吳振國,江靜,黃亞攀,張煒,

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450002; 2.南陽張仲景醫(yī)院,河南 南陽 473004

喘息性支氣管炎是指有喘息癥狀、肺部聽診可聞及濕啰音及哮鳴音等體征為主要表現(xiàn)的急性下呼吸道疾病,發(fā)病率逐年上升[1],部分喘息患兒隨著年齡的增長病情有所加重,也有可能發(fā)展為支氣管哮喘[2-3]。西醫(yī)常用治療方法為吸入糖皮質(zhì)激素、抗感染等,有效但易反復(fù)[4],中醫(yī)采用辨證論治的方法,有確切療效且不良反應(yīng)較少。張煒教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)教授,從事中醫(yī)藥治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病30余載,采用麻黃附子地黃飲治療嬰幼兒喘息性支氣管炎療效顯著。筆者有幸受教于張煒教授,現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

根據(jù)嬰幼兒喘息性支氣管炎臨床表現(xiàn)和體征,多數(shù)醫(yī)家將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮喘”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為其病機為:“飲發(fā)于中,咳喘有聲”“陰爭于內(nèi),陽擾于外”,認為該病發(fā)病基礎(chǔ)是內(nèi)外相合、本虛標實。后世醫(yī)家以此為基礎(chǔ),認為本病病理因素為“虛、邪、瘀”[5-6]。張煒教授綜合前人觀點,根據(jù)自己臨床經(jīng)驗,認為該病病機為腎氣虛弱,寒邪阻滯,痰濁瘀滯。

1.1 腎氣虛弱古籍言:“腎主虛”[7],“腎常虛”[8]“肺為氣之主,腎為氣之根”[9],“夫腎虛為病,不能納諸氣以歸元,故氣逆而上”[10]。腎氣虛弱,腎不納氣,氣失攝納,上逆于肺為喘。年齡越小,腎氣越虛,喘息者越多,隨著年齡增長,腎氣日漸壯盛,喘息逐漸減少,說明腎氣虛弱與嬰幼兒喘息性支氣管炎的發(fā)生有密切關(guān)系。章潢《圖書編·養(yǎng)腎法言》言:“腎在諸臟為最下,屬水藏精。蓋天一生水,乃人生身之本,立命之根也?！蹦I氣虛弱,肺氣無有不虛者,肺虛則易傷風(fēng),一旦風(fēng)邪犯肺,肺失肅降,上逆而咳;腎氣虛弱,氣不下潛,喘息乃作。故嬰幼兒喘息性支氣管炎發(fā)病基礎(chǔ)為腎氣虛弱。

1.2 寒邪阻滯《丹溪心法》記載:“六淫七情之所感傷……脾腎俱虛,體弱之人,皆能發(fā)喘?！薄跋撕胺诜斡?痰窠結(jié)于肺膜,內(nèi)外相應(yīng),遇六氣之傷即發(fā)”[11],“喘有夙根,遇寒即發(fā)”[12],明確內(nèi)外兩因皆可引發(fā)喘息。張煒教授亦認為該病是在腎氣虛弱的基礎(chǔ)上,風(fēng)寒之邪由肌表趁虛而入,閉其肺氣,使肺胃之液凝而不化,痰飲內(nèi)伏,發(fā)為咳嗽、喘息,痰鳴如水雞。

1.3 痰濁瘀滯該病患兒可出現(xiàn)面色晦暗,下眼瞼黯灰,舌下絡(luò)瘀之癥,為病久累及脾腎,痰濁瘀滯所致。瘀血為寒邪阻滯、正虛無力、久病入絡(luò)所致。肺主氣而司呼吸,心主血而貫血脈,肺氣郁閉則心血瘀阻,日久致面色晦暗、下瞼黯灰、舌下脈絡(luò)曲張,正如唐容川所說:“瘀血乘肺,咳逆喘促”[13],“若無瘀血,何致氣道如此阻塞,以致咳逆依息不得臥哉”[14]。久病亦可生痰,朱丹溪云:“哮喘專主于痰?！焙白铚?肺失宣發(fā),肺氣郁閉,水液失于霧露之化,停聚為痰飲。痰、瘀相關(guān),痰與瘀之源為津與血,因為“津血同源”,故“痰瘀同病”[15],痰瘀即成,互相影響,導(dǎo)致疾病遷延不愈。

嬰幼兒喘息性支氣管炎以腎氣虛弱為本,寒邪阻滯,痰濁瘀滯為標?！皩崉t瀉之,虛則補之”“邪散則喘也止,后不復(fù)發(fā),若夫哮癥,邪伏于里,留于肺俞,故頻發(fā)頻止,淹纏歲月。”[16]張煒教授針對該病病機,以溫養(yǎng)腎氣、發(fā)散伏寒、化痰活血為原則,用《傷寒論》[17]麻黃附子細辛湯、北宋趙佶《圣濟總錄》[18]地黃飲、明朝韓天爵《韓氏醫(yī)通》三子養(yǎng)親湯、清代林佩琴《類證治裁》[19]桃紅飲加減,組成麻黃附子地黃飲合方治療,取得顯著療效。

