周志華 趙海濱 王倩 張俊杰

臨床研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)胃癌可導(dǎo)致血清AFP（α-fetoprotein，AFP）升高，此類(lèi)胃癌屬于一類(lèi)特殊的胃癌亞型—產(chǎn)生AFP 的胃癌（AFP-producing gastric cancer，AFPGC）。AFPGC 惡性程度較高，易發(fā)生血管侵犯和肝轉(zhuǎn)移[1]，甚至有相當(dāng)數(shù)量的患者在首診時(shí)因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并因此失去手術(shù)機(jī)會(huì)。既往研究主要針對(duì)經(jīng)過(guò)篩選的符合手術(shù)治療指征的AFPGC 病例[2-7]，未納入晚期無(wú)法手術(shù)的AFPGC 病例。符合手術(shù)指征的AFPGC 由于分期相對(duì)較早，預(yù)后相對(duì)較好，而無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的AFPGC 則分期較晚，預(yù)后極差。因此，只探討可手術(shù)的AFPGC 病例無(wú)法全面反映AFPGC 的臨床病理和預(yù)后轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)。此外，以往研究認(rèn)為，AFPGC 包含了肝樣腺癌、卵黃囊瘤樣腺癌等少見(jiàn)的腺癌類(lèi)型[1]，但近年來(lái)新認(rèn)識(shí)的一類(lèi)胃腺癌病理類(lèi)型為伴有腸母細(xì)胞分化的胃腺癌（gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation，GAED），也可導(dǎo)致血清AFP 升高[2,8]。因此，AFPGC 所包含的具體的胃癌病理類(lèi)型及各病理類(lèi)型的構(gòu)成如何，也值得進(jìn)一步研究。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究從首診為胃癌的病例中篩選AFPGC 病例，將可手術(shù)的患者和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者同時(shí)納入研究，以期全面反映該類(lèi)胃癌的臨床病理特征和預(yù)后情況。

1 材料與方法

1.1 患者臨床資料

收集本院2008 年1 月至2020 年12 月經(jīng)胃鏡活檢確診為胃腺癌，且首診時(shí)有血清AFP 檢測(cè)結(jié)果的931 例胃腺癌患者的臨床資料，排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝臟疾病的病例；2）合并其他腫瘤性疾病或具有其他腫瘤病史的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首診時(shí)血清AFP≥20 ng/mL。收集整理其臨床信息、內(nèi)鏡檢查結(jié)果以及影像學(xué)和病理學(xué)檢查資料。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：20 230 802）。

1.2 方法

1.2.1 組織病理學(xué)診斷 由2 位高年資病理醫(yī)師觀察組織病理學(xué)切片。根據(jù)WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)將胃癌病例分為普通類(lèi)型的腺癌和其他類(lèi)型腺癌[9]，前者再根據(jù)Lauren 分類(lèi)將其分為腸型和彌漫型胃癌[10]，后者包括多種胃癌亞型，本研究主要涉及其中的肝樣腺癌和GAED 亞型。根據(jù)WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)[9]中的肝樣腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）癌細(xì)胞形成實(shí)性巢狀、片狀結(jié)構(gòu)；2）癌細(xì)胞形態(tài)上類(lèi)似肝細(xì)胞，即呈多邊形，并具有豐富的嗜酸性的細(xì)胞質(zhì)。根據(jù)有關(guān)研究[8-9，11]中的GAED 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）癌細(xì)胞主要形成管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)；2）癌細(xì)胞具有豐富的透明細(xì)胞質(zhì)；3）癌細(xì)胞的透明細(xì)胞質(zhì)經(jīng)PAS 和DPAS 染色證實(shí)其含有糖原成分。當(dāng)腫瘤中存在2 種不同病理亞型的腺癌成分時(shí)，以占50% 以上的腺癌亞型確定該病例的病理類(lèi)型。

