施權(quán)，邱國春

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 乳腺甲狀腺血管外科，四川 瀘州 646000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺組織中的異常腫塊或小團(tuán)塊，是臨床上非常常見的一類病癥[1-3]。調(diào)查結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)病率達(dá)18.6%，其中5%～15%結(jié)節(jié)呈惡性，即甲狀腺癌[4]。早期診斷并采取積極的干預(yù)措施，對(duì)提高甲狀腺癌的治療效果具有重要意義。近年來，甲狀腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類（thyroid imaging reporting and data system classification, C-TIRADS）已經(jīng)成為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的常用方法。根據(jù)超聲表現(xiàn)和結(jié)節(jié)特征，CTIRADS 將結(jié)節(jié)分為5 種不同的類別，其中4A 和4B類表示中度到高度可疑結(jié)節(jié)，是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的重點(diǎn)和難點(diǎn)[5-6]。盡管C-TIRADS 在甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中表現(xiàn)出良好的效果，但由于超聲診斷主觀性較強(qiáng)，且僅憑超聲圖像無法確診甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，使其在臨床應(yīng)用中仍有一定的局限性。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（ultrasound-guided fine needle aspiration, US-FNA）是在超聲輔助下通過細(xì)針穿刺甲狀腺組織，獲取標(biāo)本并進(jìn)行臨床病理學(xué)檢查，可以進(jìn)一步確定結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)，是目前甲狀腺癌最常用的診斷工具[7]。然而由于存在取樣誤差，使其在甲狀腺癌的診斷中仍存在諸多不確定性。細(xì)胞角蛋白19（cytokeratin 19, CK-19）是一種在甲狀腺癌細(xì)胞中高表達(dá)的標(biāo)志物，過氧化物酶（thyroid peroxidase, TPO）則是甲狀腺組織的特異性標(biāo)志物[8-9]。為提高US-FNA 的甲狀腺癌臨床檢出率，本研究探究US-FNA 聯(lián)合CK-19、TPO 檢測(cè)對(duì)CTIRADS 4A/4B 分類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月—2023 年4 月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共納入98 例患者（123 個(gè)結(jié)節(jié)）進(jìn)行研究，患者均接受術(shù)后病理檢查，結(jié)節(jié)良惡性診斷明確。其中，男性33 例，45 個(gè)結(jié)節(jié)；女性65例，78個(gè)結(jié)節(jié)；年齡23～71歲，平均（45.98±9.65）歲；結(jié)節(jié)直徑（1.03±0.13）cm；C-TIRADS 4A 類結(jié)節(jié)67 個(gè)，4B 類結(jié)節(jié)56 個(gè)；65 個(gè)位于左側(cè)，52 個(gè)位于右側(cè)，6 個(gè)位于峽部。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前接受常規(guī)超聲檢查，認(rèn)定為C-TIRADS 4A/4B 分類結(jié)節(jié)，超聲提示結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，邊緣模糊，回聲表現(xiàn)異常，混合回聲，且存在異常血流信號(hào)，表現(xiàn)為血流豐富或不規(guī)則血流，縱橫比＞ 1，具有微鈣化、實(shí)性結(jié)節(jié)等特征；②術(shù)前接受US-FNA 檢查；③術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果明確，臨床資料完整；④無其他惡性腫瘤病史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未接受手術(shù)治療；②存在甲狀腺彌漫性病變；③結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)較少，或表現(xiàn)為囊性結(jié)節(jié)；④妊娠期女性；⑤非首次發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，具有既往甲狀腺疾病診療史。

1.3 方法

所有受試者先進(jìn)行甲狀腺超聲（日本株式會(huì)社日立醫(yī)療器械，彩超多普勒超聲診斷儀，型號(hào)：HI VISION Ascendug）檢查，根據(jù)KWAK 等[10]提出的TIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類。

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行US-FNA 操作。在上述超聲操作下依據(jù)結(jié)節(jié)位置確定穿刺點(diǎn)?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪洞巾。在超聲探頭監(jiān)測(cè)下，使用22 G 穿刺針穿刺進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)中心，拔出針芯，沿不同方向來回提插4～5 次，迅速拔針，按壓術(shù)口，消毒包扎。將針管內(nèi)組織取出，進(jìn)一步行病理檢查。

對(duì)所有甲狀腺US-FNA 標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞沉渣包埋，制作成細(xì)胞蠟塊，采用免疫組織化學(xué)Maxi Vision兩步法檢測(cè)CK-19、TPO。細(xì)胞學(xué)穿刺保存液購自廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司，CK-19、TPO 抗體分別購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司和廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司，二抗和顯色試劑盒購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，結(jié)果由本院2 位病理科醫(yī)師共同判讀。

1.4 觀察指標(biāo)

