楊越，徐森華，弓少康，許迎烈，曾藝鵬，徐成興，張長(zhǎng)明，黃云勝

上海市浦東醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院）中醫(yī)科，上海 201399

慢性阻塞性肺疾病是常見呼吸系統(tǒng)疾病，臨床高齡患者發(fā)病率及病死率更高，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量及預(yù)后，是值得關(guān)注的重大醫(yī)學(xué)問題。目前其診療規(guī)范卻并不完善且缺乏針對(duì)性，長(zhǎng)期大劑量抗生素及激素的使用，已使相當(dāng)部分患者出現(xiàn)了一定程度的不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療具有“不良反應(yīng)少、毒副作用小”的特點(diǎn)，在臨床診療中已顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用中醫(yī)藥參與治療慢性阻塞性肺疾病也日益受到重視。

“清金化痰湯”作為中醫(yī)經(jīng)典方劑，可用治“喘病”，尤其是“痰熱壅肺證”。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用“清金化痰湯”聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期可有效改善患者呼吸困難及氣道黏液高分泌狀態(tài)、控制肺部感染、縮短抗菌素使用時(shí)間、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、提升治療效果。然而對(duì)于“清金化痰湯”的臨床實(shí)際臨床應(yīng)用卻并不廣泛。

本研究立足中醫(yī)經(jīng)典方劑，聚焦高齡患者，力求形成肺系疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療特色，造福廣大患者。隨機(jī)選取2021年4月—2023年4月復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院中醫(yī)科收治的慢性阻塞性肺疾病患者84例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院中醫(yī)科收治的慢性阻塞性肺疾病高齡患者84例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組42例。治療組中男28例，女14例；年齡60～98歲，平均（82.98±8.26）歲。對(duì)照組中男30例，女12例；年齡61～92歲，平均（80.26±6.62）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，參與本研究者均充分了解研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性阻塞性肺疾病急性加重的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)》[1]；而中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》“喘病-痰熱壅肺證”[2]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥60歲患者；②確證為慢性阻塞性肺疾病急性加重喘病-痰熱壅肺證患者；③患者或家屬了解并完全知情本研究，同意并自愿加入本研究；④目前未加入其他臨床研究項(xiàng)目，并無進(jìn)入其他研究治療的安排患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他氣道受限疾病患者，如支氣管擴(kuò)張及間質(zhì)性肺疾病等患者；②存在嚴(yán)重心肝腎功能不全，無法耐受本研究治療患者；③合并狂躁癥、抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神疾患者；④合并活動(dòng)性結(jié)核、瘧疾、霍亂、艾滋及其他嚴(yán)重傳染病患者。

1.4 方法

對(duì)照組采用西醫(yī)內(nèi)科學(xué)常規(guī)治療方法聯(lián)合安慰劑。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)常規(guī)治療方法包括：靜臥氧療。低流量給氧2～3 L/min；抗感染：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4∶1）（國(guó)藥準(zhǔn)字H20213899，規(guī)格：0.625 g）2.5 g或注射用美羅培南（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093397，規(guī)格：0.5 g）1 g加入氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H36021272，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）100 mL中緩慢靜脈滴注，1次/8 h；（或）及聯(lián)用蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20210024，規(guī)格：250 mL：蘋果酸奈諾沙星0.5 g和氯化鈉2.25 g）250 mL緩慢靜脈滴注，1次/d（藥物選擇參考藥敏結(jié)果，劑量選擇參考肝腎功能水平做適當(dāng)調(diào)整）。解痙平喘祛痰。多索茶堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123350，規(guī)格：20 mL∶0.3 g）0.3 g加入5%葡萄糖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H62020429，規(guī)格：100 mL∶5 g）100 mL中靜脈緩慢滴注，1次/d；吸入用異丙托溴銨溶液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20213485，規(guī)格：2 mL∶0.25 mg）2 mL、鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20233264，規(guī)格：3 mL∶0.63 mg）3 mL加入氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格：50 mL∶0.45 g）2 mL霧化吸入，2次/d；沙美特羅替卡松吸入氣霧劑（Salmeterol Xinafoate and Fluticasone Propionate Inhalation Aerosol）（進(jìn)口藥品注射證號(hào)：H20140404，規(guī)格：每瓶120撳,每撳含沙美特羅25 μg和丙酸氟替卡松250 μg），25/250 μg，吸入1掀/次，12 h/次。其他對(duì)癥支持治療。包括營(yíng)養(yǎng)支持等治療。安慰劑：10%治療藥物加輔料。2周為1個(gè)療程。

