陳鵬，周志強(qiáng)，許建成，林海仙，石樹(shù)培，唐勁松

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷一科，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建福州350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院外科，福建福州 350003

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）屬于脊柱外科的常見(jiàn)疾病之一，通常是因椎間盤纖維環(huán)遭受破壞，髓核外凸，造成局部組織及神經(jīng)根長(zhǎng)時(shí)間壓迫而引起，近年來(lái)患病率呈年輕化發(fā)病的趨勢(shì)，受到了社會(huì)各界的高度重視[1]。目前臨床針對(duì)LDH的處理以外科手術(shù)為主，傳統(tǒng)多采用椎板開(kāi)窗椎間盤切除術(shù)處理，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引發(fā)多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如腰椎不穩(wěn)、鄰近節(jié)段退變等，臨床應(yīng)用較有局限[2]。近年來(lái)，伴隨微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展及深入，椎間孔鏡、單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)等內(nèi)鏡技術(shù)也逐步用于各種腰椎疾病的治療，并且取得了明顯進(jìn)步，至于何種內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)LDH更適用，則尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[3-4]。本研究回顧性分析2019年1月—2022年6月經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的70例單節(jié)段LDH患者的臨床資料，以兩種內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)單節(jié)段LDH的治療效果展開(kāi)探討和對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的單節(jié)段LDH的70例患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，每組35例。對(duì)照組中男22例，女13例；年齡20～83歲，平均（54.94±16.49）歲；病程3～21個(gè)月，平均（10.76±2.54）個(gè)月。觀察組中男18例，女17例；年齡21～86歲，平均（60.40±13.29）歲；病程3～19個(gè)月，平均（10.28±2.32）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[5]中關(guān)于LDH的診斷依據(jù)患者；②屬于單節(jié)段病變，且臨床癥狀、體征與CT或MR等影像學(xué)檢查相符患者；③自訴存在腰腿痛癥狀，且經(jīng)保守治療3個(gè)月未見(jiàn)好轉(zhuǎn)患者；④意識(shí)狀態(tài)、交流能力均正?；颊撸虎莼颊咦栽附邮苁中g(shù)治療，且同意研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①累及腰椎多個(gè)節(jié)段者；②既往有腰椎手術(shù)史者；③伴其他腰椎疾?。ㄈ缱倒軆?nèi)感染、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等）或重要器官組織疾病者；④合并腰椎腫瘤者；⑤存在精神認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組行單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡處理，在俯臥位、全身麻醉下，墊空患者雙側(cè)胸腹部，利用C型臂機(jī)對(duì)受損節(jié)段椎間隙及椎體椎弓根進(jìn)行透視定位，常規(guī)消毒、鋪單后，以上、下椎體椎弓根投影內(nèi)側(cè)連線與椎間隙水平線交點(diǎn)頭尾側(cè)作觀察通道及操作通道，將皮膚組織逐層切開(kāi)，對(duì)棘突與椎板表層肌肉組織進(jìn)行鈍性剝離，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)置于病變節(jié)段椎板間隙，使用射頻刀對(duì)椎板上下緣軟組織做進(jìn)一步處理，動(dòng)力系統(tǒng)適當(dāng)磨除上下椎板間隙和關(guān)節(jié)突，剔除黃韌帶，使硬膜和神經(jīng)根完全顯露，取出突出的髓核組織，椎間盤射頻消融成形，鏡下確認(rèn)充分減壓后，常規(guī)沖洗切口、止血和留置引流管。

觀察組行椎間孔鏡手術(shù)治療，在俯臥位下，墊空患者雙側(cè)胸腹部，先畫(huà)出腰椎棘突的連線，再畫(huà)出雙側(cè)髂嵴線，利用C型臂機(jī)確定病變節(jié)段椎間隙，通過(guò)合適的旁開(kāi)距離和頭傾角度畫(huà)出切口線，常規(guī)消毒、鋪單、用手術(shù)貼膜保護(hù)術(shù)區(qū)，給予2%利多卡因+生理鹽水逐層局麻，穿刺針穿刺于與目標(biāo)椎間隙相對(duì)的上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)，將針芯拔出，導(dǎo)入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲做切口，順著導(dǎo)絲方向置入擴(kuò)張管、環(huán)鋸及保護(hù)套，二次透視確定工作通道是否滿意，使用環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突成形后放置工作通道，C型臂機(jī)透視確認(rèn)其位置正對(duì)側(cè)隱窩及受累間隙，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，作神經(jīng)根背側(cè)黃韌帶的咬除以顯露行走神經(jīng)根，保護(hù)神經(jīng)根，通過(guò)工作套管旋轉(zhuǎn)顯露并摘除髓核，此時(shí)如果遇到椎體后方鈣化的組織壓迫神經(jīng)，可以使用鏡內(nèi)小環(huán)鋸將鈣化組織旋轉(zhuǎn)鋸掉或錘擊鑿掉，也可使用鏡下骨刀鑿除。根據(jù)需要，向硬膜腹側(cè)、神經(jīng)根向近端探查，徹底減壓，指導(dǎo)患者咳嗽，可見(jiàn)神經(jīng)根松解，硬膜恢復(fù)良好搏動(dòng)，探查無(wú)神經(jīng)根壓迫后，對(duì)椎間盤裂口做射頻燒灼處理，予以纖維環(huán)成形，止血后退鏡、退工作通道，縫閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)：主要記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間3項(xiàng)指標(biāo)。

②腰腿痛癥狀：參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）[6]，對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的腰腿痛癥狀程度做測(cè)評(píng)，由患者自行在0～10刻度尺上做標(biāo)記，計(jì)分0～10分，分值與其腰腿痛癥狀程度呈正向關(guān)系。