患者均接受US-FNA 檢查，根據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 報(bào)告系統(tǒng)對(duì)患者的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類診斷：患者標(biāo)本量不夠、制片不良導(dǎo)致無法對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確判斷為Ⅰ類；判定為良性為Ⅱ類；對(duì)于意義未確定的異型性及意義未確定的濾泡性病變?yōu)棰箢?；以濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤為Ⅳ類；可疑性惡性結(jié)節(jié)為Ⅴ類；診斷為惡性為Ⅵ類；以其US-FNA 檢查分級(jí)不低于Ⅴ類為惡性，探究其診斷效能。

CK-19 以細(xì)胞質(zhì)或膜內(nèi)呈現(xiàn)棕褐色細(xì)顆粒定為陽性，TPO 以細(xì)胞質(zhì)內(nèi)或核內(nèi)著色為陽性，染色陽性細(xì)胞占比＞ 20%為陽性，記錄CK-19 陽性率、TPO 陰性率，以患者CK-19 表達(dá)陽性、TPO 表達(dá)陰性為惡性診斷。

以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者行USFNA 檢查，CK-19、TPO 表達(dá)水平檢測(cè)，探究其診斷效能進(jìn)行，聯(lián)合診斷以3 者任意兩者提示為惡性診斷為惡性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理檢查結(jié)果

98 例（123 個(gè)）結(jié)節(jié)中，術(shù)后病理檢查診斷良性結(jié)節(jié)87 個(gè)（70.73%），惡性36 個(gè)（29.27%）。

2.2 US-FNA診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較

123 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)US-FNA 診斷，惡性結(jié)節(jié)以Ⅴ類為主，為52.78%（19/36），良性結(jié)節(jié)以Ⅱ類為主，為56.32%（49/87）。見表1。

表1 US-FNA診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較

2.3 良、惡性結(jié)節(jié)的CK-19陽性表達(dá)率、TPO陰性表達(dá)率比較

惡性、良性結(jié)節(jié)的CK-19 陽性表達(dá)率、TPO 陰性表達(dá)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；惡性結(jié)節(jié)的CK-19 陽性表達(dá)率、TPO 陰性表達(dá)率均高于良性結(jié)節(jié)。見表2。

表2 良、惡性結(jié)節(jié)CK-19、TPO陽性表達(dá)率比較

2.4 US-FNA檢查、CK-19、TPO分別及聯(lián)合診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較

以術(shù)后病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，123 個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)US-FNA 檢查漏診13 個(gè)，誤診3 個(gè)；經(jīng)CK-19 檢查，漏診7 個(gè)，誤診11 個(gè)；經(jīng)TPO 檢查，漏診10 個(gè)，誤診13 個(gè)；聯(lián)合診斷漏診9 個(gè)，誤診2 個(gè)。見表3。

表3 US-FNA檢查、CK-19、TPO分別及聯(lián)合診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較 個(gè)

2.5 典型病例

典型病例1 超聲檢查結(jié)果：甲狀腺右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，US-C-TIRADS 4B 分類（見圖1A）。典型病例2 超聲檢查結(jié)果：甲狀腺左側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，USC-TIRADS 4B 分類，甲狀腺右側(cè)葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)（見圖1B）。典型病例3 病理檢查結(jié)果：右側(cè)2 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，均為經(jīng)典型乳頭狀癌，大小分別為0.2 和0.5 cm；2 個(gè)蠟塊免疫組織化學(xué)結(jié)果：TTF-1（+），Tg（+），Galetin-3（+），Ki-67（+，＜ 1%），CK-19（+），HBME-1（+），CD56（-），TPO（-）（見圖2A）。典型病例4 病理檢查結(jié)果：左側(cè)大部分甲狀腺經(jīng)典型乳頭狀癌，腫瘤最大徑1 cm；免疫組織化學(xué)結(jié)果：TTF-1（+），Galetin-3（+），Ki-67（+，5%），CK-19（+），HBME-1（+），TPO（-），CD56（-）（見圖2B）。

圖1 超聲檢查

圖2 病理檢查 （免疫組織化學(xué)×400）

2.6 US-FNA檢查、CK-19、TPO分別及聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的效能分析

US-FNA 檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的準(zhǔn)確率為86.99%，敏感性為88.5%（95% CI：0.824，0.941），特異性為86.6%（95% CI：0.807，0.925）；CK-19 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的準(zhǔn)確率為85.37%，敏感性為72.5%（95% CI：0.665，0.785），特異性為91.6%（95% CI：0.866，0.965）；TPO 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的準(zhǔn)確率為81.30%，敏感性為66.7%（95% CI：0.585，0.749），特異性為88.1%（95% CI：0.823，0.939）；聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的準(zhǔn)確率為91.06%，敏感性為75.0%（95% CI：0.677，0.823），特異性為97.7%（95% CI：0.937，0.997）。見表4。

