杜君，吳玉宇，梁舒，錢晶晶，施祥

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科，江蘇 南通 226500）

先天性下瞼內(nèi)翻是由瞼板發(fā)育異常、輪匝肌纖維過(guò)度發(fā)育、下瞼縮肌發(fā)育不全等多因素協(xié)同作用，導(dǎo)致下瞼位置異常的先天性眼疾[1-2]。疾病早期，患兒下睫毛稀疏且松軟，多數(shù)患兒無(wú)明顯不適，伴隨年齡增加，下瞼睫毛逐漸變硬，倒睫毛反復(fù)刺激上角膜或結(jié)膜組織，可出現(xiàn)流淚、異物等不適癥狀，且伴隨病程遷延，可引起角膜散光、角膜上皮損傷、角膜炎、結(jié)膜炎等并發(fā)癥，對(duì)患兒的視力發(fā)育及眼部健康造成不可逆的損傷[3-4]。切除倒睫、縫線法、眼輪匝肌切除術(shù)是現(xiàn)階段治療先天性下瞼內(nèi)翻的常用方法，其中切除倒睫短期內(nèi)雖可緩解患兒的眼部不適，但隨著倒睫的再次生長(zhǎng)，長(zhǎng)期療效欠佳[5]。縫線法是20 世紀(jì)50 年代即應(yīng)用于治療先天性下瞼內(nèi)翻的傳統(tǒng)方法，具有操作簡(jiǎn)單、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但下瞼內(nèi)翻的矯正程度較輕，患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率高[6-7]。眼輪匝肌切除術(shù)是本世紀(jì)初開(kāi)展的一類先天性下瞼內(nèi)翻的治療方法，相對(duì)于傳統(tǒng)縫線法，下瞼內(nèi)翻的矯正程度明顯增加，同時(shí)聯(lián)合睫毛外翻褥式縫合方法能夠有效固定術(shù)后下瞼周圍輪匝肌、縮肌等組織，降低術(shù)后下瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但相關(guān)研究提出該手術(shù)存在創(chuàng)傷大、矯正過(guò)度的缺陷[8-9]。本研究采用前瞻性研究分析輪匝肌切除術(shù)與傳統(tǒng)縫線法治療先天性下瞼內(nèi)翻患兒的矯治效果，為先天性下瞼內(nèi)翻患兒后續(xù)治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月—2022 年1 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科收治的82例先天性下瞼內(nèi)翻患兒。其中，女性42 例，男性40 例；年齡3～8 歲，平均（5.17±1.04）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分將其為輪匝肌切除術(shù)組（以下簡(jiǎn)稱切除術(shù)組）和縫線組，各41 例。切除術(shù)組男性19 例，女性22 例；年齡3～8 歲，平均（5.09±1.02）歲；眼數(shù)80 只；病程1～3 年，平均（1.89±0.31）年?？p線組男性21 例，女性20 例；年齡3～8 歲，平均（5.25±1.06）歲；眼數(shù)80 只；病程1～3 年，平均（1.94±0.37）年。兩組性別、年齡、眼數(shù)、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①先天性下瞼內(nèi)翻；②伴有眼紅、疼痛、異物感、流淚等角膜刺激癥狀，且角膜熒光素染色陽(yáng)性（+）；③年齡3～8 歲；④首診且入組前未行任何眼部手術(shù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并唐氏綜合征、斜視、上瞼下垂等其他眼部疾病；②眼底鏡檢查確診內(nèi)眼病變；③先天性眼外部或內(nèi)部畸形；④瘢痕體質(zhì)遺傳史；⑤凝血指標(biāo)異常；⑥合并結(jié)締組織相關(guān)代謝疾病。

1.3 方法

1.3.1 切除術(shù)組 切除術(shù)組采用輪匝肌切除術(shù)聯(lián)合睫毛外翻褥式縫合治療。術(shù)前標(biāo)識(shí)下瞼手術(shù)切口和去皮量。使用2%利多卡因局部麻醉，距離下瞼結(jié)膜根部1 mm 處做梭形皮膚切口，去除適量眼輪匝肌和下瞼皮膚，使用可吸收7-0 線以睫毛外翻褥式縫合法縫合下瞼皮膚，通過(guò)調(diào)節(jié)縫線松緊程度控制睫毛外翻程度，最后使用可吸收8-0 縫合線連續(xù)鎖邊縫合。

