郭駿儒，張歡，郭鶴，于睿

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110032

《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》推薦將原有的我國(guó)成人高血壓的診斷界值由收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg下調(diào)至收縮壓≥130 mmHg和/或舒張壓≥80 mmHg，使得高血壓患者基數(shù)進(jìn)一步擴(kuò)大。高血壓已經(jīng)在全球范圍內(nèi)成為影響百姓生命安全的主要心血管疾病，我國(guó)又是該病發(fā)病率較高的國(guó)家之一，且有上升趨勢(shì)。

我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率目前依舊不容樂(lè)觀，分別為51.6%、45.8%和16.8%。人群高血壓患病率隨年齡增加而顯著增高，但青年高血壓亦值得注意，據(jù)2012—2015年全國(guó)調(diào)查，18～24歲、25～34歲、35～44歲的青年高血壓患病率分別為4.0%、6.1%、15.0%[1]。2018年，中國(guó)成年居民高血壓患病率為27.5%，高血壓患者的患病知曉率、治療率和控制率分別為41.0%、34.9%和11.0%。2.445億的中國(guó)成年人患有高血壓。在高血壓患者中，46.9%的人對(duì)自己的病情有所了解，40.7%的人服用處方降壓藥進(jìn)行治療，僅有15.3%的人高血壓控制得較好[2]。絕大多數(shù)知道自己血壓狀況的患者正在接受治療，但高血壓意識(shí)和控制率仍然很低。根據(jù)2019年的“中國(guó)精神障礙患病率的流行病學(xué)”研究顯示，中國(guó)各類常見(jiàn)精神疾病中最常見(jiàn)的就是焦慮障礙，成人中的焦慮障礙患病率甚至高達(dá)7.6%[3]。這也表明我國(guó)精神疾病方面的挑戰(zhàn)越來(lái)越嚴(yán)峻。在診療過(guò)程中，診治醫(yī)師通常對(duì)高血壓患者合并的精神疾病缺乏關(guān)注與警惕，從而增加了患者血壓的控制難度，降低了其生活質(zhì)量。

1 西醫(yī)研究現(xiàn)況

1.1 焦慮影響高血壓的可能機(jī)制

①腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin angiotensin system, RAS）：具有多種雙重調(diào)節(jié)效應(yīng)和體系內(nèi)外的自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)功能，在高血壓等疾病中對(duì)心血管系統(tǒng)的功能穩(wěn)態(tài)血壓的調(diào)節(jié)中發(fā)揮了重要作用。患者出現(xiàn)焦慮感后可通過(guò)激活RAS而引起血壓升高。臨床研究顯示，在應(yīng)激狀態(tài)下，焦慮可以顯著激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，升高血管緊張素Ⅱ水平。

②自主神經(jīng)系統(tǒng)：主要包含交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)兩方面。抑郁焦慮會(huì)引起自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙，使交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制，其可能原因是焦慮情緒導(dǎo)致壓力反射的敏感度降低，從而迫使交感神經(jīng)持續(xù)亢奮，最終使得神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生異常。

③下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitaryadrenal, HPA）軸：持續(xù)的焦慮是刺激大腦功能產(chǎn)生不利因素的誘因，引發(fā)下丘腦功能的障礙。一方面長(zhǎng)期的焦慮狀態(tài)使得HPA軸的調(diào)節(jié)功能越發(fā)疲憊，導(dǎo)致分泌皮質(zhì)醇類物質(zhì)的能力下降，進(jìn)而引起生長(zhǎng)激素及性腺激素水平的下降，最終促使血壓升高；另一方面下丘腦功能紊亂，垂體-腎上腺皮質(zhì)軸皮質(zhì)醇分泌增加，甾類激素分泌增多，交感中樞和HPA軸中樞的信號(hào)紊亂，從而致血壓升高。

