李梅,蔣鍇

1.長春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長春 130000; 2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長春 130000

近年來,兒童偏頭痛的患病率逐年增加,多由辛辣刺激食物、睡眠、心理因素等誘發(fā)[1-2],嚴重影響兒童與青少年的身心健康[3]。劉玉書教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作第六批、第七批指導(dǎo)老師,從事臨床工作40余年,擅長治療抽動障礙[4]、注意力缺陷多動障礙、癲癇[5]、驚厥、腦性癱瘓[6]、偏頭痛等疾病。其治療兒童偏頭痛,以“鎮(zhèn)肝祛風(fēng),健腦充髓”為基本法則,采用孔圣枕中丹加減治療,常獲佳效。筆者有幸跟診,現(xiàn)將劉教授治療兒童偏頭痛的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)認為,外感頭痛以感受風(fēng)邪為主,內(nèi)傷頭痛多責之于肝,與脾、腎關(guān)系密切,病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀、虛[7-8]。孫思邈言頭痛病機為:“諸風(fēng)乘虛經(jīng)[9]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“諸風(fēng)掉弦,皆屬于肝”。張仲景將頭痛分為太陽經(jīng)頭痛、厥陰經(jīng)頭痛、少陽經(jīng)頭痛以及陽明經(jīng)頭痛。劉玉書教授認為,小兒肝常有余,肝陽上亢,陰不制陽,肝陽升而無制,易生風(fēng)化火,病久入絡(luò),成為偏頭痛發(fā)生的潛在誘因;又因風(fēng)為陽邪,善行而數(shù)變,外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)聯(lián)動,由肝經(jīng)順勢而上巔頂,引發(fā)頭痛,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·陰陽應(yīng)象大論》所言:“風(fēng)生木,木生肝,外內(nèi)之氣相通也”[10]。

《靈樞·衛(wèi)氣》云:“頭有氣街……止之于腦。”《說文》又曰:“街,四通道也?！惫誓X為氣街,氣血匯聚于腦絡(luò),若情志不遂,肝氣不疏,則阻滯脈絡(luò)氣血循行,發(fā)為血瘀。此時,如遇寒則凝滯血脈,遇濕則黏滯血脈,遇熱則煎灼津血,終致腦絡(luò)不通[11],發(fā)為偏頭痛。

肝腎相生,同源互化,腎精充則肝血足,若腎精不足,水不涵木,肝風(fēng)上擾清竅,則引發(fā)腦絡(luò)不適。腎藏精,主骨生髓,通于腦,從生理上講,腦為髓之海,主神明,是精神活動的重要樞紐,諸髓皆屬于腦,腎精足則腦髓充[12]。從病理上講,腦髓功能活動與神經(jīng)干的增生、分化、發(fā)育密切相關(guān),腦絡(luò)失養(yǎng),腦髓不充,中樞神經(jīng)的再生來源不足以充養(yǎng)其神經(jīng)活動,故致痛與不聰[13],正如《靈樞·海論》所說:“髓海有余,則輕勁多力,自過其度,髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩目,目無所見,懈怠安臥”。

由上可知,腦絡(luò)不通與不榮均可導(dǎo)致頭痛,故劉老師將健腦充髓法貫穿治療始終。

2 治則治法

2.1 鎮(zhèn)肝熄風(fēng),健腦充髓,活絡(luò)止痛劉玉書教授認為,兒童偏頭痛的病位在腦,與肝相關(guān),治療重在鎮(zhèn)肝祛風(fēng),健腦充髓,同時兼顧活絡(luò)止痛。李中梓《醫(yī)宗必讀·頭痛》言:“頭痛自有多因,而古方每用風(fēng)藥者何也?高巔之上,惟風(fēng)可到也?！眲⒔淌谡J為,風(fēng)藥辛散升浮,不僅可以驅(qū)散外邪,還可引藥上行,疏通氣血經(jīng)絡(luò)。重鎮(zhèn)潛陽藥物既可防肝陽過亢,又可抑制肝火,使肝臟疏泄得當。

久病、怪病多由痰作祟,有形之痰與無形之痰均可與風(fēng)邪相結(jié)合,使偏頭痛反復(fù)發(fā)作[14-15]。當予活血化瘀藥物宣暢氣機,對于難治性偏頭痛,可予蟲類藥通絡(luò)活血[16]。

劉玉書教授將健腦充髓法貫穿疾病治療始終,如《石室秘錄·偏治法》所言:“若止治風(fēng),則痛更甚。法當大補腎水,而頭痛頭暈自除?！币环矫婵梢猿淠I精,健腦髓,榮脈絡(luò),使腎精得以充養(yǎng)[17];另一方面,乙癸同源,補益腎臟使肝體柔,肝血充[18]。

