王國(guó)玉，胡舒環(huán)，王浩宇，巴春賀，趙翠

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.老年病科，2.放射科，3. 全科醫(yī)療科，河北 承德 067000）

下呼吸道感染主要指喉以下的氣道感染，包括急性氣管炎、支氣管炎、肺炎等。老年人因免疫功能下降、基礎(chǔ)疾病等因素影響易罹患下呼吸道感染，易并發(fā)胸腔積液、急性心力衰竭等并發(fā)癥；積極了解老年下呼吸道感染的病原菌分布對(duì)早期指導(dǎo)臨床工作具有重要價(jià)值[1-2]。臨床上常規(guī)老年下呼吸道感染的治療周期長(zhǎng)，療效有限，易反復(fù)[3]。因此尋找高效治療措施成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，目前臨床治療呼吸道疾病的方法在不斷增加[4]。 經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula, HFNC）是一種近年來(lái)新興的呼吸支持技術(shù)，為非機(jī)械通氣的新型氣道濕化系統(tǒng)，對(duì)稀釋痰液、改善氣道阻力作用明顯，可減少生理無(wú)效腔通氣量，促進(jìn)肺復(fù)張[5-6]。HFNC 用于呼吸道疾病患者可明顯縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量，并降低多重耐藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。但HFNC 用于老年下呼吸道感染是否可進(jìn)一步增強(qiáng)療效鮮有報(bào)道，基于此本研究分析了老年下呼吸道感染的病原學(xué)特征及HFNC 輔助治療效果，以便為臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月—2023 年1 月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的98 例老年下呼吸道感染患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組49 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者知情同意。兩組性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）及吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n =49）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合歐洲呼吸學(xué)會(huì)發(fā)頒發(fā)的《成人下呼吸道感染診治指南》[9]中下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，體格檢查顯示肺部濕啰音，血常規(guī)異常，胸部影像學(xué)檢查顯示紋理粗、斑片狀陰影，或間質(zhì)性改變；②年齡＞ 60 歲；③行痰菌藥敏試驗(yàn)；④符合氧療指征。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷；②重要臟器功能障礙及伴嚴(yán)重器官衰竭；③惡性腫瘤；④感染病原菌類型無(wú)法確定；⑤合并支氣管肺發(fā)育不良、肺結(jié)核、先天性心臟病、先天性肺部疾?。虎迖?yán)重呼吸功能障礙，需呼吸機(jī)輔助呼吸；⑦嚴(yán)重精神疾?。虎嘤兴幬餅E用史、吸毒史。

1.3 方法

患者入院24 h 內(nèi)采集痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用全自動(dòng)型菌株鑒定儀（美國(guó)BD 公司，Phoenix-100）鑒定菌株，結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，質(zhì)控菌株和藥敏試驗(yàn)紙片均為儀器配套，嚴(yán)格按使用說(shuō)明進(jìn)行操作。根據(jù)個(gè)體情況給予抗感染、祛痰、解除氣道痙攣、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療措施。

對(duì)照組給予傳統(tǒng)經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，采用滅菌注射用水濕化，氧流量在1～2 L/min。

研究組給予HFNC，使用新西蘭費(fèi)雪派克醫(yī)療公司生產(chǎn)的ARIVO2 高流量濕化氧療系統(tǒng)，空氣-氧氣混合器連接壓縮空氣和氧源裝置，通過專門的呼吸回路和鼻腔導(dǎo)管吸氧，濕化吸入氣體溫度35～37 ℃，濕度90%，吸氧濃度40%～50%，氧流量20～60 L/min，根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)調(diào)整，使血氧飽和度維持在90%～94%，動(dòng)脈血氧分壓＞50 mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓＜50 mmHg。兩組治療1 周后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 病原學(xué)特征 根據(jù)患者菌株鑒定結(jié)果統(tǒng)計(jì)老年下呼吸道感染患者感染病原菌分布情況。

1.4.2 臨床癥狀改善情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者呼吸困難消失時(shí)間、咳嗽癥狀消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間。

1.4.3 臨床療效 兩組治療1 周后評(píng)價(jià)療效。臨床控制：治療后咳嗽、咳痰等癥狀基本消失；顯效：治療后咳嗽、咳痰等癥狀明顯改善；有效：治療后咳嗽、咳痰等癥狀減輕；無(wú)效：治療后咳嗽、咳痰等癥狀未改善，甚至加重?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)100%。

1.4.4 肺功能 兩組治療前、治療后1 周分別使用肺功能檢測(cè)儀（MasterScreen PFT System 型，德國(guó)JAEGER 公司）測(cè)定患者用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）/FVC、呼吸頻率。

1.4.5 氣道重塑 兩組治療前后采集空腹靜脈血5 mL，分離血清用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定人軟骨糖蛋白-39（human cartilage glycoprotein-39, YKL-40）、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（connective tissue growth factor,CTGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（transforming growth factorβ1, TGF-β1），試劑盒購(gòu)自石家莊健菲生物科技有限公司。

