郭麗紅，陳輝，張燕，秦嵬，涂強(qiáng)，陳韻

[湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院（襄陽(yáng)市中心醫(yī)院） 放射影像科，湖北 襄陽(yáng) 441000]

急性腦梗死（acute cerebral infarction, ACI）占所有腦血管疾病的50%～60%[1]，70 歲以上人群的ACI發(fā)病率甚至＞8%[2]，致殘率、病死率極高[3]。靜脈溶栓是目前臨床公認(rèn)治療腦梗死的高效方案，可快速疏通責(zé)任血管，恢復(fù)梗死區(qū)域血流灌注，但部分ACI 患者治療后仍出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，影響預(yù)后[4-5]。明確影響ACI 患者預(yù)后的因素，可指導(dǎo)臨床早期醫(yī)療防治措施，降低致殘率及病死率，使ACI 患者受益最大化。

多層螺旋CT 掃描覆蓋范圍大，掃描時(shí)間短，Z 軸分辨率較高，具有多排寬探測(cè)器結(jié)構(gòu)，球管一次曝光可同時(shí)獲得多個(gè)層面。其中CT 灌注成像因掃描時(shí)間短、成像快，可敏感地顯示病變區(qū)細(xì)微血流動(dòng)力學(xué)變化及腦組織內(nèi)微循環(huán)情況等優(yōu)勢(shì)被臨床廣泛應(yīng)用于ACI 診斷等多個(gè)領(lǐng)域[6-7]。MicroRNA（miRNA）參與人體細(xì)胞增殖、分化、凋亡等基因調(diào)控過(guò)程。microRNA-493（miR-493）與心腦血管疾病發(fā)生、腦缺血再灌注損傷、神經(jīng)元細(xì)胞凋亡等病理過(guò)程密切相關(guān)[8]。筆者認(rèn)為CT 灌注成像聯(lián)合血清miR-493 預(yù)測(cè)ACI 患者預(yù)后效能可能更高，但目前尚缺乏其聯(lián)合預(yù)警ACI 患者預(yù)后的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2022 年11 月湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院收治的149 例ACI 患者作為研究對(duì)象。其中，男性88 例、女性61 例；年齡35～80 歲，平均（63.47±8.65）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中ACI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次發(fā)病入院治療；③發(fā)病4.5 h 內(nèi)接受靜脈溶栓治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有腦炎、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦內(nèi)出血及活動(dòng)性內(nèi)出血；②伴有頭部外傷史、癲癇病史、顱腦手術(shù)史、橋接血管內(nèi)治療史；③伴有重要臟器功能?chē)?yán)重障礙、癡呆、帕金森等疾??；④伴有免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾?。虎莅橛邢忍煨园l(fā)育異常、先天性心臟病等疾?。虎抻腥芩ń勺C；⑦無(wú)癥狀性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作；⑧無(wú)法配合完成本研究、自然失訪者。

1.3 治療方法

參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]，所有患者入院后依據(jù)患者個(gè)體差異，給予調(diào)節(jié)血壓及血糖、維持水電解質(zhì)平衡、呼吸支持、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等常規(guī)治療措施，并予以阿替普酶靜脈溶栓治療，給藥劑量為0.9 mg/kg，加入0.9%生理鹽水稀釋至0.2 mg/mL 后，優(yōu)先將總劑量的10%經(jīng)靜脈注射給藥，剩余的90%劑量于60 min 內(nèi)靜脈滴注完畢。

1.4 資料收集

收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心?。?、吸煙史、飲酒史、腦梗死部位、國(guó)際急性腦卒中Org10172 治療試驗(yàn)（trial of Org10172 in acute stroke treatment,TOAST）分型[10]、患者到達(dá)醫(yī)院至靜脈溶栓時(shí)間（door-to-needle, DNT），甘油三酯（Triglyceride, TG）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、血肌酐、尿素氮、纖維蛋白原、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT） 、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）、白細(xì)胞（white blood cell,WBC）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評(píng)分[11]。