治療組采用清金化痰湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法（西醫(yī)常規(guī)療法同對(duì)照組）。清金化痰湯，治則：清肺化痰，理氣止咳，具體方藥組成如下：浙貝母12 g、瓜蔞仁30 g、桔梗12 g、黃芩12 g、梔子15 g、橘紅9 g、桑白皮15 g、麥冬12 g、知母15 g、茯苓15 g、生甘草9 g。藥機(jī)煎藥，1劑/d，2次/d，150 mL口服或鼻飼，早晚飯后半小時(shí)服用，連服14劑為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判定：顯效為咳嗽咳痰、胸悶氣喘、活動(dòng)受限、呼吸急促等臨床癥狀基本或完全消失，桶狀胸、呼吸淺快等臨床體征明顯或完全改善，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常；有效為以上臨床癥狀體征及各項(xiàng)指標(biāo)有所改善；無效為以上臨床癥狀體征及各項(xiàng)指標(biāo)未見明顯改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

其他療效指標(biāo)包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell, WBC）、中性細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil counts,NEUT）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein, CRP）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、血氧飽和度水平（blood oxygen saturation level, SaO2）、胸部薄層 CT平掃（128排）、總住院時(shí)間、激素使用時(shí)間、激素使用占總住院時(shí)間比率、發(fā)熱時(shí)間以及常見臨床癥狀（咳嗽咳痰、胸悶氣喘、活動(dòng)受限、呼吸急促）的改善情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS 25.0軟件完成統(tǒng)計(jì)分析操作，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

治療組總有效率為95.24%，高于對(duì)照組的80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者感染指標(biāo)對(duì)比

治療后，兩組感染指標(biāo)較治療前均有所改善，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者感染指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者感染指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：#表示治療組與對(duì)照組比較，P＜0.05；△表示與同組內(nèi)治療前比較，P＜0.05。

組別治療組（n=42）對(duì)照組（n=42）時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）10.80±5.02（7.53±2.91）△12.35±4.28（9.35±3.11）#△NEUT（×109/L）7.10±4.08（5.66±2.80）△10.1±3.97（7.95±3.42）#△CRP（mg/L）29.34±24.70（17.52±13.88）△34.69±31.03（22.62±19.95）#△PCT（ng/mL）2.53±2.45（1.42±1.37）△2.93±2.89（2.12±2.04）△

2.3 兩組患者發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間及激素使用情況對(duì)比

兩組發(fā)熱時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組的激素使用時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間及激素使用情況對(duì)比[(±s)，d]

表3 兩組患者發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間及激素使用情況對(duì)比[(±s)，d]

組別治療組（n=42）對(duì)照組（n=42）t值P值發(fā)熱時(shí)間1.67±1.89 1.93±1.62 0.670 0.500住院時(shí)間13.10±4.47 13.62±4.64 0.520 0.600激素使用時(shí)間4.81±3.47 7.86±3.85 3.763＜0.001

2.4 兩組患者臨床常見癥狀及指標(biāo)改善情況對(duì)比

兩組均能有效改善患者常見的臨床癥狀包括：咳嗽咳痰、胸悶氣喘、活動(dòng)受限、呼吸急促，還可改善患者氧飽和水平及胸部CT，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床常見癥狀及指標(biāo)改善情況對(duì)比（n）