1.2 高血壓伴焦慮的西醫(yī)治療

目前，在各有所長(zhǎng)的抗焦慮抑郁藥物中，世界精神病協(xié)會(huì)推薦的首選藥物有：①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective 5-serotonin reuptake inhibitor, SSRIs）。代表藥物有氟西汀、帕羅西汀等。這類藥物具有選擇性地阻斷突觸前神經(jīng)元鈉，抑制5-羥色胺再攝取抑制作用。對(duì)腎上腺素影響很小，雖然也有消化道反應(yīng)、中樞神經(jīng)不良反應(yīng)，但仍是目前臨床上最常用的抗焦慮抑郁藥物，且產(chǎn)生心血管危險(xiǎn)因素的概率較小，半衰期比較長(zhǎng)，療效會(huì)隨著較長(zhǎng)的停藥時(shí)間時(shí)間逐漸消失。在高血壓患者治療中最為優(yōu)先。

②三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants,TCAs）代表藥物有阿米替林、多慮平、丙咪嗪。因?yàn)槿h(huán)類抗抑郁藥在體液中的吸收和分布差異很大，很難直接關(guān)聯(lián)血漿水平和治療效果。

③5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitors, SNRIs）：主要代表藥物有文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛可引起血壓升高，且與劑量呈正相關(guān)，高血壓慎用。

④去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺受體拮抗藥（noradrenergic and specific serotonergic antidepressants, NaSSAs）：代表藥物為米氮平，其具有明顯的鎮(zhèn)靜效果，但要注意此時(shí)劑量的減少并不會(huì)緩和這種反應(yīng)，反而會(huì)影響對(duì)抑郁癥的治療效果。還可增加食欲與體質(zhì)量，并有輕微抗膽堿能作用。

⑤5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）：主要代表藥物為曲唑酮，其易引起血壓降低，與降壓藥物聯(lián)用應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)心臟造成的不良反應(yīng)較少，對(duì)外周抗膽堿能作用很弱，較適合老年患者使用。

1.3 抗高血壓藥物的選擇

目前常用降壓藥物包括五大類，分別是鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers, ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑，對(duì)于合并焦慮障礙的高血壓患者選擇用藥時(shí)，則更應(yīng)該盡量挑選可以不影響情緒的藥物。

2 中醫(yī)研究現(xiàn)況

2.1 高血壓伴焦慮的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

古代文獻(xiàn)中無(wú)高血壓這一病名，但中醫(yī)對(duì)其的理解早有研究，根據(jù)患者頭暈、頭目脹痛、耳鳴為主要臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等病證范疇?！端貑?wèn)·至真要大論》中提到：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。提出眩暈主要病變部位在肝?！兜は姆āゎ^眩》中提到：“無(wú)痰不作?！?說(shuō)明眩暈與痰飲有關(guān)。脾胃樞紐升降失調(diào)，水谷運(yùn)化失常則生痰濕，痰濁上擾清竅導(dǎo)致眩暈。后又分析痰眩原因：“又或七情郁而生痰動(dòng)火，隨氣上厥，此七情致虛而眩運(yùn)也?！边M(jìn)而指出情志郁結(jié)成痰。情志與眩暈息息相關(guān)。

焦慮在中醫(yī)古籍中，與“臟躁”、“郁證”等中醫(yī)癥候的表現(xiàn)較為密切。《金匱要略》首次提出臟燥一詞。然而臟燥之臟該為何臟，目前各流派各有己見(jiàn)。如《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為是指心臟，曰：“臟，心臟也，心靜則神藏。若為七情所傷，則心不得靜，而神操擾不寧也?！杜平?jīng)綸》認(rèn)為是指肺臟，曰：“無(wú)故悲傷屬肺病，臟躁者，肺之臟燥也?！泵鞔夺t(yī)學(xué)正傳》首先采用郁證這一病證名稱。后續(xù)醫(yī)家也逐漸把情志之郁作為郁證的主要內(nèi)容。由此可見(jiàn)，古人對(duì)于高血壓與焦慮已有深遠(yuǎn)的認(rèn)識(shí)，關(guān)注的臟器多是心、肝、腎等與情志關(guān)系密切的部位，病機(jī)與氣血的盛衰、氣機(jī)的條暢、臟腑的陰陽(yáng)平衡關(guān)系密切。