1.2.2 免疫組織化學(xué)法 由于原始表型標(biāo)志物SALL4、GPC3、AFP 常表達(dá)于肝樣腺癌和GAED，在肝樣腺癌和GAED 的診斷中具有重要的參考作用[8，12-14]。本研究采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)上述標(biāo)志物的表達(dá)情況。所有胃癌標(biāo)本經(jīng)4% 中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，H&E 染色。免疫組織化學(xué)采用EnVision 二步法，一抗SALL4、GPC3、AFP 均為單克隆抗體（工作液），所有一抗及EnVision 試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.2.3 PAS 和DPAS 染 色 使 用PAS 和DPAS 染色檢測(cè)糖原輔助診斷GAED。PAS 染色：石蠟包埋組織切片（厚4 μm），脫蠟至水；滴加1%過(guò)碘酸溶液作用10 min，蒸餾水漂洗；滴加Schiff 溶液作用15 min，自來(lái)水漂洗后使用蘇木精染液復(fù)染胞核。DPAS 染色：切片脫蠟至水，再使用淀粉酶處理切片（37 ℃，15 min），其后的染色過(guò)程與PAS 染色相同。PAS 染色試劑以及淀粉酶均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.2.4 隨訪 通過(guò)門(mén)急診或電話(huà)、微信聯(lián)系的方式進(jìn)行隨訪，了解患者的腫瘤復(fù)發(fā)和生存情況，隨訪截止時(shí)間為2022 年12 月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量的比較使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，分類(lèi)變量的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)?？傮w生存期（overall survival，OS）定義為首次病理學(xué)檢查確診后至患者死亡或隨訪截止，無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS）定義為首次病理學(xué)檢查確診后至腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展。采用Kaplan-Meier 法描繪患者生存曲線(xiàn)，兩組病例的生存率的比較采用Log-rank 法。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌首診時(shí)AFPGC 所占比例和臨床特點(diǎn)

931 例患者中有36 例首診時(shí)伴有血清AFP 升高（20.7～16 558.0 ng/mL），約 占 所有 病例 的3.9%（36/931）。36 例患者中男性30 例、女性6 例，年齡范圍46～87 歲。發(fā)病部位為賁門(mén)13 例、胃底3 例、胃體7 例、胃竇13 例。36 例患者首發(fā)的臨床表現(xiàn)為腹痛/腹脹18 例，嘔血/黑便10 例，進(jìn)食梗咽3 例，首診時(shí)無(wú)癥狀或體征并均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)異常5 例中2 例為血清AFP 升高、3 例為腹部影像學(xué)檢查異常（2 例肝腫塊、1 例賁門(mén)淋巴結(jié)腫大）。36 例患者均行胃鏡檢查并多點(diǎn)活檢（活檢塊數(shù)≥3 塊），胃鏡檢查提示34例為進(jìn)展期胃癌，包括Borrmann 分型Ⅰ型9 例、Ⅱ型12 例、Ⅲ型12 例（圖1A）、Ⅳ型1 例；2 例為早期胃癌，其胃鏡分型分別為Ⅱb+Ⅱc 和Ⅰ型。

圖1 首診時(shí)伴血清AFP 升高的胃癌（AFPGC）的臨床病理特點(diǎn)

2.2 首診時(shí)AFPGC 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況和臨床病理特征

首診時(shí)36 例患者均進(jìn)行了詳細(xì)的影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，36 例患者中17 例發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移13 例（單發(fā)3 例、多發(fā)10 例，見(jiàn)圖1），其他部位（肺、腎上腺、骨、左鎖骨上淋巴結(jié)等）轉(zhuǎn)移8 例，其中4 例同時(shí)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和其他部位轉(zhuǎn)移；其余19例治療前未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將36例患者分為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組（17 例）和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組（19 例），比較兩組患者的臨床病理參數(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小、內(nèi)鏡下分型、病理類(lèi)型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組首診時(shí)的血清AFP 水平明顯高于無(wú)轉(zhuǎn)移組（中位數(shù)：367 ng/mLvs.43.3 ng/mL，P=0.003）。見(jiàn)表1。

