李 霄,包沖陽(yáng),李靜凱,吳 楠

0 引言

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1-2]。由于受到食管腫瘤局部梗阻和破壞、腫瘤細(xì)胞代謝異常引起的全身反應(yīng)以及抗腫瘤治療并發(fā)癥的影響,食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3],而手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激所引起的高分解代謝狀態(tài)又加劇了營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良不僅損傷機(jī)體組織、器官的生理功能,還可增加手術(shù)的危險(xiǎn)性以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,限制了手術(shù)、化療等抗腫瘤治療措施的有效應(yīng)用,對(duì)患者結(jié)局產(chǎn)生不利影響[4]。對(duì)于食管癌手術(shù)患者,《食管癌患者營(yíng)養(yǎng)治療指南》建議術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition,EN),可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)切口愈合,減少并發(fā)癥,并縮短住院時(shí)間[3,5]。江蘇省腫瘤醫(yī)院食管癌術(shù)后患者早期采取鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)取得了較好效果[6],但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間,口服藥物的用藥途徑、用藥時(shí)機(jī)、相互作用等均可能受到影響,易引起藥物相關(guān)問(wèn)題(Drug related problems,DRPs),值得臨床藥師重視。

歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)(Pharmaceutical Care Network Europe,PCNE)分類(lèi)系統(tǒng)是目前經(jīng)過(guò)國(guó)際驗(yàn)證的分類(lèi)系統(tǒng),以有效性和安全性為依據(jù)對(duì)DRPs進(jìn)行分類(lèi)[7],有助于建立一個(gè)快捷化、標(biāo)準(zhǔn)化和精準(zhǔn)化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式[8]。用藥依從性評(píng)估問(wèn)卷(Morisky問(wèn)卷)是Morisky于1986年提出的簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快速的服藥依從性評(píng)估問(wèn)卷[9]。本研究在接受鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的食管癌患者中實(shí)施連續(xù)性藥學(xué)服務(wù),基于PCNE系統(tǒng)對(duì)胸外科食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者DRPs進(jìn)行分析及干預(yù),并使用Morisky問(wèn)卷對(duì)實(shí)施成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省腫瘤醫(yī)院2022年4-9月胸外科住院的患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷為食管癌;②行胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)+部分食管切除手術(shù);③接受連續(xù)性藥學(xué)服務(wù),包括新入院患者藥學(xué)查房、住院期間藥學(xué)監(jiān)護(hù)、醫(yī)囑審核、出院帶藥用藥指導(dǎo)、出院后第1次回訪(fǎng)及第2次回訪(fǎng);④術(shù)后接受鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)≥1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):肝、腎功能異?；蚝喜⒋x性疾病。將藥師干預(yù)DRPs和Morisky問(wèn)卷的原始記錄作為數(shù)據(jù)來(lái)源,并收集患者的一般資料,包括性別、年齡、臨床診斷、伴隨疾病、腫瘤分期、基礎(chǔ)疾病、用藥方式、使用藥品、不良反應(yīng)等。

1.2 方法

1.2.1 連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容 ①在院藥學(xué)服務(wù):臨床藥師在患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行藥學(xué)查房,詳細(xì)記錄患者基礎(chǔ)疾病、既往用藥史及目前在用藥物、過(guò)敏史、藥物不良反應(yīng)等基本情況,記錄存在的DRPs類(lèi)型及原因,并進(jìn)行用藥指導(dǎo),填寫(xiě)Morisky問(wèn)卷;制定術(shù)前及術(shù)后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃,指導(dǎo)患者口服藥物的正確服用方法,并監(jiān)護(hù)用藥期間發(fā)生的一切藥物不良反應(yīng);臨床藥師審核患者住院期間全部用藥醫(yī)囑,對(duì)于存在的DRPs,及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通、干預(yù);對(duì)出院患者進(jìn)行出院帶藥用藥指導(dǎo),并提供紙質(zhì)用藥指導(dǎo)單。②回訪(fǎng):通過(guò)電話(huà)進(jìn)行回訪(fǎng),第1次回訪(fǎng)時(shí)間為出院1周后,填寫(xiě)Morisky問(wèn)卷,詳細(xì)記錄存在的DRPs,并對(duì)DRPs進(jìn)行用藥指導(dǎo);第2次回訪(fǎng)時(shí)間為第1次回訪(fǎng)1周后,對(duì)第1次回訪(fǎng)存在DRPs的患者再次評(píng)價(jià)并進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用PCNE分類(lèi)系統(tǒng)(V9.0)標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)接受連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)前后的食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn)的DRPs進(jìn)行分析,分析過(guò)程分為3個(gè)步驟:①判斷藥物治療中出現(xiàn)的DRPs;②DRPs的原因分析;③臨床藥師對(duì)DRPs進(jìn)行干預(yù)。

參照 Morisky 用藥依從性問(wèn)卷(MMAS-4)量表評(píng)價(jià)患者連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)前后用藥依從性變化,該量表包括4個(gè)問(wèn)題,量表滿(mǎn)分為4分,分別記錄入院時(shí)、第1次回訪(fǎng)、第2次回訪(fǎng)時(shí)用藥依從性的變化,具體見(jiàn)表1。

