柳芳 孔亞男 張林 丁浩 趙宇

[摘要]目的：觀察保留部分包皮的陰蒂肥大縮小整形術(shù)的手術(shù)效果，并對陰蒂肥大縮小整形術(shù)的手術(shù)策略進(jìn)行分析。方法：2009年1月-2022年12月，筆者對8例陰蒂肥大患者采用保留陰蒂背側(cè)神經(jīng)血管束并保留陰蒂9點(diǎn)鐘至3點(diǎn)鐘方向部分包皮的方法，用背部正中、冠狀溝以遠(yuǎn)半圓形皮瓣形成新陰蒂的陰蒂頭。結(jié)果：8例患者術(shù)后切口均一期愈合，無感染、血腫、陰蒂壞死等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個月～1年，患者均對陰蒂外形滿意，陰蒂感覺良好，無過度敏感、勃起疼痛癥狀，2例成年患者婚后可正常性生活。結(jié)論：對陰蒂肥大患者采用保留陰蒂背側(cè)神經(jīng)血管束并保留陰蒂部分包皮的手術(shù)方法，能避免術(shù)后陰蒂直接受到摩擦，可保留術(shù)后陰蒂感覺及作為性器官的功能，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞]陰蒂肥大；先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；陰蒂整形術(shù)；小陰唇成形術(shù)；背側(cè)神經(jīng)血管束；女假兩性畸形

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）11-0031-03

Effect Analysis of Hypertrophy Clitoris Reduction Surgery with Partial Retention of Clitoral Prepuce

LIU Fang，KONG Yanan，ZHANG Lin，DING Hao，ZHAO Yu

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China）

Abstract： Objective? To observe the surgical effect of reduction plastic surgery for hypertrophic clitoris with partial prepuce preservation，and to analyze the surgical strategy of reduction plastic surgery for clitoris hypertrophy. Methods? From January 2009 to December 2022，8 patients with clitoris hypertrophy were treated with the method of preserving the dorsal neurovascular bundle of the clitoris and retaining part of the prepuce at the 9 o'clock to 3 o'clock position of the clitoris. The clitoral glans of the new clitoris was formed with the dorsal median and distal semicircular flap of the coronal sulcus. Results? The incisions of 8 patients healed in one stage after operation，and there were no complications such as infection，hematoma，and clitoral necrosis. After 3 months to 1 year of follow-up，all patients were satisfied with the appearance and sensation of clitoris，without excessive sensitivity and erectile pain. Two adult patients could have normal sexual life after marriage. Conclusion? For patients with clitoral hypertrophy，the surgical method of preserving the dorsal neurovascular bundle of clitoris and partial prepuce of clitoris can avoid direct friction of clitoris after operation，retain the sensation of clitoris and its function as a sexual organ after operation，and the satisfaction of patients is high.

Key words： clitoris hypertrophy; congenital adrenal hyperplasia; clitoral plasty; labia minora plasty; dorsal neurovascular bundle; female pseudohermaphroditism