表1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的AFPGC 的臨床病理特點(diǎn)比較

2.3 首診時(shí)AFPGC 的組織病理學(xué)和免疫表型分析

36 例患者均進(jìn)行了胃鏡檢查并對(duì)病灶進(jìn)行充分活檢。胃鏡活檢組織的病理分析顯示：1）16 例患者見(jiàn)癌細(xì)胞形成實(shí)性巢狀或片狀結(jié)構(gòu)，同時(shí)癌細(xì)胞具有豐富的嗜酸性的細(xì)胞質(zhì)，在組織形態(tài)和細(xì)胞學(xué)上具有肝樣分化特征（圖1），診斷為肝樣腺癌；免疫組織化學(xué)法檢測(cè)結(jié)果顯示，患者可表達(dá)SALL4（12/16），GPC3（10/16）和AFP（8/16），證實(shí)了肝樣腺癌的診斷。2）11例患者見(jiàn)癌細(xì)胞形成管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞具有豐富的透明的細(xì)胞質(zhì)；PAS 染色顯示，上述透明的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含紅色的顆粒，而經(jīng)淀粉酶消化后DPAS 染色示上述顆粒消失，表明癌細(xì)胞的透明細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含糖原顆粒，診斷為GAED，免疫組織化學(xué)法檢測(cè)顯示，患者也可表達(dá)SALL4（8/11），GPC3（7/11）和AFP（4/11）。3）9 例患者為普通的胃腺癌，其中5 例見(jiàn)癌細(xì)胞形成管狀、篩孔狀或囊腺樣結(jié)構(gòu)，屬于腸型腺癌；4 例見(jiàn)癌細(xì)胞散在分布，缺乏黏附性，無(wú)腺管形成，屬于彌漫型腺癌。免疫組織化學(xué)法檢測(cè)顯示，患者中少數(shù)可表達(dá)SALL4（4/9），GPC3（4/9）和AFP（2/9）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組和無(wú)轉(zhuǎn)移組在不同亞型腺癌的構(gòu)成上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，轉(zhuǎn)移組SALL4 的陽(yáng)性率高于無(wú)轉(zhuǎn)移組（15/17vs.10/19），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021），而GPC3，AFP 的表達(dá)在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（GPC3：11/17vs.8/19，P=0.175；AFP：8/17vs.7/19，P=0.535）

36 例患者中，有16 例影像學(xué)檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且能耐受手術(shù)，故進(jìn)行了胃癌根治手術(shù)。16 例患者手術(shù)標(biāo)本的腫瘤病理分類(lèi)與術(shù)前胃鏡活檢組織的病理分類(lèi)一致，其中包含6 例肝樣腺癌，5 例GAED，5 例普通腺癌（2 例腸型腺癌、3 例彌漫型腺癌）。在浸潤(rùn)深度上，2 例侵及黏膜下層（T1b），5 例侵及肌層（T2），3例侵及漿膜層（T3）,6 例侵及漿膜外但無(wú)鄰近器官受累（T4a）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，3 例為N0，2 例為N1，6例為N2，5 例為N3（4 例N3a、1 例N3b）。

2.4 首診為AFPGC 病例的預(yù)后

如前所述，36 例AFPGC 在治療前的影像學(xué)檢查中，有17 例發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，19 例未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨訪顯示，17 例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中位生存期為3 個(gè)月，5 年生存率為0；而19 例無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者中位生存期為38 個(gè)月，5 年生存率為36.8%，明顯高于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者（P=0.002）。19 例無(wú)轉(zhuǎn)移的患者有3 例因基礎(chǔ)疾病未接受手術(shù)治療，其余16 例患者均予以手術(shù)根治，16 例患者與無(wú)AFP 升高、術(shù)前無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且行胃癌根治術(shù)的314 例胃腺癌比較發(fā)現(xiàn)，16 例AFPGC 的無(wú)病生存期中位數(shù)（15.5 個(gè)月）明顯低于后者（59.5 個(gè)月），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）；在總體生存上，16 例AFPGC 的生存期中位數(shù)為33.5 個(gè)月，而314例胃腺癌為60.0 個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.093）。見(jiàn)圖2。

圖2 首診時(shí)伴血清AFP 升高的胃癌（AFPGC）的預(yù)后

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，有1.8～5.4%的胃癌可出現(xiàn)血清AFP升高[3-7]，但這些研究主要選取的是經(jīng)手術(shù)治療的患者，實(shí)際上有相當(dāng)數(shù)量的AFPGC 確診時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并因此失去手術(shù)機(jī)會(huì)，本研究也發(fā)現(xiàn)近一半的AFPGC（17/36）首診時(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此只針對(duì)手術(shù)病例進(jìn)行研究，無(wú)法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)AFPGC 在胃癌中所占比例，對(duì)AFPGC 臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后的探討也不全面。本研究篩選的AFPGC 既包含了手術(shù)治療患者，也納入了無(wú)法手術(shù)的晚期患者，在統(tǒng)計(jì)AFPGC 所占的比例時(shí)更接近真實(shí)世界的情況，也能更全面反映AFPGC 的臨床病理特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)AFPGC 約占胃癌病例總數(shù)3.9%，盡管其所占比例較低，但考慮到我國(guó)胃癌患者基數(shù)龐大，臨床實(shí)踐中AFPGC 可能并不少見(jiàn)，加之此類(lèi)胃癌惡性程度高，預(yù)后差，故應(yīng)予以充分重視。

