕度營養(yǎng)不良,83.5～97.5表示中度營養(yǎng)不良,<83.5表示重度營養(yǎng)不良。NRI包含血清白蛋白濃度和體重兩個客觀指標,較其他篩查工具更為簡單、可靠。

由于NRI要明確病人既往體重,而在衰老病人中既往體重確定困難,Bouillanne等[13]提出用理想體重替代既往體重,由此衍生出老年人營養(yǎng)風險指數(shù)(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI)。男性理想體重=H-100-[(H-150)/4];女性理想體重=H-100-[(H-150)/2.5]。男性H(cm)=[2.02×KH(cm)]-[0.04×age(y)]+64.19;女性H(cm)=[1.83×KH(cm)]-[0.24×age(y)]+84.88;其中H為高度,KH為膝蓋高度(knee height)。根據(jù)體重下降10%、5%及無下降或上升,將目前體重與理想體重的比值分別設(shè)為0.90,0.95和1.00,又將血清白蛋白30 g/L、35 g/L、38 g/L設(shè)為對應(yīng)的3個等級,根據(jù)公式GNRI=[1.489×血清白蛋白濃度(g/L)]+41.7×(目前體重/理想體重)得出GNRI的3個分段:GNRI<82表示有重度營養(yǎng)風險,GNRI為82～<92表示有中度營養(yǎng)風險,GNRI為92～98表示有輕度營養(yǎng)風險,GNRI>98表示無營養(yǎng)風險。GNRI主要用于預(yù)測老年人尤其是老年住院病人并發(fā)癥的營養(yǎng)相關(guān)風險,是預(yù)測住院老年病人發(fā)病率和死亡率的簡便、準確工具。NRI和GNRI在臨床中應(yīng)用也受到使用限制,原因可能是病人在抽血時會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),而應(yīng)激會影響血清白蛋白的濃度。

2 營養(yǎng)不良評估工具

2.1 微型營養(yǎng)評定表(Mini Nutritional Assessment,MNA)

MNA由瑞士Guigoz等[14]于20世紀90年代研制,用以為老年人提供簡便快捷的營養(yǎng)評估方法。在MNA應(yīng)用于社區(qū)老年人營養(yǎng)評估的研究中發(fā)現(xiàn),其信度與效度(總體Cronbach′s α系數(shù)為0.285,MNA中存在因子載荷小于0.4的情況)均不理想[15],因此推薦MNA作為老年住院病人營養(yǎng)不良的評估工具(敏感度為97.9%～100%,特異度為69.5%～100%)[16-17]。

Rubenstein等[18]基于MNA開發(fā)了微型營養(yǎng)評定簡表(Mini Nutritional Assessment-Short Form,MNA-SF),共包括6個問題:近3個月攝食量變化情況、近3個月體重變化情況、活動能力評分、過去3個月是否遭受心理壓力或罹患急性病、神經(jīng)心理問題、BMI指數(shù)?？偡譃?4分,12～14分為營養(yǎng)狀況正常,8～<12分為存在營養(yǎng)不良風險,0～<8分為營養(yǎng)不良,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.933。對于不能站立或稱得體重的老年人,可用小腿圍代替[19]。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦將MNA-SF作為老年病人主要的營養(yǎng)篩查工具,肯定了MNA-SF的臨床實用性[20]。現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于社區(qū)及養(yǎng)老院老年人的營養(yǎng)評估。因人體測量指標以及膳食模式在種族人群中存在差異,故MNA和MNA-SF在不同人群中應(yīng)用時需調(diào)整臨界值,但量表的靈敏度和特異度也隨之下降[21-22]。除原版量表的應(yīng)用外,國內(nèi)也針對應(yīng)用目的對MNA進行了改編。林紅等[23]研制出適合心力衰竭病人營養(yǎng)評價的微型營養(yǎng)評定表(MNA-HF)。臺灣學(xué)者制定了中文版營養(yǎng)篩查表(Chinese Nutrition Screen,CNS),并將其應(yīng)用于香港和上海市老年人群,但量表的測試結(jié)果并不理想[24]。何夏陽[25]開發(fā)了適合南方住院老年人使用的改良版MNA(Modified Mini-Nutritional Assessment,MMNA)。

2.2 主觀整體評估(Subjective Global Assessment,SGA)

SGA由Detsky等[26]在1987年首次提出,適用于評價慢性疾病或已存在營養(yǎng)不良的門診及住院病人,對急性營養(yǎng)不良的病人則難以評價[27]。SGA包括體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、營養(yǎng)相關(guān)的疾病狀態(tài)、體格檢查6項?？偡譃?～2分表示有重度營養(yǎng)不良,3～5分表示有中度營養(yǎng)不良,6～7分表示有輕度營養(yǎng)不良或營養(yǎng)正常。SGA受主觀因素影響大,缺乏經(jīng)直接測量人體指標及實驗室指標,難以控制不同評定者之間的評估差異,使用者在使用SGA前需接受統(tǒng)一培訓(xùn)。因此,SGA更適合專業(yè)人員使用。