1.3.2 縫線組 縫線組采用傳統(tǒng)縫線法治療。距下瞼下1 mm 處做手術(shù)切口標(biāo)記線，使用2%利多卡因局部麻醉，輕翻下瞼由下穹窿部結(jié)膜囊內(nèi)，距下瞼緣6 mm 處進(jìn)針（1 號(hào)帶雙針黑絲線），距瞼緣1 mm 處出針，間隔3 mm 左右做3 對(duì)褥式縫合，根據(jù)內(nèi)翻程度微調(diào)縫合位置，打結(jié)時(shí)下方墊小棉紗枕。兩組患兒均于術(shù)后7 d 拆線，所有手術(shù)由同一醫(yī)師操作。

1.4 療效評(píng)估

術(shù)后2 個(gè)月，評(píng)估兩組患兒的臨床療效。①基本治愈：眼球下轉(zhuǎn)或平視時(shí)下瞼位置正常，倒睫無(wú)法觸及角結(jié)膜，角膜熒光素染色陰性，流淚、異物感、刺激感等癥狀消失；②好轉(zhuǎn)：平視時(shí)正常，眼球下轉(zhuǎn)時(shí)下瞼輕微內(nèi)傾，倒睫無(wú)法觸及角結(jié)膜，角膜熒光素染色陰性，流淚、異物感、刺激感等癥狀消失；③無(wú)效：術(shù)后2 個(gè)月下瞼內(nèi)翻癥狀明顯；④過(guò)矯：術(shù)后2 個(gè)月下瞼輕微外翻，持續(xù)隨訪至術(shù)后6 個(gè)月，下瞼外翻癥狀仍存在。有效率=（基本治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 角膜散光值 術(shù)后2 個(gè)月，采用角膜地形圖測(cè)定角膜散光值，各眼均重復(fù)測(cè)量3 次，舍棄最高值和最低值取中位數(shù)。

1.5.2 最佳矯正視力 術(shù)后2 個(gè)月，采用標(biāo)準(zhǔn)視力表，測(cè)量最佳矯正視力。操作方法：采用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液麻醉睫狀肌后對(duì)視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，測(cè)得最佳矯正視力，屈光不正者采用插片矯正測(cè)得最佳矯正視力。

1.5.3 淚膜破裂時(shí)間 術(shù)后2 個(gè)月，檢查患兒的淚膜破裂時(shí)間。操作方法：將2%熒光素鈉滴入球結(jié)膜顳下方，觀察并記錄淚膜缺損（角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑）時(shí)間。

1.5.4 不良反應(yīng) 眼角膜血管翳、眼角膜斑翳等不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者治療有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.769，P=0.016），切除術(shù)組高于縫線組。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n =80，例（%）]

2.2 兩組角膜散光值比較

兩組治療前后柱鏡度數(shù)的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），切除術(shù)組治療前后柱鏡度數(shù)的差值高于縫線組；兩組治療前后軸位的差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組角膜散光值比較 （n =80，±s）

表2 兩組角膜散光值比較 （n =80，±s）

組別切除術(shù)組縫線組t 值P 值柱鏡度數(shù)差值/D 0.66±0.17 0.52±0.13 5.851 0.001軸位差值0.89±0.31 0.81±0.28 1.713 0.089

2.3 兩組最佳矯正視力比較

切除術(shù)組、縫線組治療前后最佳矯正視力的差值分別為（0.20±0.06）、（0.22±0.07），經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.940，P=0.054）。

2.4 兩組淚膜破裂時(shí)間比較

切除術(shù)組、縫線組治療前后淚膜破裂時(shí)間的差值分別為（7.94±1.01）、（5.81±0.87）s，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.292，P=0.001）；切除術(shù)組治療前后淚膜破裂時(shí)間的差值高于縫線組。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)眼角膜血管翳、眼角膜斑翳等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