陰蒂肥大是女性男性化最常見的外陰表現(xiàn)，最常見的病因為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，主要因21-羥化酶缺乏使雄激素積累所致。男性化的外陰易給患者心理帶來負(fù)面影響，患者及家屬常常選擇生殖器成形術(shù)，包括陰蒂整形術(shù)、小陰唇成形術(shù)及陰道成形術(shù)，其中陰蒂整形術(shù)為臨床中常見的手術(shù)。陰蒂整形術(shù)術(shù)式改變經(jīng)歷了從完全切除到適度保留的過程[1-4]。本研究選擇筆者醫(yī)院2009年-2022年收治的8例先天性腎上腺皮質(zhì)增生伴陰蒂肥大患者進(jìn)行保留陰蒂包皮的陰蒂肥大縮小整形術(shù)，術(shù)后效果較好，現(xiàn)將研究內(nèi)容報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共8例，年齡2～25歲，均未婚，5例月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期規(guī)律。外陰表現(xiàn)為：會陰毛發(fā)稍濃密，尿道、陰道存在，小陰唇發(fā)育欠佳，陰蒂肥大，似男性陰莖，陰蒂長度2～5 cm?；颊呔诜浠傻乃苫虼姿岬厝姿傻燃に刂委?，輔助骨化三醇、鈣片等，病情控制穩(wěn)定達(dá)月余，血糖、血壓、血電解質(zhì)術(shù)前均未見異常?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 方法：術(shù)前備皮，全麻，患者取平臥位，雙下肢外旋外展，保留導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪巾。亞甲藍(lán)沿陰蒂背側(cè)設(shè)計“工”形切口線，“工”形設(shè)計線長軸位于陰蒂10點(diǎn)鐘方向，“工”形近端水平切口線位于陰蒂根部，遠(yuǎn)端切口線距離冠狀溝約1 cm。0.5%利多卡因沿陰蒂皮膚行局部浸潤麻醉，絲線牽引陰蒂頭，尖刀片沿標(biāo)記線切開皮膚至BUCK筋膜表面，沿白膜表面仔細(xì)分離筋膜，注意保護(hù)陰蒂背側(cè)血管神經(jīng)束，為避免神經(jīng)血管損傷剝離時可攜帶部分白膜。將陰蒂包皮呈脫套狀剝離至陰蒂根部，于陰蒂頭背側(cè)正中設(shè)計半圓形皮瓣，擬形成新的陰蒂頭。術(shù)中保留近陰蒂頭處9點(diǎn)鐘至3點(diǎn)鐘方向包皮皮膚，寬約1 cm，楔狀切除陰蒂頭部部分海綿體及黏膜，重塑陰蒂頭，解剖時切忌粗暴，避免反復(fù)鉗夾陰蒂頭部黏膜。于陰蒂海綿體根部鉗夾切斷海綿體，并仔細(xì)縫扎止血，將陰蒂頭的半圓形皮瓣折疊縫合形成新的陰蒂頭，長0.5～1 cm，將再造陰蒂可吸收線懸吊于離斷的陰蒂海綿體近端，其余脫套的陰蒂包皮部分折疊縫合形成小陰唇，兩側(cè)小陰唇修剪至兩側(cè)對稱，小陰唇超出大陰唇部分不長于0.5 cm，于新形成小陰唇底部放置引流皮條兩根，留打包線包堆固定。術(shù)后繼續(xù)激素治療，術(shù)后3 d拔除引流皮條，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管。手術(shù)相關(guān)步驟圖解見圖1。

2? 結(jié)果

本組8例陰蒂肥大患者，術(shù)后術(shù)區(qū)均未見血腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥，術(shù)后第3天換藥時用棉球輕拭陰蒂頭部，8例患者均告知有陰蒂感覺。術(shù)后創(chuàng)面均一期愈合。術(shù)后隨訪3個月～1年，患者均對陰蒂外形滿意，陰蒂感覺良好，無過度敏感、勃起疼痛癥狀，2例成年患者婚后可正常性生活。見表2。

3? 討論

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是一種常染色體隱性遺傳病，典型的癥狀為女孩的外陰男性化，呈不同程度的兩性畸形，甚至完全男性化，陰唇閉合，類似陰囊，陰蒂肥大似陰莖等。男性化的外陰給患者及其家屬帶來沉重心理負(fù)擔(dān)，一般患者家屬會在患者2～3歲有性別意識時，選擇生殖器成形術(shù)，包括陰蒂整形術(shù)、小陰唇成形術(shù)及陰道成形術(shù)。陰蒂整形術(shù)是患者選擇最多手術(shù)方式[5-7]。