表4 US-FNA檢查、CK-19、TPO分別及聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的效能

3 討論

過去幾十年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和甲狀腺癌發(fā)病率上升，甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和診斷變得越來越重要[11]。通過超聲檢查可以確定甲狀腺結(jié)節(jié)位置、大小、數(shù)目、縱橫比、邊緣、回聲、鈣化和血流分布，以及周邊淋巴結(jié)的形狀和血流灌注情況，從而判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[12-13]。其中TI-RADS 4A 和4B 類結(jié)節(jié)是處于良惡性之間的過渡性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)具有較大的不確定性，也是臨床診療難度較大的一類結(jié)節(jié)[14]。對(duì)超聲鑒別存在一定困難的甲狀腺結(jié)節(jié)，US-FNA 可通過細(xì)針穿刺病變組織進(jìn)行病理檢查，從而進(jìn)一步診斷其良惡性。然而，受手術(shù)操作的限制及取樣誤差的影響，其準(zhǔn)確率仍不理想[15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后病理檢查明確診斷良性結(jié)節(jié)87 個(gè)，其他36 個(gè)結(jié)節(jié)確診為惡性，良惡性比例與劉軍等[16]的研究結(jié)果一致。經(jīng)US-FNA 診斷，惡性結(jié)節(jié)以Ⅴ類為主，良性結(jié)節(jié)以Ⅱ類為主。US-FNAⅤ類結(jié)節(jié)在細(xì)胞學(xué)鏡下觀察，表現(xiàn)出細(xì)胞排列的混亂，失去了正常的組織結(jié)構(gòu)，核形態(tài)異常，具有不規(guī)則形狀、不對(duì)稱性、核仁增大等特征。其惡性細(xì)胞的數(shù)量相對(duì)較高，細(xì)胞豐富度增加，因此被病理檢查確認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)的可能性高于其他分類。而US-FNA Ⅱ類結(jié)節(jié)常具有良好的細(xì)胞排列和組織結(jié)構(gòu)，細(xì)胞間距和關(guān)系比較規(guī)則，核形態(tài)通常正常，具有規(guī)則的形狀、核漿比例適中，核仁也正常，良性細(xì)胞的數(shù)量相對(duì)較高，沒有明顯的惡性特征，這類結(jié)節(jié)病理檢查多為良性結(jié)節(jié)。

本研究結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)CK-19 陽性表達(dá)率、TPO 陰性表達(dá)率均高于良性結(jié)節(jié)。CK-19 是一種表達(dá)于上皮細(xì)胞中的蛋白，在正常甲狀腺組織中表達(dá)水平較低[17]。在甲狀腺癌中，上皮細(xì)胞通過改變其表型和功能，轉(zhuǎn)化為具有間質(zhì)特征的細(xì)胞，導(dǎo)致CK-19 高表達(dá)。轉(zhuǎn)錄因子是調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄的蛋白質(zhì)，其可以與基因的啟動(dòng)子區(qū)域結(jié)合并調(diào)節(jié)基因表達(dá)。有研究結(jié)果表明，CK-19 轉(zhuǎn)錄與PAX8 和FOXE1 等轉(zhuǎn)錄因子密切相關(guān)[18]。在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，PAX8 和FOXE1 等轉(zhuǎn)錄因子活性升高，從而上調(diào)CK-19 的表達(dá)。此外，經(jīng)研究證實(shí)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)存在BRAF突變、RAS 突變等基因異常[19]，這些突變會(huì)影響上皮細(xì)胞的分化和功能，從而引起CK-19 高表達(dá)。TPO是甲狀腺濾泡細(xì)胞中的關(guān)鍵酶，參與甲狀腺激素合成過程[20]。然而，在惡性結(jié)節(jié)中，由于細(xì)胞的分化程度降低，濾泡細(xì)胞失去了正常的分化特征，TPO 基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)受抑制，導(dǎo)致TPO 表達(dá)減少。

本研究結(jié)果顯示，US-FNA 檢查、CK-19 及TPO對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均有一定的診斷價(jià)值。其中聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的價(jià)值最高，其準(zhǔn)確率為91.06%，敏感性為75.00%，特異性為97.70%。因此，在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診療過程中，對(duì)C-TIRADS 4A/4B 分類甲狀腺結(jié)節(jié)可予行US-FNA 檢查并行CK-19、TPO 免疫組織化學(xué)檢測(cè)，以早期診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)。

綜上所述，US-FNA 聯(lián)合CK-19、TPO 檢測(cè)對(duì)CTIRADS 4A/4B 分類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值較高，能顯著提高其診斷的準(zhǔn)確性和特異性，值得臨床推廣。