段來(lái)寶 譚新歡 李嘉

[摘要]目的：比較手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效。方法：選擇2020年3月-2022年3月于筆者科室行肱骨近端骨折內(nèi)固定的84例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方法不同，分為手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定組（觀察組）和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組（對(duì)照組），每組42例。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間）、并發(fā)癥（切口感染、血管損傷、腋神經(jīng)損傷）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（American shoulder and elbowsurgeonsform，ASES）、術(shù)口滿意度評(píng)分情況。結(jié)果：術(shù)后，觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口愈合時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分、ASES評(píng)分、手術(shù)切口滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，以上指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定比較，手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折能有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且疼痛更輕、住院時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，術(shù)后更美觀，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]肱骨近端骨折；手法復(fù)位；微創(chuàng)；內(nèi)固定；切開(kāi)復(fù)位；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R641? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）11-0042-04

Effect Comparison of Manipulative Reduction and Minimally Invasive Internal Fixation and Open Reduction and Internal Fixation in Treating Proximal Humeral Fractures

DUAN Laibao1，TAN Xinhuan2，LI Jia3

（1.Second Department of Trauma Repair， 2.Bone and hand microsurgery， 3.Department of Foot and Ankle Surgery，Shandong Wendeng Osteopathic Hospital，Weihai 264400，Shandong，China）

Abstract： Objective? To compare the efficacy of manipulative reduction and minimally invasive internal fixation and open reduction and internal fixation in treating proximal humeral fractures. Methods? The clinical data of 84 patients who underwent internal fixation of proximal humeral fractures in the author's department from March 2020 to March 2022 were retrospectively analyzed.According to different surgical methods，they were divided into manual reduction and minimally invasive internal fixation group （observation group） and open reduction and internal fixation group （control group），with 42 cases in each group.The perioperative indicators （surgical time，intraoperative blood loss，incision healing time，hospital stay），complications （incision infection，vascular injury，axillary nerve injury），Constant-Murley shoulder joint score，american shoulder and elbow surgeons （ASES） score and surgical incision satisfaction score were compared between the two groups. Results? After surgery，the operation time，incision healing time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group，the intraoperative blood loss was less than that of the control group，the complication rate was lower than that of the control group，and the Constant-Murley shoulder joint score，ASES score and surgical incision satisfaction score were higher than those of the control group. There were statistically significant differences among the above indexes （P＜0.05）. Conclusion? Compared with open reduction and internal fixation，manual reduction and minimally invasive internal fixation in the treatment of proximal humerus fractures can effectively improve shoulder joint motion，and has less pain，shorter hospital stay，fewer complications，and more postoperative beauty，which is worthy of clinical promotion.

Key words： proximal humeral fractures; manipulative reduction; minimally invasive; internal fixation; open reduction; complication