劉玉書教授治療兒童偏頭痛以孔圣枕中丹為基礎(chǔ),藥物組成:石菖蒲15 g,遠志15 g,龜板15 g,龍骨15 g,牡蠣10 g,珍珠母10 g,天麻10 g,鉤藤 10 g,藁本10 g,川芎10 g,柴胡8 g,郁金8 g,僵蠶 8 g,蔓荊子8 g,炙甘草5 g。肝陽上亢者,加代赭石10 g,石決明10 g;氣虛膽怯者,加茯神10 g,酸棗仁10 g;急躁易怒者,加龍膽草10 g,白芍10 g;痰濁偏重者,加膽南星10 g,炒薏苡仁10 g;瘀血較重者,加桃仁6 g,紅花5 g;難治性偏頭痛,加全蝎5 g,蜈蚣2條。孔圣枕中丹出自《備急千金要方》,由龍骨、龜板、石菖蒲、遠志等組成,有重鎮(zhèn)潛陽、益智健腦之效。研究發(fā)現(xiàn),孔圣枕中丹可不同程度改善海馬神經(jīng)元損傷和認知障礙[19]。龍骨、龜板潛陽平肝,天麻、鉤藤熄肝風(fēng)、補肝腎、清熱活血。遠志補心竅而通腎臟,石菖蒲開竅豁痰,使肝腎相交,精氣漸旺,石菖蒲與遠志相須為用,可增強記憶力[20]。藁本作為引經(jīng)藥,可通絡(luò)開竅止痛。柴胡、郁金性寒,味苦,歸肝膽經(jīng),可清肝降火解郁。川芎通絡(luò)行氣止痛,引藥上行,張元素稱川芎:“上行頭目,下行血海,能散肝經(jīng)之風(fēng),治少陽厥陰經(jīng)頭痛?！苯┬Q、蔓荊子除外風(fēng)、熄內(nèi)風(fēng)。全方攻補兼施,氣血同調(diào),共奏鎮(zhèn)肝祛風(fēng)、健腦充髓、活絡(luò)止痛之效。

2.2 疏導(dǎo)心理,調(diào)變節(jié)奏,找尋誘因研究發(fā)現(xiàn),偏頭痛患者常共患焦慮、失眠、抑郁癥等[21]。劉教授發(fā)現(xiàn),生活節(jié)奏的調(diào)節(jié)以及心理的放松可減少頭痛發(fā)作頻率[22],臨證常囑咐患兒及家長調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)及生活節(jié)奏,積極尋找誘因,并輔以食療、穴位按摩等療法。

3 驗案舉隅

陳某,女,8歲,以“間斷頭痛7個月余”于2022年9月14日初診?；純?個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷頭痛,表現(xiàn)為雙側(cè)顳區(qū)脹痛,常伴有頭暈惡心,畏光畏聲,持續(xù)時間約1 h左右,嚴重時家長給予患兒口服布洛芬緩釋片,癥狀未見明顯改善。入院當天患兒頭痛再次發(fā)作,癥狀同前,持續(xù)3 h?，F(xiàn)患兒頭部雙側(cè)顳區(qū)脹痛,時有畏光畏聲,不伴頭暈惡心,眠差,納差,二便正常,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細數(shù)。中醫(yī)診斷:頭痛,肝陽上亢證,治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、健腦充髓,佐以活絡(luò)止痛。用藥:石菖蒲15 g,遠志15 g,龜板15 g,生龍骨15 g,生牡蠣10 g,珍珠母10 g,天麻 10 g,鉤藤10 g,柴胡8 g,郁金8 g,川芎10 g,羌活 8 g,藁本8 g,僵蠶8 g,蔓荊子8 g,黃芩8 g,生地黃5 g,炙甘草5 g。7劑,兩日1劑,水煎取汁120 mL,日3次,口服。

二診:2022年9月28日。患兒癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),仍時有頭痛,但頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間較前減少,畏聲喜靜,偶有睡眠不安,納可,二便正常,舌紅,苔薄黃,脈數(shù)有力。用藥:石菖蒲15 g,遠志 15 g,龜板15 g,生龍骨15 g,生牡蠣10 g,珍珠母 10 g,天麻10 g,鉤藤10 g,柴胡8 g,郁金8 g,川芎10 g,藁本8 g,僵蠶8 g,紅花5 g,桃仁6 g,陳皮 10 g,茯苓10 g,炙甘草5 g。7劑,服用方法同前,同時囑咐患兒清淡飲食,避免情緒刺激,減輕學(xué)習(xí)壓力。

三診:2022年10月11日。頭痛次數(shù)較前明顯減少,頭痛部位變?yōu)閱蝹?cè),睡眠改善,納可,二便正常,舌淡紅,苔薄黃,脈數(shù)。用藥:石菖蒲15 g,遠志15 g,龜板15 g,煅龍骨15 g,天麻10 g,鉤藤10 g,柴胡8 g,郁金8 g,川芎10 g,藁本10 g,僵蠶8 g,紅花5 g,陳皮10 g,茯苓10 g,炒薏苡仁10 g,炙甘草5 g。7劑,用法用量同前。

四診:2022年10月25日?；純喊Y狀好轉(zhuǎn),因期中考試復(fù)發(fā)1次,納可,夜寐安,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈和緩有力。用藥:石菖蒲15 g,遠志15 g,龜板15 g,煅龍骨15 g,天麻10 g,鉤藤10 g,柴胡 8 g,川芎10 g,藁本8 g,杜仲8 g,牛膝8 g,夜交藤10 g,陳皮10 g,茯苓10 g,炒薏苡仁10 g,炙甘草 5 g。7劑,用法用量同前。后期隨訪頭痛未發(fā)作,故停用中藥,通過藥膳飲食、穴位按摩調(diào)理。

按語:患兒初診時肝陽上亢癥狀明顯,故重用重鎮(zhèn)潛陽之品,并佐以疏肝行氣。二診時患兒頭痛偶有發(fā)作,考慮病久痰瘀互結(jié),故加桃仁、紅花活血祛瘀,陳皮、茯苓健脾化痰。三診、四診患兒病情明顯好轉(zhuǎn),故減少重鎮(zhèn)潛陽之品如珍珠母、牡蠣等,以防鎮(zhèn)肝太過,給予杜仲、牛膝補腎填精,陳皮、茯苓、炒薏苡仁健脾利濕,并囑患兒調(diào)暢情志,調(diào)節(jié)生活節(jié)奏,內(nèi)外兼顧,故收良效。