2.2 高血壓伴焦慮的中醫(yī)治療

史金玉等[4]通過(guò)對(duì)1 287例患者進(jìn)行Meta分析，證實(shí)中藥聯(lián)合常規(guī)降血壓藥物治療高血壓合并焦慮患者有非常明確的療效，中藥的參與不僅可以降低患者的收縮壓和舒張壓，還改善患者的焦慮情緒。

2.2.1 中藥治療 陳麗媛等[5]提出：高血壓病合并焦慮抑郁需得平肝疏肝、健脾養(yǎng)心，因此以天麻合歡棗仁湯為底方，再根據(jù)患者實(shí)際不同的臨床表現(xiàn)，加入活血、調(diào)氣、清熱的藥物進(jìn)行配伍。肝氣得順，心神得養(yǎng)，脾運(yùn)得舒，降壓解郁效果明顯。杜成娟等[6]通過(guò)對(duì)顧寧教授診治高血壓合并焦慮抑郁患者的思路分析，認(rèn)為該病病機(jī)主要以脾腎之虛為本，風(fēng)火痰瘀之實(shí)為標(biāo)，病位涉及諸多臟腑，可從風(fēng)、火、痰、瘀方面進(jìn)行辨證施治。并且引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)和看待疾病，增強(qiáng)治療信心，取得非常不錯(cuò)的診療效果。崔靜等[7]通過(guò)柔肝滋陰顆粒對(duì)焦慮抑郁性高血壓大鼠的作用及機(jī)制進(jìn)行研究，方用（白芍、生地黃、當(dāng)歸、墨旱蓮、枸杞、葛根、鉤藤、夏枯草、草決明、炙甘草等）從以達(dá)到柔肝滋陰、平肝潛陽(yáng)，發(fā)現(xiàn)與焦慮抑郁性高血壓關(guān)系密切的白介素-6、腫瘤壞死因子、超敏C反應(yīng)蛋白炎性因子均有明顯下降。林萍等[8]提出高血壓病伴焦慮癥的主要病機(jī)為肝膽疏泄失常、臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，方用二仙湯合枕中丹合甘麥大棗湯加減，以達(dá)到寧心安神、疏肝利膽、陰陽(yáng)調(diào)和的效果，對(duì)改善患者血壓，緩解患者緊張焦慮等不良情緒，具有很好的療效。鄭含笑等[9]用母子降壓湯化裁治療以失眠頭痛為主癥的高血壓?。ㄒ婺覆?、地龍、合歡皮、郁金、珍珠母、知母、決明子、車前子、菟絲子、浙石斛、酸棗仁、鉤藤、夏枯草、豨薟草、首烏藤等）以滋陰柔肝，通利血脈，雙心同調(diào)，取得了非常好的療效。王紫薇等[10]提出高血壓伴焦慮狀態(tài)為肝、脾、腎共同病變引起，其病機(jī)為肝郁失達(dá)、脾虛失運(yùn)、腎虛失養(yǎng)，通過(guò)從肝脾腎辨證論治，治以清肝瀉火、疏肝健脾、補(bǔ)益肝腎，兼以解郁安神為法，取得了不錯(cuò)的效果。彭曉明等[11]對(duì)70例原發(fā)性高血壓合并焦慮障礙患者選用龍牡安神膠囊進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示，觀察組漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）分值較對(duì)照組均有不同程度降低，對(duì)焦慮障礙患者療效顯著。