肱骨近端骨折是指發(fā)生于大結(jié)節(jié)基底部以上部位包括外科頸在內(nèi)的肩關(guān)節(jié)周圍骨折，多由骨質(zhì)疏松或外傷導(dǎo)致，臨床較為常見(jiàn)，占骨折總類的4%～6%[1]，以60歲以上女性最為多見(jiàn)[2]?；颊吖钦鄄课灰装l(fā)生神經(jīng)、肌肉、血管損傷，且多伴有骨折脫位和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[3-4]。根據(jù)骨折類型及嚴(yán)重程度，臨床上治療肱骨近端骨折方法有保守和手術(shù)兩種，而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是最常見(jiàn)的手術(shù)方式，但該術(shù)式切口大，易影響骨折處組織功能，且術(shù)后康復(fù)時(shí)間較久[5]。手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定是先通過(guò)中醫(yī)正骨手法實(shí)現(xiàn)骨折斷端解剖復(fù)位，再以西醫(yī)微創(chuàng)內(nèi)固定維持復(fù)位的穩(wěn)定性，可達(dá)到縮小術(shù)口、減少術(shù)中操作過(guò)程、減輕患者痛苦的目的[6]。本研究回顧了手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1一般資料：選擇2020年3月-2022年3月筆者科室行肱骨近端骨折內(nèi)固定式的患者資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方法不同，分為手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定組（觀察組）和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組（對(duì)照組），經(jīng)傾向性匹配評(píng)分法（卡鉗值設(shè)置0.2，比例1：1）排除性別、年齡、骨折類型等混雜因素，兩組各獲得42例患者，匹配后兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《臨床診療指南骨科分冊(cè)》[7]中肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；Neer分型為二、三、四部分者；于筆者醫(yī)院行手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定者；年齡≥18歲者；臨床資料完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折患者；多發(fā)傷患者；開(kāi)放骨折或伴有神經(jīng)損傷者；合并免疫功能障礙者；合并凝血功能障礙者；腦梗死或其他因素導(dǎo)致上肢功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組：給予手法復(fù)位和微創(chuàng)內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位，根據(jù)具體病情采用臂叢麻醉或全麻，將患肢放置于側(cè)臺(tái)，C臂機(jī)（哈爾濱華錫爾醫(yī)療器械有限公司）靠近患肢。先行手法復(fù)位，囑一助手用牽引帶繞過(guò)患肢腋下，固定患肩后向上牽引，另一助手握住患側(cè)肘部，沿肱骨縱軸方向向下?tīng)坷瑢?duì)于出現(xiàn)外展（或內(nèi)收）骨折移位者，可在牽引時(shí)向內(nèi)側(cè)（或外側(cè)）推擠；出現(xiàn)成角移位，可通過(guò)過(guò)頂法糾正，以盡可能使患肢處于內(nèi)收中立位，并適度前屈，以放松肌肉。然后在C臂機(jī)透視下評(píng)估復(fù)位情況，達(dá)到骨折成角＜45°、移位＜1 cm后行微創(chuàng)內(nèi)固定。協(xié)助患者取沙灘椅位，暴露患處，常規(guī)消毒鋪巾后，沿三角肌外側(cè)行縱行切開(kāi)約3 cm，縱行切開(kāi)分離肌肉，暴露骨折處，根據(jù)骨折情況進(jìn)行合適的鋼板或鋼釘內(nèi)固定。C臂機(jī)透視確保內(nèi)固定效果良好、被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)不受限。據(jù)情況選擇負(fù)壓引流管，逐層縫合術(shù)口。

1.3.2 對(duì)照組：給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。患者仰臥，采用臂叢麻醉或全麻，墊高患肩，暴露患處，消毒鋪巾，從三角肌外側(cè)切開(kāi)7～8 cm，充分暴露骨折斷端，選擇適當(dāng)?shù)匿摪寤蜾撫斶M(jìn)行內(nèi)固定。C臂機(jī)透視證實(shí)內(nèi)固定位置良好，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可。據(jù)情況選擇負(fù)壓引流管，逐層縫合術(shù)口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)間。

1.4.2 并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后切口感染、血管損傷、腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.3 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分：術(shù)后1、3個(gè)月，使用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表[8]對(duì)患者肩關(guān)節(jié)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。該量表包括疼痛（0～15分）、日?；顒?dòng)（0～20分）、肌力（0～25分）及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（0～40分）4個(gè)方面，分值0～100分，評(píng)分越高表明肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。

1.4.4 ASES評(píng)分：術(shù)后1、3個(gè)月，使用ASES[9]評(píng)估兩組患者肩關(guān)節(jié)功能。該量表包括疼痛（50%）及生活功能（50%）兩個(gè)方面，滿分100分，評(píng)分越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.5 手術(shù)切口滿意度評(píng)分：術(shù)后3個(gè)月，使用筆者自制評(píng)分問(wèn)卷（參照文獻(xiàn)[10]制定）評(píng)估患者對(duì)手術(shù)切口的滿意度，該問(wèn)卷包括切口長(zhǎng)度、切口位置、瘢痕情況及自我評(píng)價(jià)4個(gè)維度，每個(gè)維度25分，分值為0～100分，評(píng)分越高表明患者越滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較：術(shù)后，觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口愈合時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較：兩組患者術(shù)后3個(gè)月的疼痛、日常生活、肌力及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均高于術(shù)后1個(gè)月（P＜0.05），且觀察組術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的上述指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者ASES及手術(shù)切口滿意度評(píng)分比較：兩組術(shù)后3個(gè)月的ASES評(píng)分均高于術(shù)后1個(gè)月（P＜0.05），且觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月ASES評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組手術(shù)切口滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.5 典型病例：見(jiàn)圖1～3。