陰蒂整形術(shù)經(jīng)歷了海綿體完全切除、部分切除到保留背側(cè)神經(jīng)血管束的海綿體部分切除術(shù)。早期學(xué)者們沒有意識陰蒂對于女性生理及心理的重要作用，隨著女性患者對術(shù)后陰蒂外觀要求及性生活滿意度的提高，保留陰蒂的手術(shù)越來越被重視[8]。1974年，Kumar H等[9]首次提出保留陰蒂神經(jīng)血管束的海綿體部分切除術(shù)，該手術(shù)獲得患者認(rèn)可，但與周圍生殖器官不相協(xié)調(diào)的體積異常大的陰蒂在美觀上欠佳。2007年，Yang J等[10]報道了一種安全的方法，即保留血管神經(jīng)的陰蒂縮小術(shù)來矯正增大的陰蒂，患者隨訪中陰蒂活力及感覺良好。2016年，Acimi S等指出海綿體的長度和直徑、陰蒂頭的大小及是否有小陰唇是女性生殖器整形美容的要點(diǎn)，其研究結(jié)果顯示，患者陰蒂對觸摸、壓力及疼痛的敏感性均正常，且在3歲前接受手術(shù)的兒童中未發(fā)現(xiàn)陰蒂回旋動脈和神經(jīng)，這一發(fā)現(xiàn)為盡早實施手術(shù)及避免術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險提供了解剖依據(jù)[11]。

陰蒂部血管起源于陰部內(nèi)動脈，于Buck筋膜下走行，位于陰蒂11點(diǎn)鐘至1點(diǎn)鐘方向，在陰蒂頭部分化為動脈網(wǎng)，提供陰蒂頭部血運(yùn)。陰蒂神經(jīng)為陰部神經(jīng)的分支，陰蒂神經(jīng)在11點(diǎn)鐘至1點(diǎn)鐘與陰蒂背側(cè)血管相伴行，神經(jīng)末梢分布至陰蒂頭。陰蒂為女性的性欲器官，其有豐富的神經(jīng)末梢和血管，陰蒂頭部粘膜上覆蓋有克勞斯小體[12]。因此陰蒂肥大縮小術(shù)應(yīng)避免損傷陰蒂背部及陰蒂頭背側(cè)，保留陰蒂血管神經(jīng)及陰蒂頭黏膜上的感覺小體[13-15]。

該研究中8例患者通過保留與陰蒂頭相鄰的9點(diǎn)鐘至3點(diǎn)鐘的包皮，減少陰蒂頭的過度解剖，進(jìn)而降低陰蒂壞死風(fēng)險，同時保留的陰蒂包皮可以避免陰蒂頭的摩擦不適。術(shù)后患者陰蒂均存活，隨訪期間患者陰蒂無摩擦不適和感覺異常。筆者總結(jié)經(jīng)驗如下：①手術(shù)切口設(shè)計采用”工”形切口，同時由于陰蒂背部神經(jīng)血管束常位于11點(diǎn)鐘至1點(diǎn)鐘方向，故切口應(yīng)避免此區(qū)域；②術(shù)中剝離背側(cè)神經(jīng)血管束時，可攜帶部分白膜組織；③術(shù)中保留9點(diǎn)鐘至3點(diǎn)鐘方向皮膚，寬度約1 cm，楔狀切除陰蒂頭部部分海綿體及黏膜，重塑陰蒂頭，解剖時切忌粗暴，避免反復(fù)鉗夾陰蒂頭部黏膜；④手術(shù)時機(jī)為口服激素治療病情穩(wěn)定后，術(shù)中激素改為靜脈使用，術(shù)后及時恢復(fù)口服激素使用；⑤術(shù)后對于局部外形不滿意者，可脂肪填充予以矯正塑形[16]。

陰蒂肥大整形術(shù)為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者臨床常用治療方案，該研究通過保留部分包皮可減少陰蒂刺激，術(shù)后隨訪中患者均無陰蒂異常摩擦、感覺過敏及勃起疼痛，證明保留陰蒂部分包皮的陰蒂肥大縮小整形術(shù)具有臨床價值，但由于對于保留包皮的大小及位置尚有待進(jìn)一步商榷，且對于患者會陰外觀、陰蒂感覺、性生活等隨訪存在一定困難，故更多的臨床工作需要開展。