1.5 CT灌注成像檢測(cè)

所有患者治療前行64 排Revolution HD CT（美國(guó)GE 公司）灌注成像檢查，肘靜脈推注造影劑碘普羅胺（劑量40 mL，速度6.0 mL/s），參數(shù)設(shè)置：管電壓均為80 kV；管電流150 mA，開(kāi)始后2l s 掃描6 個(gè)容積數(shù)據(jù)，掃描間隔1 s；管電流300 mA，開(kāi)始后36 s 掃描4個(gè)容積數(shù)據(jù)，掃描間隔1 s；管電流150 mA，開(kāi)始后46 s 掃描5 個(gè)容積數(shù)據(jù)，掃描間隔5 s；全程掃描時(shí)間65 s。將采集到的圖像輸送至工作站，輸入動(dòng)脈設(shè)置為基底動(dòng)脈，輸出動(dòng)脈設(shè)置為上矢狀竇，生成CT 灌注成像圖，測(cè)定其病變區(qū)腦血流量（cerebral blood flow, CBF）、腦血容量（cerebral blood volume, CBV）、灌注對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time, MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak, TTP）。

1.6 實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)血清miR-493表達(dá)

治療前抽取患者靜脈血液3 mL，冷藏儲(chǔ)存送外檢測(cè)，離心收集血清，TRIzol 法提取血清總RNA，采用RNAiso for Small RNA 試劑（大連寶生生物物工程有限公司）分離miRNA，逆轉(zhuǎn)錄成cDNA，進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantitative real-time polymerase chain reaction, qRT-PCR）（美國(guó)ABI 7500 Fast Real-Time PCR System PCR 儀），反應(yīng)體系20 μL，反應(yīng)條件：93 ℃預(yù)變性3 min，92 ℃變性30 s，54 ℃退火30 s，62 ℃延伸30 s，共40 個(gè)循環(huán)。內(nèi)參選用U6，擴(kuò)增結(jié)束后繪制熔解曲線，以CT 值為基礎(chǔ)，2-ΔΔCt法計(jì)算血清miR-493 相對(duì)表達(dá)量，引物序列見(jiàn)表1。

表1 qRT-PCR引物序列

1.7 近期預(yù)后

所有患者溶栓治療后均隨訪3 個(gè)月，采用改良Rankin 評(píng)分量表（modified Rankin scale, MRS）[12]評(píng)估患者近期預(yù)后。MRS 評(píng)分≤ 2 分患者為預(yù)后良好組，MRS 評(píng)分＞ 2 分患者為預(yù)后不良組。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。影響因素的分析用多因素逐步Logistic 回歸模型。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

149 例ACI 患者中，20 例（13.42%）預(yù)后不良，其余129 例（86.58%）預(yù)后良好。

2.2 兩組患者臨床資料比較

預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心?。?、吸煙史、飲酒史、腦梗死部位、TOAST 分型、TG、血肌酐、尿素氮、纖維蛋白原、ALT、AST、WBC 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組DNT、TC、NIHSS 評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），預(yù)后不良組DNT、TC、NIHSS 評(píng)分均高于預(yù)后不良組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.3 兩組CT灌注成像指標(biāo)、血清miR-493相對(duì)表達(dá)量比較

預(yù)后不良組與預(yù)后良好組CBF、CBV、MTT、TTP、miR-493 相對(duì)表達(dá)量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），預(yù)后不良組CBF、CBV、miR-493 相對(duì)表達(dá)量均低于預(yù)后良好組，預(yù)后不良組MTT、TTP 均高于預(yù)后良好組。見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組CT灌注成像指標(biāo)、血清miR-493情況相對(duì)表達(dá)量比較 （±s）

表3 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組CT灌注成像指標(biāo)、血清miR-493情況相對(duì)表達(dá)量比較 （±s）