3 討論

參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣末容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）＜0.7，存在不完全可逆氣流受限，可確診慢性阻塞性肺疾病。目前我國(guó)該疾病發(fā)病仍呈現(xiàn)高態(tài)勢(shì)[4]，40歲及以上人群患病率高達(dá)13.7%，由此推算我國(guó)慢性阻塞性肺疾病患者近1億人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年100萬(wàn)～120萬(wàn)人死于此疾病，平均每分鐘死亡2.5人[5]。伴隨國(guó)家人口老齡化問題的加劇，未來40年患病率仍將持續(xù)攀升，世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)[6-7]至2060年因慢性阻塞性肺疾病死亡及其相關(guān)疾患每年將超過540萬(wàn)人。作為我國(guó)重點(diǎn)防治疾病，規(guī)范診治保證醫(yī)療質(zhì)量，減輕患者痛苦改善生活質(zhì)量，降低病死率等，都是亟待解決的關(guān)鍵議題，對(duì)于疾病防控事業(yè)有極重要意義。西醫(yī)常規(guī)治療支氣管舒張劑應(yīng)用廣泛，短效藥物按需使用可緩解氣流受限癥狀，長(zhǎng)效藥物用于慢病管理減少急性發(fā)作，聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素可加強(qiáng)治療效果。臨床常用支氣管舒張劑包括：①β2-受體激動(dòng)劑。短效β2-受體激動(dòng)劑（short acting β2-agonist, SABA），如特布他林和沙丁胺醇等；長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（long-acting β2-agonist, LABA），如沙美特羅和福莫特羅等。②抗膽堿能藥物。短效抗膽堿能藥物（short-acting cholinergic antagonists,SAMA），如異丙托溴銨；長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（longacting cholinergic antagonists, LAMA），如噻托溴銨等。③茶堿類藥物：氨茶堿、多索茶堿和二羥丙茶堿等[8]。而中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)突出，療效卓著，在臨床治療中亦占有重要一席。

清金化痰湯，方中貝母、瓜蔞、桔梗清化熱痰，黃芩、梔子清瀉里熱，橘紅理氣，共為君藥。桑白皮清肺熱止咳，為臣藥。麥冬、知母潤(rùn)肺防傷陰太過，茯苓健脾祛濕，生甘草瀉火、調(diào)節(jié)諸藥，共為佐藥。全方共奏清熱化痰之功，主治咳嗽痰多、痰色黃粘難咯、胸膈痞滿，或帶血絲、面赤、鼻出熱氣、咽喉干痛、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。本研究通過對(duì)84例高齡慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)：相較于西醫(yī)內(nèi)科學(xué)常規(guī)治療方法，應(yīng)用清金化痰湯療效更佳（總有效率：95.24% vs 80.95%），應(yīng)用清金化痰湯可有效減少激素使用[使用時(shí)間：（4.81±3.47）d vs （7.86±3.85）d]（P＜0.05）。既往相關(guān)研究中亦有類似發(fā)現(xiàn)：蔡緒明等[9]應(yīng)用加味清金化痰湯臨床療效總有效率顯著提高（90.63% vs 71.88%）（P＜0.05）。孫男[10]研究78例慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用清金化痰湯可有效改善患者臨床癥狀如減輕患者的氣道炎癥反應(yīng)。李探等[11]研究80例患者發(fā)現(xiàn)清金化痰湯抗生素使用時(shí)間顯著降低。唐文君等[12]研究186例患者發(fā)現(xiàn)聯(lián)用加味清金化痰湯臨床療效率為92.47%。尚陽(yáng)露[13]對(duì)132例、鄧文勇等[14]對(duì)108例患者進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用清金化痰湯臨床總有效率更高。易琳琳等[15]研究120例老年患者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用清金化痰湯臨床總有效率更高（86.67% vs 65.00%）（P＜0.05）。

綜上所述，應(yīng)用清金化痰湯可有效治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期高齡患者。但本研究亦存在局限，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，且對(duì)于清金化痰湯治療慢性阻塞性肺疾病的機(jī)制仍需積極探索。