本研究發(fā)現(xiàn)AFPGC 缺乏特異的臨床表現(xiàn)，首診時(shí)近一半的患者（17/36）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者較無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者血清AFP 更高，說(shuō)明血清AFP 升高可能是胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一個(gè)高危因素，對(duì)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，但也說(shuō)明檢測(cè)血清AFP 無(wú)法用于早期胃癌的篩查。以往臨床上遇到血清AFP 升高的胃癌時(shí)，易將其與肝樣腺癌相互關(guān)聯(lián)。而本研究發(fā)現(xiàn)，AFPGC 不僅包括肝樣腺癌（16/36），也有相當(dāng)數(shù)量是GAED（11/36）和普通腺癌（9/36）。其中，GAED 是近年來(lái)新認(rèn)識(shí)的一類(lèi)特殊的胃腺癌，具有類(lèi)似于原始腸上皮的組織學(xué)特征，惡性程度高于普通腺癌[8,14]。GAED 的免疫表型與肝樣腺癌相似，且GAED 可進(jìn)展并轉(zhuǎn)變?yōu)楦螛酉侔15]，故GAED 可能是肝樣腺癌的前驅(qū)病變，有研究認(rèn)為GAED 的預(yù)后好于肝樣腺癌[16]。因此，AFPGC 是一個(gè)復(fù)雜的異質(zhì)性的群體，不同患者在病理類(lèi)型、惡性程度和預(yù)后方面存在差異。

AFPGC 可表達(dá)SALL4、GPC3 和AFP。生理狀態(tài)下，SALL4 的表達(dá)見(jiàn)于4～6 周的胚胎組織和原始胃腸道上皮[12]，GPC3 和AFP 主要表達(dá)于胎肝組織[1]。上述分子的表達(dá)，證實(shí)AFPGC 具有原始表型，模擬了胚胎期未成熟組織的分化特點(diǎn)。同時(shí)，SALL4 和GPC3有望成為AFPGC 治療的靶點(diǎn)。其中，SALL4 對(duì)胃癌細(xì)胞的增殖和克隆形成具有顯著的促進(jìn)作用[17]，研究發(fā)現(xiàn)，免疫調(diào)節(jié)藥物沙利度胺（反應(yīng)停）可促進(jìn)SALL4分子的泛素化進(jìn)而使之降解[18]，因此沙利度胺對(duì)SALL4陽(yáng)性的AFPGC 可能具有潛在的治療作用。對(duì)于GPC3，由于其表達(dá)于AFPGC 的細(xì)胞膜，而在正常組織不表達(dá)，因此可作為CART 治療的有用靶標(biāo)[19]。因此，針對(duì)AFPGC 檢測(cè)SALL4 和GPC3 的表達(dá)，不僅有助于診斷，對(duì)治療也具有一定意義。此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者最近對(duì)90 例胃肝樣腺癌和GAED 的研究中發(fā)現(xiàn)，有2 例存在NTRK 基因的融合或擴(kuò)增[20]，這表明少數(shù)AFPGC 可能從靶向NTRK 基因的治療中獲益。

在預(yù)后方面，首診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的17 例AFPGC 中位生存期僅為3 個(gè)月，預(yù)后極差；而首診時(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且行手術(shù)根治術(shù)的16 例AFPGC，其預(yù)后明顯好于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。因此，對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的AFPGC，應(yīng)盡量創(chuàng)造條件予以手術(shù)根治，以延長(zhǎng)患者的生存期。同時(shí)，與首診時(shí)血清AFP 正常的胃癌相比，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的AFPGC 其總生存期有下降趨勢(shì)（P=0.093），而無(wú)病生存期的下降則更為明顯（P=0.044），表明AFPGC 即使未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且予以手術(shù)根治后，其預(yù)后仍可能不如血清AFP 正常的胃癌患者。由于AFPGC 較少見(jiàn)，本研究納入的患者較少，以上結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，首診時(shí)伴血清AFP 升高的胃癌較罕見(jiàn)，其病理類(lèi)型主要為肝樣腺癌和GAED。此類(lèi)患者近一半在首診時(shí)可見(jiàn)以肝臟為主的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在免疫表型上，此類(lèi)胃癌表達(dá)某些原始的胚胎性蛋白，有望成為靶向治療的靶標(biāo)。在預(yù)后方面，此類(lèi)胃癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者生存期極短，而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行手術(shù)根治術(shù)后預(yù)后較好，但其相對(duì)于AFP 正常的胃癌預(yù)后仍可能較差。

本文無(wú)影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟(jì)利益沖突。