先天性下瞼內(nèi)翻是臨床中常見(jiàn)的眼部疾病，不僅對(duì)患兒眼部美學(xué)產(chǎn)生負(fù)面影響，同時(shí)隨著病程遷延，可對(duì)患兒的眼表結(jié)構(gòu)造成不可逆的損傷，影響患兒身心健康[11-12]。早期研究認(rèn)為，先天性下瞼內(nèi)翻的發(fā)生可能與下瞼板和下瞼緣前的輪匝肌過(guò)度肥厚、下瞼縮肌發(fā)育不全等有關(guān)，因輪匝肌移位越過(guò)瞼緣或下瞼縮肌與眼瞼前唇連接不緊密，導(dǎo)致下瞼向內(nèi)翻卷[13-14]。目前，臨床矯治中以縫線法和眼輪匝肌切除術(shù)在先天性下瞼內(nèi)翻的治療中應(yīng)用較為成熟，其中縫線法迫使瞼緣組織借助外力實(shí)現(xiàn)復(fù)位、外展睫毛，達(dá)到矯治下瞼內(nèi)翻的目的[15-16]。曹賀等[17]研究提出，縫線法應(yīng)用于先天性下瞼內(nèi)翻患兒治療中，可有效改善患兒的下瞼內(nèi)翻癥狀。眼輪匝肌切除術(shù)則是通過(guò)切除部分輪匝肌及瞼板前組織，聯(lián)合外翻縫合下瞼組織，矯正下瞼內(nèi)翻，在先天性下瞼內(nèi)翻患兒治療中同樣療效顯著。張薇等[18]通過(guò)對(duì)102 例先天性下瞼內(nèi)翻患兒研究后得出，眼輪匝肌切除術(shù)治療先天性下瞼內(nèi)翻患兒，可有效改善患兒的下瞼內(nèi)翻癥狀且長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率較低。

本研究結(jié)果顯示，切除術(shù)組治療有效率高于縫線組，表明輪匝肌切除術(shù)聯(lián)合睫毛外翻褥式縫合應(yīng)用于先天性下瞼內(nèi)翻患兒治療中，相對(duì)于傳統(tǒng)縫合術(shù)療效更佳。研究分析可能與輪匝肌切除術(shù)切除多余的瞼板前輪匝肌，進(jìn)而緩解了肥厚輪匝肌的異常移位有關(guān)。本研究切除術(shù)組患兒中術(shù)后出現(xiàn)1 例過(guò)矯患兒，研究分析認(rèn)為患兒術(shù)后出現(xiàn)下眼瞼外翻的原因不僅與手術(shù)方式有關(guān)，還可能與患兒內(nèi)翻程度及觀察下瞼內(nèi)翻時(shí)患兒的坐姿有關(guān)。一般患兒臥位時(shí)下直肌受重力作用更大且下瞼縮肌的收縮作用增強(qiáng)，下瞼內(nèi)翻表現(xiàn)更為明顯，而手術(shù)者缺乏對(duì)患兒坐位及臥位情況下下瞼內(nèi)翻程度的整體精確把控，可能導(dǎo)致術(shù)中切割或縫合程度不夠精確，最終部分患兒術(shù)后出現(xiàn)下瞼內(nèi)翻過(guò)度矯正[19-20]。本研究結(jié)果顯示，切除術(shù)組治療前后柱鏡度數(shù)和淚膜破裂時(shí)間的差值均高于縫線組，表明輪匝肌切除術(shù)聯(lián)合睫毛外翻褥式縫合方法和傳統(tǒng)縫線法治療先天性下瞼內(nèi)翻患兒，均有助于改善患兒下瞼內(nèi)翻所致的視力障礙。且本研究中輪匝肌切除術(shù)聯(lián)合睫毛外翻褥式縫合法相對(duì)于傳統(tǒng)縫線法，對(duì)先天性下瞼內(nèi)翻患兒角膜散光值柱鏡度數(shù)和淚膜破裂時(shí)間矯正水平更高，提示輪匝肌切除術(shù)聯(lián)合睫毛外翻褥式縫合治療先天性下瞼內(nèi)翻患兒，更有助于改善患兒視力損傷。分析其可能與輪匝肌切除術(shù)聯(lián)合睫毛外翻褥式縫合對(duì)先天性下瞼內(nèi)翻的矯正程度更高有關(guān)。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，表明輪匝肌切除術(shù)聯(lián)合睫毛外翻褥式縫合應(yīng)用于先天性下瞼內(nèi)翻患兒安全性良好。整體分析，輪匝肌切除術(shù)聯(lián)合睫毛外翻褥式縫合治療先天性下瞼內(nèi)翻，雖然更有助于提升療效，具有改善下瞼內(nèi)翻、保護(hù)視力等優(yōu)點(diǎn)，但是同樣存在缺陷，該手術(shù)對(duì)手術(shù)者操作能力要求較高，患兒術(shù)后可能出現(xiàn)過(guò)矯等風(fēng)險(xiǎn)，臨床實(shí)踐中應(yīng)格外注意。

綜上所述，輪匝肌切除術(shù)聯(lián)合睫毛外翻褥式縫合應(yīng)用于先天性下瞼內(nèi)翻患兒的治療中，更有助于提升臨床療效，保護(hù)視力且安全性良好。