組別預(yù)后不良組預(yù)后良好組t 值P 值n 20 129 CBF/（mL/100 g·min）12.36±1.87 14.15±1.98 3.788 0.000 CBV/（mL/100 g）0.92±0.13 1.17±0.21 5.164 0.000 MTT/s 4.26±0.63 3.85±0.42 3.769 0.000 TTP/s 27.01±3.92 24.16±3.11 3.676 0.000 miR-493 0.45±0.09 0.67±0.14 6.802 0.000

2.4 影響ACI患者預(yù)后的多因素分析

以ACI 患者預(yù)后為因變量（預(yù)后良好= 0，預(yù)后不良= 1），DNT、TC、NIHSS 評(píng)分、CBF、CBV、MTT、TTP、miR-493 相對(duì)表達(dá)量為自變量（賦值為原始數(shù)值），進(jìn)行多因素逐步Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：NIHSS 評(píng)分[=5.743（95% CI：2.363，13.958）]、CBF [=3.931（95% CI：1.618，9.555）]、CBV [=3.827（95% CI：1.575，9.301）]、MTT[=3.615（95% CI：1.487，8.785）]、miR-493 [=3.873（95% CI：1.594，9.412）]是影響ACI 患者預(yù)后的因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 影響ACI患者預(yù)后的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 CT 灌注成像參數(shù)、血清miR-493 預(yù)測(cè)ACI 患者預(yù)后的價(jià)值

ROC 曲線結(jié)果分析顯示，CBF、CBV、MTT、miR-493 及四者聯(lián)合預(yù)測(cè)ACI 患者預(yù)后的敏感性分別為70.00%、75.00%、70.00%、65.00%和85.00%，特異性分別為70.54%、79.85%、73.64%、71.32%和89.92%，AUC 分別為0.734、0.798、0.733、0.739 和0.906。見(jiàn)表5 和圖1。

圖1 CT灌注成像參數(shù)、血清miR-493預(yù)測(cè)ACI患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

ACI 主要是指大腦動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈的主干及其他分支完全阻塞，導(dǎo)致腦組織供血區(qū)壞死。腦梗死后動(dòng)脈內(nèi)膜受損，大部分患者出現(xiàn)血流速度減慢、血壓降低，脂質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜，造成動(dòng)脈迂曲變形、纖維增多、血管壁脂肪浸潤(rùn)，血管壁上黏附大量纖維素與血小板，從而形成血栓，最終引發(fā)動(dòng)脈閉塞，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。近年來(lái)腦梗死發(fā)病率一直居高不下，且呈年輕化趨勢(shì)[13]。ACI 患者腦組織缺血、缺氧可誘發(fā)一系列神經(jīng)及血管炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成神經(jīng)元壞死、腦水腫，并促使梗死病灶血管功能過(guò)度活化，增加周?chē)鷧^(qū)域血管通透性、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，介導(dǎo)氧化應(yīng)激、血管異常增生等生理過(guò)程，最終導(dǎo)致預(yù)后不良[14]。探索更多高效預(yù)測(cè)ACI 患者預(yù)后的標(biāo)志物，可指導(dǎo)臨床制訂相關(guān)醫(yī)療措施，改善ACI 患者預(yù)后。