3? 討論

肱骨近端主要包括肱骨大、小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝等外科頸及以上部位，其上附有三角肌、大圓肌、肩袖等豐厚肌肉，肌肉上分布豐富的臂叢神經(jīng)束支，其血供主要來(lái)源于腋動(dòng)脈；腋動(dòng)脈在大圓肌下緣處移行為肱動(dòng)脈，而后分支成旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈，以營(yíng)養(yǎng)肱骨近端，其中肱骨頭的血運(yùn)主要來(lái)自旋肱前動(dòng)脈[11-12]。因此，肱骨近端骨折時(shí)損傷旋肱前動(dòng)脈，容易出現(xiàn)肱骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)神經(jīng)損傷會(huì)造成肩關(guān)節(jié)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙[13]。臨床主要有手術(shù)和非手術(shù)兩種治療方法，非手術(shù)通常采用正骨手法配合夾板固定進(jìn)行治療[14]，手術(shù)治療中，最常見(jiàn)的為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，此法可在直視下固定骨折斷端，較為穩(wěn)定，術(shù)后能較早地開(kāi)始功能鍛煉。但手術(shù)創(chuàng)口較大，且易造成血管、神經(jīng)、肌肉的二次損傷，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量大，延長(zhǎng)了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，加大感染風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。近年來(lái)，手法復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定被廣泛用于多部位骨折治療，治療過(guò)程中，首先采用手法復(fù)位法通過(guò)推、拿、接等手法進(jìn)行骨折復(fù)位，然后采用微創(chuàng)內(nèi)固定法固定骨折斷端，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位。兩者聯(lián)合具有操作簡(jiǎn)單、用力均勻、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，且能減少手術(shù)操作步驟，避免骨折處組織二次損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生[17-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間及切口愈合時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥也低于對(duì)照組（均P＜0.05），說(shuō)明手法復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。分析原因可能是聯(lián)合治療過(guò)程中，手法復(fù)位通過(guò)物理力量對(duì)抗肌肉組織，使骨折處復(fù)位，該手法穩(wěn)、準(zhǔn)、迅速，且在骨折復(fù)位基礎(chǔ)上行微創(chuàng)手術(shù)可以有效縮短手術(shù)時(shí)間；微創(chuàng)內(nèi)固定通過(guò)影像設(shè)備精準(zhǔn)定位微創(chuàng)切口，能明顯縮小手術(shù)范圍，避免再次損傷骨折部位，破壞其血供、神經(jīng)等，減少術(shù)中出血量、更有利于切口愈合。這與趙玉斌等[21]的研究結(jié)果基本一致。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法可修復(fù)骨折斷端，基本實(shí)現(xiàn)上肢功能恢復(fù)，但其需充分暴露骨折處組織，于直視下實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)口較大，容易增加術(shù)后感染的可能[22]。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定可減輕其術(shù)后并發(fā)癥。分析原因，觀察組屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)口較小，對(duì)周圍組織、血管損傷較小，可減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于術(shù)后恢復(fù)。

臨床常用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表、ASES評(píng)分來(lái)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷患者疼痛、日常生活、肩部活動(dòng)等情況量化分析，從而反向指導(dǎo)肩部損傷后的治療[23-24]。本研究中，觀察組術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)評(píng)分和ASES評(píng)分均高于對(duì)照組，表明手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定更有利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)肩部功能恢復(fù)，達(dá)到盡早康復(fù)。這主要是因?yàn)槭址◤?fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定能減少骨折處血管、神經(jīng)損傷，維持骨折部位血液供應(yīng)，有利于骨折處組織的修復(fù)；同時(shí)，相較于單純使用手法復(fù)位治療而言，內(nèi)固定更能保證骨折斷端的穩(wěn)定性，患者可提早進(jìn)行功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)發(fā)生粘連等不良情況。王旭東等[25]的研究也顯示微創(chuàng)治療肱骨近端骨折的臨床療效更好，術(shù)后功能評(píng)分更高。同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小，其術(shù)后瘢痕愈合更好，基本可實(shí)現(xiàn)社交距離無(wú)瘢痕，更符合患者的美觀需求，本研究也顯示，觀察組患者術(shù)后手術(shù)切口美觀滿意度評(píng)分更高。

綜上所述，與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療相比，手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折對(duì)患者損傷更小，并發(fā)癥更少，更有利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)后手術(shù)切口美光度更好，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

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[收稿日期]2022-12-05

本文引用格式：段來(lái)寶，譚新歡，李嘉.手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折療效對(duì)比[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（11）：42-46.