1.4.6 炎癥因子變化情況 兩組治療前后，采集空腹靜脈血5 mL，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、IL-1、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1,MCP-1），試劑盒購(gòu)自石家莊健菲生物科技有限公司。

1.4.7 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間胃脹、口干、鼻出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年下呼吸道感染患者感染病原菌分布

98 例老年下呼吸道感染患者中，共檢出152 株病原菌（對(duì)照組檢出74 株、研究組檢出78 株），其中革蘭陰性菌99 株（65.13%，99/152），以肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽(yáng)性菌43 株（28.29%，43/152），以金黃色葡萄球菌為主；真菌10 株（6.58%，10/152），以假絲酵母菌為主。見表2。

兩組患者感染病原菌分布比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者感染病原菌分布比較 （株）

2.2 兩組臨床癥狀改善情況

兩組呼吸困難消失時(shí)間、咳嗽癥狀消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組呼吸困難消失時(shí)間、咳嗽癥狀消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者臨床癥狀改善情況 （n =49，d，±s）

表4 兩組患者臨床癥狀改善情況 （n =49，d，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值呼吸困難消失時(shí)間3.94±0.71 3.01±0.53 7.348 0.000咳嗽癥狀消失時(shí)間5.12±0.89 4.23±0.72 5.442 0.000肺部濕啰音消失時(shí)間4.26±0.73 3.81±0.54 3.469 0.001

2.3 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.900，P=0.027），研究組總有效率高于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組臨床療效比較 [n =49，例（%）]

2.4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)的變化

兩組治療前后FVC、FEV1/FVC、呼吸頻率的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后FVC、FEV1/FVC、呼吸頻率的差值均高于對(duì)照組。見表6。

表6 兩組治療前后肺功能指標(biāo)的差值比較 （n =49，±s）

表6 兩組治療前后肺功能指標(biāo)的差值比較 （n =49，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值FVC差值/L 1.23±0.21 1.47±0.24 5.268 0.000 FEV1/FVC差值/%7.36±0.92 9.91±1.28 11.324 0.000呼吸頻率差值/（次/min）3.69±0.54 4.12±0.79 3.146 0.002

2.5 兩組治療前后氣道重塑指標(biāo)的變化

兩組治療前后YKL-40、CTGF、TGF-β1的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后YKL-40、CTGF、TGF-β1的差值均高于對(duì)照組。見表7。

表7 兩組治療前后氣道重塑指標(biāo)的差值比較 （n =49，±s）

表7 兩組治療前后氣道重塑指標(biāo)的差值比較 （n =49，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值YKL-40差值/（μg/L）19.85±3.12 22.41±3.56 3.786 0.000 CTGF差值/（ng/L）68.13±10.26 74.86±11.94 2.993 0.004 TGF-β1差值/（μg/L）17.96±3.04 21.63±3.85 5.237 0.000

2.6 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)的變化

兩組治療前后IL-6、IL-1、MCP-1 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后IL-6、IL-1、MCP-1 的差值均高于對(duì)照組。見表8。

表8 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)的差值比較（n =49，±s）

表8 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)的差值比較（n =49，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值IL-6差值/（ng/L）35.47±4.23 40.12±5.09 4.918 0.000 IL-1差值/（ng/L）46.57±7.12 50.36±8.43 2.404 0.018 MCP-1差值/（pg/mL）36.54±5.23 40.01±6.18 2.576 0.012

2.7 兩組并發(fā)癥比較

兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.560，P=0.110）。見表9。

3 討論

老年下呼吸道感染是臨床常見疾病，患者容易受多種病原體混合感染，且并發(fā)癥較多，治療和預(yù)后都較復(fù)雜[10-11]。通過了解老年下呼吸道感染的病原菌分布特點(diǎn)，對(duì)制訂策略、預(yù)防下呼吸道感染具有重要指導(dǎo)意義。目前臨床對(duì)于老年下呼吸道感染的治療主要包括常規(guī)藥物治療、氧療等措施，傳統(tǒng)氧療多采用滅菌室溫蒸餾水為濕化液，吸入氧溫度約20 ℃，與患者體溫相差明顯，易導(dǎo)致患者不適。HFNC 治療設(shè)備通過空氧混合裝置混合出相對(duì)恒定的吸氧濃度（21%～100%），然后通過濕化治療儀提供相對(duì)恒定的溫度（31～37 ℃）和濕度，最終通過高流量（8～60 L/min）鼻塞進(jìn)行氧療，確?；颊呤孢m、安全地接受高流量氣體治療。該療法通過高流量的氧氣和正壓作用，改善氧合，促進(jìn)呼吸道的開放和清除分泌物，減輕呼吸困難等癥狀[12]。