本研究149 例ACI 患者中，20 例（13.42%）預(yù)后不良，提示ACI 患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)仍較高。李茂新等[15]分析了151 例ACI 患者近期預(yù)后情況，顯示13.25%患者出現(xiàn)預(yù)后不良，與本研究結(jié)果相近。多因素逐步Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，NIHSS 評(píng)分、CBF、CBV、MTT、miR-493 是影響ACI 患者預(yù)后的因素，提示并印證CT 灌注成像參數(shù)CBF、CBV、MTT 及miR-493 與ACI 患者預(yù)后關(guān)系密切。腦血管狹窄、閉塞是造成ACI 的重要原因，ACI 患者腦部血流改變，腦血管通過(guò)自身調(diào)節(jié)功能并建立側(cè)支循環(huán)實(shí)現(xiàn)代償功能，CT 檢查可清楚顯示ACI 的大小、部位、形態(tài)，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、快速，CT 腦灌注成像可測(cè)定ACI 患者腦組織病變部位參數(shù)，并根據(jù)測(cè)定的參數(shù)區(qū)分可逆腦組織及不可逆病變，CBF 值越低，提示ACI 患者腦組織缺血越嚴(yán)重；CBV 增高提示ACI 患者腦組織代償功能良好；MTT 表示灌注對(duì)比劑分子通過(guò)一定體積腦組織細(xì)胞所耗費(fèi)的平均時(shí)間，通常表示血流自動(dòng)脈端至靜脈端所用時(shí)間，MTT 升高表示ACI 患者腦灌注水平下降；CBF、CBV 降低及MTT 升高的ACI 患者因腦組織缺血嚴(yán)重、腦組織代償功能差、血供有限等原因出現(xiàn)預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高。韓龍等[16]研究也顯示，CT 灌注成像參數(shù)CBF、CBV、MTT 與ACI 患者預(yù)后相關(guān)。

miRNA 可通過(guò)堿基配對(duì)與靶基因結(jié)合，轉(zhuǎn)錄后可調(diào)節(jié)多個(gè)基因的表達(dá)，使靶基因降解或抑制靶基因翻譯，其能通過(guò)識(shí)別目標(biāo)mRNA 的3'-非翻譯區(qū)末端的非必要互補(bǔ)序列來(lái)與許多基因結(jié)合，控制基因表達(dá)并影響細(xì)胞代謝、增殖、DNA 修復(fù)和細(xì)胞凋亡等過(guò)程。miRNA 以非常穩(wěn)定的形式大量存在于體液中，包括不含細(xì)胞的血清、血漿和尿液，可以通過(guò)其在體液中的表達(dá)反映機(jī)體的病理生理狀態(tài)。絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路將信號(hào)從細(xì)胞膜傳遞到細(xì)胞核以響應(yīng)不同的刺激，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化、炎癥和細(xì)胞凋亡等過(guò)程，絲裂原活化蛋白激酶是ACI等腦血管疾病的重要調(diào)節(jié)因子，絲裂原活化蛋白激酶可以通過(guò)釋放促炎介質(zhì)來(lái)?yè)p害血腦屏障的完整性并加劇神經(jīng)炎癥，從而損傷ACI 患者神經(jīng)血管，miR-493 可通過(guò)調(diào)節(jié)ACI 患者絲裂原活化蛋白激酶來(lái)調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞凋亡、神經(jīng)炎癥、神經(jīng)損傷、血管新生等腦損傷通路。GUGLIANDOLO 等[17]研究指出，miR-493 參與缺血性腦卒中絲裂原活化蛋白激酶通路調(diào)控。康梅娟等[8]研究指出，ACI 患者治療前血清miR-493 水平與神經(jīng)功能缺損程度呈負(fù)相關(guān)，miR-493 低表達(dá)者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較大。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，CBF、CBV、MTT、miR-493 四者聯(lián)合預(yù)測(cè)ACI 患者預(yù)后的敏感性、特異性、AUC 最高，說(shuō)明CT 灌注成像參數(shù)CBF、CBV、MTT 聯(lián)合血清miR-493 預(yù)測(cè)ACI 患者預(yù)后效能良好，具有一定臨床價(jià)值。

綜上所述，CT 灌注成像參數(shù)CBF、CBV、MTT 聯(lián)合血清miR-493 預(yù)測(cè)ACI 患者預(yù)后效能良好。本研究仍存在一定局限性，本研究樣本量小，統(tǒng)計(jì)效能有限，仍需增加大量樣本、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。