③腰椎功能：參照功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index, ODI）[7]，對(duì)兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的腰椎功能做測(cè)評(píng)，采用5級(jí)法（0～5分）打分，共10個(gè)問(wèn)題，總分0～50分，分值與其腰椎功能障礙程度呈正向關(guān)系。

④手術(shù)優(yōu)良率：依據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[8]擬定：優(yōu)為完全無(wú)腰腿痛癥狀，可正常工作及生活；良為腰腿痛癥狀較輕，且有輕微活動(dòng)受限，但對(duì)日常工作及生活基本無(wú)影響；可為腰腿痛癥狀有所緩解，但仍有較明顯的活動(dòng)受限問(wèn)題，對(duì)日常工作及生活有較明顯的影響；差為腰腿痛癥狀、活動(dòng)受限問(wèn)題與治療前相比基本無(wú)變化，甚至加重。手術(shù)優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

⑤并發(fā)癥：記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括下肢感覺(jué)異常、切口愈合不良以及硬膜撕裂等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組更少，手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）63.45±10.28 75.23±17.81 3.389 0.001術(shù)中出血量（mL）34.62±9.43 52.11±10.86 7.194＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）3.75±1.02 5.62±1.58 5.882＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后腰腿痛癥狀、腰椎功能比較

術(shù)前，兩組腰腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組腰腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較術(shù)前均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腰腿痛癥狀、腰椎功能比較[(±s)，分]

表2 兩組患者手術(shù)前后腰腿痛癥狀、腰椎功能比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值VAS評(píng)分術(shù)前5.82±1.07 5.79±1.22 0.109 0.913術(shù)后1.49±0.58 1.53±0.63 0.276 0.783 ODI評(píng)分術(shù)前40.92±3.79 39.97±4.02 1.017 0.312術(shù)后11.82±2.46 10.98±2.81 1.330 0.187

2.3 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較

觀察組優(yōu)良率為97.14%，與對(duì)照組的91.43%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

LDH致因涉及多種因素，如長(zhǎng)期坐姿不良、腰部外傷以及腰肌勞損等均可導(dǎo)致椎間盤退變或損傷，導(dǎo)致周圍神經(jīng)根受壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)以腰腿痛為主的一系列癥狀特征[9]。傳統(tǒng)手術(shù)如椎管減壓、融合內(nèi)固定手術(shù)等在處理各種腰椎退行性疾病方面雖有一定作用，然而存在創(chuàng)傷較大、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多等問(wèn)題，用于單節(jié)段LDH患者的治療并不適用[10]。亟需尋求一種更有效且適合的治療手段。

單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡、椎間孔鏡手術(shù)是近年臨床治療LDH的兩種微創(chuàng)手段，其中單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡通過(guò)建立2個(gè)工作通道操作，經(jīng)椎板間隙實(shí)現(xiàn)神經(jīng)減壓，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，減壓精確度相對(duì)較高、效果較徹底。而椎間孔鏡手術(shù)于單個(gè)通道內(nèi)完成手術(shù)，同樣具有較小的創(chuàng)傷，并且，椎間孔鏡手術(shù)還可從側(cè)后方椎間孔與椎板間隙入路，對(duì)神經(jīng)根或脊髓腹側(cè)、椎管進(jìn)行減壓，減壓效果也較為理想[11-13]。本研究采用該兩種內(nèi)鏡手術(shù)治療單節(jié)段LDH，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、手術(shù)優(yōu)良率（97.14% vs 91.43%）以及并發(fā)癥發(fā)生率（11.43% vs 5.71%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；這說(shuō)明椎間孔鏡手術(shù)以及單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)均適用于單節(jié)段LDH患者的治療，二者遠(yuǎn)期優(yōu)良率、治療安全性基本相當(dāng)，并且均可有效緩解患者的腰腿痛癥狀，改善其腰椎功能。許世東等[14]研究對(duì)98例患者開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)椎間孔鏡手術(shù)治療能夠取得與單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)基本相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期效果，手術(shù)優(yōu)良率分別達(dá)到97.6%和98.2%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.16%和4.1%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其研究同樣佐證了本研究觀點(diǎn)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯更少，手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間明顯更短（P＜0.05）。提示在單節(jié)段LDH患者的手術(shù)治療中，椎間孔鏡手術(shù)相比單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)還具有操作用時(shí)短、術(shù)中出血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，這與張盼可等[15]報(bào)道觀點(diǎn)大致吻合。分析其原因，椎間孔鏡手術(shù)、單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)均屬于微創(chuàng)術(shù)式，二者均由內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，因此手術(shù)時(shí)間均較短，并發(fā)癥均較少，相比傳統(tǒng)術(shù)式更利于保障治療效果；但單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)需借助剝離器對(duì)椎板表面組織行鈍性剝離，并且需要對(duì)椎板上、下緣（甚至是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)）做骨性切除，相比椎間孔鏡手術(shù)，其對(duì)骨組織和肌肉有更明顯的創(chuàng)傷損害，故而會(huì)增加術(shù)中出血，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)延緩。

綜上所述，椎間孔鏡手術(shù)對(duì)單節(jié)段LDH患者的治療優(yōu)良率、安全性、腰腿痛癥狀及腰椎功能改善作用與單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡基本相當(dāng)，同時(shí)還可減少術(shù)中出血，縮短患者的手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間，近期處理效果相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，實(shí)際治療時(shí)，可結(jié)合患者的實(shí)際情況及意愿進(jìn)行術(shù)式選擇。