2.2.2 耳穴壓籽 通過(guò)耳穴壓籽聯(lián)合中藥的方式，服用半夏白術(shù)天麻湯及王不留行籽進(jìn)行壓籽，以交通心腎、疏肝解郁，根據(jù)研究后發(fā)現(xiàn)能夠有效提高伴焦慮高血壓患者的治療效果，緩解患者的焦慮癥狀，并且具有較高的安全性。任明嘉等[12]將原發(fā)性高血壓病合并焦慮狀態(tài)患者，分為對(duì)照組與治療組，各60例，兩組患者均給予常規(guī)西藥治療，治療組在其基礎(chǔ)上采用加減半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合王不留行籽進(jìn)行耳穴壓籽。治療后兩組內(nèi)收縮壓、舒張壓較前明顯下降，但治療組較對(duì)照組的收縮壓和舒張壓均有下降趨勢(shì)，且療后治療組患者HAMA積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。加減半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合耳穴壓籽對(duì)高血壓病患者的血壓控制效果明顯，還可改善焦慮狀態(tài)。

2.2.3 音樂(lè)療法 使用中醫(yī)五行音樂(lè)療法，通過(guò)五種不同的音階選擇，改善患者緊張、焦慮等不佳情緒，增強(qiáng)患者睡眠質(zhì)量，這種緩慢溫和的降壓方式，還可避免機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性。陳莘等[13]將88例廣泛性焦慮伴高血壓患者,分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組按照郁病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加五音治療與放松減壓操訓(xùn)練，通過(guò)五音與五行及五臟、五志的對(duì)應(yīng)關(guān)系，調(diào)整氣機(jī)運(yùn)化，平秘陰陽(yáng)，達(dá)到了舒暢情志，緩解焦慮情緒又可以降低高血壓的療效。

2.2.4 養(yǎng)生功法 張小朵等[14]對(duì)100例高血壓并發(fā)焦慮抑郁患者采用六字訣調(diào)息治療，發(fā)現(xiàn)觀察組治療組焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）評(píng)分、收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組，預(yù)后比對(duì)照組改善明顯，表明六字訣調(diào)息法有利于改善高血壓病合并焦慮患者的焦慮抑郁情緒，具有降血壓、抗焦慮的作用。范維英等[15]將老年原發(fā)性高血壓伴焦慮、抑郁患者76例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各38例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康教育，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)干預(yù)。干預(yù)12周后研究結(jié)果顯示干預(yù)組SAS評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale, SDS）評(píng)分、收縮壓、舒張壓均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），八段錦運(yùn)動(dòng)可以緩解老年高血壓患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，明顯降低血壓，提高患者生活品質(zhì)。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)的高速發(fā)展與老齡化加劇，人們?nèi)粘Ｉ铒嬍沉?xí)慣與之前相比也有了改變，不規(guī)律的作息、緊張的工作也使得焦慮患者的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，高血壓的發(fā)生率也穩(wěn)居高位，而焦慮與高血壓的互相影響使得疾病的預(yù)防、發(fā)展、治療和預(yù)后等方面復(fù)雜化?，F(xiàn)治療模式是在應(yīng)用高血壓藥物的同時(shí)加用抗精神類藥物，但因?yàn)槲魉幉涣挤磻?yīng)較多且價(jià)格昂貴，致使多數(shù)患者并不愿接受這種治療方式甚至有抵觸情緒從而影響療效。

中醫(yī)藥的出現(xiàn)改變這一格局，在雙心理論指導(dǎo)下，逐漸重視情感因素對(duì)心血管疾病的影響。通過(guò)針灸、耳穴壓豆、五行音樂(lè)、八段錦與易筋經(jīng)等中醫(yī)特色養(yǎng)生功法、心理干預(yù)等療法以提高治療效果。中醫(yī)藥在對(duì)高血壓合并焦慮患者的治療、預(yù)后仍需進(jìn)行更全面的臨床研究，也將會(huì)對(duì)高血壓合并焦慮患者的臨床治療思路指出更加明確的方向。以期盼能為患者們解決病痛，提高生活質(zhì)量。此外，在普通人群中科普心理健康常識(shí)、增強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)心理情感疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)患有身心疾病的患者的治療來(lái)說(shuō)大有裨益。