綜上所述，先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者臨床上常伴有陰蒂肥大表現(xiàn)，臨床最常采用的手術(shù)方案為保留陰蒂背側(cè)神經(jīng)血管束的陰蒂肥大縮小術(shù)，筆者將此術(shù)式進(jìn)行改良，通過保留近冠狀溝位置的部分包皮，以減少陰蒂摩擦不適、過度敏感和疼痛等，研究中隨訪者均達(dá)到滿意效果，說明保留部分包皮的手術(shù)方案具有可行性，但對于保留包皮位置、大小、形狀等有待進(jìn)一步探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Wolffenbuttel K P，Menon V S，Grimsby G M，et al.Clitoral hoodplasty in females with disorders of sex development[J].J Pediatr Urol，2017，13（1）：e1-e61.

[2]Collado Alcázar J，Torres J，Lara J S，et al.Refinements and steps in clitoroplasty：our experience[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66（6）：e175-e177.

[3]李哲昊，胡葵葵.綜合技術(shù)手段應(yīng)用于女性生殖器整形美容的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（8）：175-178.

[4]張連杰，張榮環(huán)，趙燁德，等.應(yīng)用尿道海綿體黏膜組織瓣構(gòu)建會陰前庭的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（7）：5-8.

[5]Yankovic F，Cherian A，Steven L，et al.Current practice in feminizing surgery for congenital adrenal hyperplasia;a specialist survey[J].J Pediatr Urol，2013，9（6 Pt B）：1103-1107.

[6]Jesus L E.Feminizing genitoplasties：Where are we now？[J].J Pediatr Urol，2018，14（5）：407-415.

[7]Reifsnyder J E，Stites J，Bernabé K J，et al.Nerve sparing clitoroplasty is an option for adolescent and adult female patients with congenital adrenal hyperplasia and clitoral pain following prior clitoral recession or incomplete reduction[J].J Urol，2016，195（4 Pt 2）：1270-1273.

[8]Papageorgiou T，Hearns-Stokes R，Peppas D，et al.Clitoroplasty with preservation of neurovascular pedicles[J].Obstet Gynecol，2000，96（5 Pt 2）：821-823.

[9]Kumar H，Kiefer H，Rosenthal IE，et al.Clitoroplasty： Experience during a 19-year period[J].J Urol，1974，111：81-84.

[10]Yang J，F(xiàn)elsen D，Poppas D P.Nerve sparing ventral clitoroplasty： analysis of clitoral sensitivity and viability[J].J Urol，2007，178（4 Pt 2）：1598-1601.

[11]Acimi S，Acimi M A，Debbous L，et al.Clitoroplasty： A variant of the technique by Acimi[J].Arab J Urol，2018，16（2）：232-237.

[12]OConnell H E，Sanjeevan K V，Hutson J M.Anatomy of the clitoris[J].J Urol，2005，174：1189-1195.

[13]Kujur A R，Joseph V，Chandra P.Nerve sparing clitoroplasty in a rare case of idiopathic clitoromegaly[J].Indian J Plast Surg，2016，49（1）：86-90.

[14]Jun J，Song S H，Park S，et al.Surgical outcomes of clitoroplasty in children with congenital adrenal hyperplasia and clitoral hypertrophy： a 19-year experience of a single surgeon[J].Int J Environ Res Public Health，2021，18（21）：11152.

[15]譚梟瀟，郭群，楊云，等.小陰唇縮小術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：172-175.

[16]Liu F，Zhao Y.Effect of co-transplanting stromal vascular fraction-gelatin and platelet-rich fibrin on the long-term maintenance of fat volume[J].Aesthetic Plast Surg，2021，45（4）：1853-1859.

[收稿日期]2022-07-22

本文引用格式：柳芳，孔亞男，張林，等.保留部分陰蒂包皮的陰蒂肥大縮小整形術(shù)效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（11）：31-33.