2 麻黃附子地黃飲方解

基于該病腎氣虛弱、風(fēng)寒內(nèi)伏、痰瘀互結(jié)的基本病機,麻黃附子地黃飲用麻黃附子細辛湯搜剔伏寒、地黃飲滋陰補腎、三子養(yǎng)親湯溫化伏痰、桃紅飲活血化瘀[20]。藥物組成:麻黃、炮附子、細辛各5 g,炙甘草3 g,熟地黃10 g,山茱萸、石斛、麥冬各5 g,肉桂 3 g,肉蓯蓉、巴戟天、石菖蒲、茯苓、桃仁、地龍各 5 g,五味子、紫蘇子、炒白芥子、紅花各3 g,蛤蚧各 5 g(此量為體質(zhì)量10 kg兒童用量,具體應(yīng)用可視年齡和病情增減)。麻黃可散寒溫經(jīng),調(diào)血通脈,散太陽在表之邪;炮附子為“回陽救逆第一品”,可溫少陰在里之陽;“腎苦燥,急食辛以潤之”,細辛為腎經(jīng)之表藥,味辛而性溫,善搜在絡(luò)之伏寒,合麻黃散寒,附子溫陽,三藥相須為用,溫陽散寒;熟地黃、山茱萸可滋陰填精,張介賓《景岳全書》曰:“熟地以至靜之性,以至甘至厚之味,實精血形質(zhì)中第一品純厚之藥。”肉蓯蓉、巴戟天可溫腎壯陽;肉桂可溫陽化氣,協(xié)助肉蓯蓉、巴戟天以溫暖下元;石斛、麥冬可滋養(yǎng)胃陰,補后天以養(yǎng)先天;五味子可收斂肺氣,以防麻黃發(fā)散太過;茯苓合石菖蒲可化痰開竅;紫蘇子、白芥子藥性偏溫,可溫肺祛痰,“痰在脅下及皮里膜外,非白芥子莫能達”,白芥子搜刮頑痰,炒用可降低其走竄之性;桃仁質(zhì)重入里走下,紅花質(zhì)輕走表走上,兩者相合,可化一身上下之瘀血,抗炎又改善血液循環(huán)[21];地龍具有活血、化瘀、通絡(luò)、平喘的作用;炙甘草可緩麻黃、附子、細辛之峻烈,并可調(diào)和諸藥;蛤蚧納氣定喘,全方共用,有溫補腎氣,宣肺散寒,化痰活血,止哮平喘之效。麻黃附子地黃飲可用于毛細支氣管炎、哮喘、閉塞性細支氣管炎、肺部真菌病、支氣管狹窄、氣管性支氣管炎、心源性哮喘等疾病的治療中。表寒無汗者,用生麻黃;表寒有汗者,用炙麻黃,并加麻黃根;流黃涕、咳黃痰者,加紅景天、魚腥草;肝氣郁結(jié),就診時恐懼哭鬧、不欲飲食、面色發(fā)黃、鼻根發(fā)青者,合用四逆散;陰虛偏重,舌質(zhì)偏紅者,減肉桂、附子用量,陽虛偏重者加大肉桂、附子劑量;便秘者,加大紫菀、郁李仁劑量。

3 驗案舉隅

馬某某,女,3歲,2021年6月10日初診,代主訴:咳嗽伴氣喘8個月,加重3 d?；純翰〕趿魈椤⒖人?、發(fā)熱,當(dāng)?shù)剌斠褐委? d,熱退,咳嗽、氣喘減輕,此后咳喘輕重交替,遷延不愈,遇寒及運動后加重。近3 d受涼后咳嗽,痰鳴、喘息加重,夜間12點至凌晨5點咳嗽明顯,指尖、腕背外勞宮至陽池穴、外關(guān)穴、三陽絡(luò)處發(fā)涼,大便秘結(jié)。查體:吸凹(+),聽診可聞及哮鳴音及粗濕啰音,面色晦暗,下眼瞼色青,脈浮緊無根,重取微澀,舌淡紅,苔白滑。診斷:嬰幼兒哮喘,風(fēng)寒腎虛血瘀證,治以辛溫解表、補腎納氣、化痰活瘀為主,給予麻黃附子地黃飲加減。藥物組成:炙麻黃6 g,黑附片6 g,細辛3 g,炙甘草 6 g,熟地黃12 g,山萸肉6 g,麥冬6 g,石斛6 g,肉蓯蓉6 g,巴戟天6 g,肉桂6 g,茯苓6 g,石菖蒲6 g,紫蘇子6 g,五味子3 g,白芥子3 g,桃仁6 g,紅花3 g,地龍6 g,蛤蚧6 g,郁李仁18 g。中藥免煎顆粒,5劑,日1劑,分3次水沖服。

2021年6月17日二診:咳喘較前減輕,遇寒后偶咳,肺部哮鳴音已無,仍有粗濕啰音,手背轉(zhuǎn)溫,大便通暢,舌淡紅,苔白滑,脈微,守上方去麻黃,郁李仁減為12 g。中藥免煎顆粒,5劑,日1劑,分3次水沖服。

2021年6月25三診:運動后偶咳,兩肺未聞及濕啰音,舌淡紅,苔薄白,脈微,囑服用冬蟲夏草膠囊3個月,每次0.25 g,一日3次,避風(fēng)寒,忌生冷,慎用蒲地藍、雙黃連等寒涼藥物。

3個月后電話隨訪,咳喘未再復(fù)發(fā)。

按語:根據(jù)該患兒癥狀及舌脈特點,辨為風(fēng)寒腎虛血瘀證。張煒教授在麻黃附子地黃飲的基礎(chǔ)上,加用郁李仁以潤腸通便。二診時患者諸證好轉(zhuǎn),脈浮緊之象已去,表寒散去,去麻黃以防發(fā)散太過,減郁李仁用量以防滑瀉太甚。三診時患兒咳喘明顯改善,但肺腎仍氣虛,加用冬蟲夏草膠囊補肺益腎,終獲良效。