本研究結(jié)果顯示，98 例老年下呼吸道感染患者中共檢出152 株病原菌，多見革蘭陰性菌（以肺炎克雷伯菌為主）、革蘭陽(yáng)性菌（以金黃色葡萄球菌為主）感染，提示老年下呼吸道感染患者易出現(xiàn)多種病原體混合感染。姜建平等[13]研究結(jié)果顯示，合并下呼吸道感染的老年患者多表現(xiàn)為革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌感染，其中以肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌尤為多見，與本研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果表明，研究組呼吸困難消失時(shí)間、咳嗽癥狀消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間短于對(duì)照組，研究組總有效率及治療前后FVC、FEV1/FVC、呼吸頻率的差值均高于對(duì)照組，提示HFNC 輔助治療可增強(qiáng)臨床療效，改善患者肺功能。筆者認(rèn)為可能是在HFNC 治療過程中，患者吸入高流量氣體產(chǎn)生一定呼氣末正壓，增加肺泡內(nèi)氣體的穩(wěn)定性，改善肺泡通氣情況，減少呼吸工作量和阻力，同時(shí)還能夠沖刷上呼吸道生理死腔，幫助清除黏液，并促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，從而改善患者部分通氣及氣體交換功能。此外，HFNC 治療還可以降低氣道阻力，減少重復(fù)呼吸，降低呼吸道內(nèi)峰值壓力，更好地滿足下呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)疾病的治療需求。GRENSEMANN 等[14]研究指出，與傳統(tǒng)氧療比較，HFNC 不會(huì)增加氣溶膠形成，安全可靠。

老年下呼吸道感染患者長(zhǎng)時(shí)間受到氣道炎癥刺激可產(chǎn)生過量炎癥因子，誘發(fā)氣道重塑。TGF-β1能夠通過損傷上皮細(xì)胞、引發(fā)氣道炎癥、促進(jìn)膠原蛋白合成等途徑導(dǎo)致氣道平滑肌增生、纖維化，最終造成氣道重塑[15]。YKL-40 參與氣道重塑過程，是造成氣道狹窄、氣道壁變厚、肺功能進(jìn)行性下降的重要原因之一[16]。CTGF 能夠促使成纖維細(xì)胞增殖、活化，刺激細(xì)胞外基質(zhì)生成，進(jìn)而調(diào)控氣道重塑過程[17]。MCP-1 是人體趨化因子的指標(biāo)之一，可介導(dǎo)支氣管細(xì)胞、肺泡細(xì)胞等呼吸道細(xì)胞合成，分泌多種趨化活性物質(zhì)，繼而通過調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性發(fā)揮促炎作用，加速呼吸道病情進(jìn)展，是呼吸道感染疾病中常用的生物學(xué)標(biāo)志物。當(dāng)發(fā)生急性下呼吸道感染后，局部MCP-1 信號(hào)通路被激活，伴隨呼吸道炎癥反應(yīng)活躍度增加。張臣等[18]研究同樣篩出血清MCP-1 升高是反復(fù)呼吸道感染的危險(xiǎn)因素，與呼吸道感染的病情進(jìn)展密切相關(guān)。IL-6可促進(jìn)炎癥反應(yīng)過程中的細(xì)胞因子合成，改變氣道上皮細(xì)胞功能，引起氣管痙攣；此外IL-6 可與神經(jīng)內(nèi)分泌因子、組織蛋白酶激活蛋白等物質(zhì)相互作用，導(dǎo)致氣道擴(kuò)張或收縮，進(jìn)而影響人體氣體交換和呼吸功能。IL-1 是一類調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥和免疫反應(yīng)的中心介質(zhì)，是重要的促炎因子。本研究結(jié)果表明，研究組治療前后YKL-40、CTGF、TGF-β1、IL-6、IL-1、MCP-1 的差值均高于對(duì)照組，提示HFNC 輔助治療可改善患者氣道重塑，抑制炎癥反應(yīng)。筆者認(rèn)為可能與以下原因有關(guān)：HFNC 可產(chǎn)生一定正壓效應(yīng)，通過高濃度氧氣和正壓作用發(fā)揮多種效應(yīng)，促進(jìn)肺部塌陷區(qū)域復(fù)張，改善肺通氣功能及氧合水平，進(jìn)而改善患者氣道重塑；HFNC 能夠?qū)е潞粑赖臅簳r(shí)性正壓，在吸氣過程中促進(jìn)分泌物的清除，從而改善患者的呼吸道通暢度，促進(jìn)病變組織的愈合，抑制炎癥反應(yīng)，但具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步分析。

綜上所述，老年下呼吸道感染患者中多見革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌感染，HFNC 輔助治療可提高療效，改善肺功能及氣道重塑，抑制炎癥反應(yīng)，安全可靠。受時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)等方面制約，本研究納入樣本量及觀察指標(biāo)有限，后期仍需多中心、大樣本量研究進(jìn)一步探討HFNC 治療老年下呼吸道感染的具體作用機(jī)制，佐證本研究結(jié)論。