病人主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)是由Ottery[28]于1994年在SGA的基礎(chǔ)上修訂的一種有效的腫瘤病人特異性營養(yǎng)狀況評估工具,經(jīng)石漢平等[29]翻譯后在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。國內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會均推薦將其作為腫瘤病人營養(yǎng)評估的首選方法[30-31]。由病人自評表和醫(yī)務(wù)人員評估表兩部分組成。病人自評表包括體重、進食情況、相關(guān)癥狀和活動情況。醫(yī)務(wù)人員評估表包括疾病情況、應(yīng)激狀態(tài)和體格檢查。兩部分得分相加即為總分,總分為0～35分,得分<3分為營養(yǎng)狀態(tài)良好,3～8分為中度營養(yǎng)不良,>8分為重度營養(yǎng)不良。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.64,靈敏度和特異度分別為98%和82%。PG-SGA除了可進行營養(yǎng)分級外,還可用連續(xù)計分表評估病人營養(yǎng)狀態(tài),以便在短時間內(nèi)檢測到微小變化,并可通過定期重復(fù)評估動態(tài)監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況[32]。雖然PG-SGA表現(xiàn)出良好的靈敏度和陰性預(yù)測值,但其條目較多、評估費時較長,且涉及病人和護士評估的主觀內(nèi)容,篩查結(jié)果可能會受多種主觀因素的影響。因此,醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),制定相應(yīng)評價標準,進一步規(guī)范PG-SGA的使用方法,提高篩查準確性。

改良版病人主觀整體評估量表(Abridged Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment,abPG-SGA)為PG-SGA的刪減版(靈敏度為94%,特異度為78%),即刪除了PG-SGA中的醫(yī)務(wù)人員部分。得分>2分認為病人存在營養(yǎng)不良,得分≤2分認為病人營養(yǎng)良好,該工具可用于腫瘤病人在門診就醫(yī)過程中的營養(yǎng)狀態(tài)評價[33-34]。

2.3 危重病人的營養(yǎng)風險(the nutrition risk in critically ill,NUTRIC)

NUTRIC由加拿大學(xué)者Heyland等[35]在2011年提出,適用于ICU病情危重、意識不清、臥床病人的營養(yǎng)風險評估。包括6個指標:年齡、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)、膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評價(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評分、并發(fā)癥數(shù)量、入住ICU前住院時間、白介素-6(IL-6)水平。6個指標分別給予賦值并相加即為總分?？偡?～5分為低營養(yǎng)風險組,6～10分為高營養(yǎng)風險組。NUTRIC評分可作為預(yù)估危重癥病人預(yù)后及死亡率的指標[36]。其評價指標為ICU住院病人的常見指標,評價者可快速收集并對病人進行評估,節(jié)省了時間,也提高了病人營養(yǎng)風險評估的準確性。但NUTRIC評分針對人群為危重癥病人,病人病情危重且復(fù)雜多變,不同治療時間段的評分結(jié)果有可能不同。目前尚未有研究建議病人應(yīng)在何時進行評分和復(fù)評。此外,NUTRIC評分尚缺乏明確的疾病暴露時間標準[37],對于ICU住院時間≥3 d的病人,充分的營養(yǎng)支持和高風險評分間的相互作用尚需進一步分析。

Rahman等[38]于2016年在此基礎(chǔ)上改進得到改良NUTRIC評分(the modified NUTRC,mNUTRIC)。mNUTRIC評分不包含IL-6指標,進一步簡化了NUTRIC的使用方法而更易于推廣,同時在判斷營養(yǎng)風險與臨床預(yù)后關(guān)系方面,與NUTRIC沒有顯著差異[39-40]。每個指標計分方法如下:1)年齡<50歲、50～<75歲、≥75歲分別賦值0、1、2分;2)APACHEⅡ得分<15分、15～19分、20～27分、≥28分分別賦值0、1、2、3分;3)SOFA得分<6分、6～9分、≥10分分別賦值0、1、2分;4)合并癥個數(shù)≤l個、≥2個分別賦值0、1分;5)入住ICU之前的住院時間<1 d、≥1 d分別賦值0、1分。mNUTRIC評分最高得分為9分,≥5分代表病人有高營養(yǎng)風險[41]。mNUTRIC評分已被研究證實可以用來預(yù)測危重新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病人、重癥肺炎病人、危重肝硬化病人的死亡率等[42-44]。

3 小結(jié)

本文總結(jié)了臨床常見的營養(yǎng)風險篩查與評估工具。NRS 2002現(xiàn)已廣泛運用于住院病人營養(yǎng)狀況的初篩;MUST是可預(yù)測老年危重癥病人病死率和住院時間的一種營養(yǎng)篩查工具;在預(yù)測外科術(shù)后病人預(yù)后方面,NRI有良好的表現(xiàn)。MNA是老年住院病人營養(yǎng)不良的評估工具;SGA適用于評價慢性疾病或已存在營養(yǎng)不良的病人;PG-SGA被用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)風險篩查;NUTRIC適用于ICU病情危重、意識不清、臥床病人的營養(yǎng)風險評估。但臨床上沒有任何單一的篩查工具能夠最為準確地評測病人的營養(yǎng)狀態(tài),各個篩查工具也都是在特定環(huán)境中、針對特定人群的營養(yǎng)狀態(tài)所開發(fā)出來的。因此,應(yīng)結(jié)合臨床情景及研究目的選用合適的評估工具,或者聯(lián)合應(yīng)用,保證評估的全面性及準確性。