表1 Morisky問(wèn)卷

2 結(jié)果

2.1 DRPs分類(lèi) 共納入52例食管癌術(shù)后鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)住院患者,其中48例患者入院時(shí)存在DRPs,共計(jì)78個(gè)(由于同一病例可能同時(shí)存在不同藥物相關(guān)問(wèn)題,故存在用藥問(wèn)題數(shù)目之和>52),58個(gè)(74.36%)與治療有效性有關(guān),12個(gè)(15.38%)為不必要的藥物治療,8個(gè)(10.25%)與治療安全性(發(fā)生藥物不良反應(yīng))有關(guān)。連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)實(shí)施后,出院后2周回訪(fǎng)納入的52例患者,仍有23例患者存在DRPs,共計(jì)22個(gè),但較入院時(shí)明顯降低[22(42.31%)vs.48(92.30%),P<0.05],DRPs類(lèi)型較入院時(shí)減少,其中治療有效性和不必要的藥物治療較為明顯,見(jiàn)表2。

表2 連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)前后DRPs數(shù)量及類(lèi)型比較

2.2 DRPs發(fā)生原因 入院時(shí)DRPs發(fā)生原因有患者相關(guān)原因、醫(yī)囑原因及其他原因,其中患者相關(guān)原因有61個(gè)(78.20%),以未服藥(29個(gè),37.17%)、給藥時(shí)間/間隔不適宜(28個(gè),35.90%)、服藥方法錯(cuò)誤(4個(gè),5.13%)為主;醫(yī)囑原因有12個(gè)(15.38%),全部為藥物劑量問(wèn)題,如微量元素劑量偏高;其他原因有5個(gè)(6.41%),全部為藥物自身相關(guān)問(wèn)題,見(jiàn)表3。

2.3 用藥依從性 對(duì)患者入院時(shí)以及出院1周、2周后的用藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,第1次回訪(fǎng)時(shí)用藥依從性評(píng)分高于入院時(shí),第2次回訪(fǎng)時(shí)的依從性高于入院時(shí)和第1次回訪(fǎng)時(shí),見(jiàn)表4。

表4 用藥依從性比較(n=52)

3 討論

3.1 連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)中DRPs及原因分析 藥學(xué)服務(wù)作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分[10],在全程化醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用[11]。連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)是以患者為中心,多圍繞“疾病周期”和“生命周期”兩個(gè)周期[12],使患者在服務(wù)時(shí)間、服務(wù)地點(diǎn)、服務(wù)提供者等方面獲得不間斷的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)[13],注重圍繞患者提供全周期的優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù),減少因服務(wù)銜接不充分而導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng),提升藥物治療效果及患者滿(mǎn)意度[12]。本研究中,臨床藥師構(gòu)建并實(shí)施了鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食管癌術(shù)后患者連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)流程,基于PCNE系統(tǒng)對(duì)胸外科食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者DRPs進(jìn)行分析及干預(yù),結(jié)果顯示,鼻飼特殊劑型藥物不適宜、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給藥時(shí)機(jī)不適宜、微量元素?cái)z入過(guò)多或過(guò)少、鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與部分口服藥物存在潛在的相互作用等DRPs,影響用藥有效性、安全性及患者用藥依從性。從DRPs的發(fā)生原因看,患者相關(guān)原因中未服藥情況占比最高,提示該人群中用藥依從性偏低,部分患者誤以為鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間需停用其他口服藥物;其次是給藥時(shí)間/間隔不適宜、服藥方法錯(cuò)誤,存在患者不知曉藥物正確用法的情況,例如原為餐前服用的藥物應(yīng)在當(dāng)天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵注開(kāi)始前鼻飼。醫(yī)囑相關(guān)原因主要為藥物劑量如微量元素補(bǔ)充偏高。其他DRPs原因?yàn)樗幬镒陨硐嚓P(guān)問(wèn)題,如緩控釋制劑應(yīng)根據(jù)具體工藝決定給藥方法。連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)實(shí)施后,可減少DRPs發(fā)生,提高用藥依從性,體現(xiàn)出在這一特殊患者群體中開(kāi)展針對(duì)性、連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值。

3.2 緩釋制劑使用注意事項(xiàng) 對(duì)于食管癌術(shù)后因各種原因需使用鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者,是否可將其他口服藥物直接研磨后經(jīng)鼻飼給藥是常見(jiàn)的臨床用藥問(wèn)題。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食管癌患者,需要根據(jù)緩釋劑型的制劑特點(diǎn)加以區(qū)分。如非洛地平緩釋片屬于凝膠型骨架緩釋片,遇水或消化液膨脹形成凝膠層,隨著凝膠層溶解藥物擴(kuò)散。其骨架的完整性對(duì)藥物的緩釋作用起決定性作用,一旦將其研磨后鼻飼給藥,骨架結(jié)構(gòu)被完全破壞,藥物會(huì)立即釋放,使血壓波動(dòng)引起反射性血管擴(kuò)張,因此,不可直接研磨成粉末服用,應(yīng)建議臨床更換為口服速釋替代藥物。因藥物可及性等特殊原因,研磨用藥不可避免時(shí),應(yīng)參照相同藥物品種的口服速釋劑型,結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),采用合理的用法用量,并在用藥期間監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。琥珀酸美托洛爾緩釋片屬于骨架微丸緩控釋制劑,掰開(kāi)服用雖破壞緩釋片的常規(guī)物理狀態(tài),增加了單位劑量接觸表面積,但不會(huì)破壞所有微丸的緩控釋包衣,而個(gè)別微丸包衣的缺陷不會(huì)導(dǎo)致整體制劑釋藥行為的改變[14],因此,可掰開(kāi)后溶于水,形成小顆粒懸浮液通過(guò)鼻飼管,不影響藥物緩釋作用,但需指導(dǎo)患者不可對(duì)小顆粒進(jìn)一步研磨,否則會(huì)破壞微囊多單元。

3.3 鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食管癌患者微量元素的攝入 隨著快速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的快速發(fā)展和食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的廣泛開(kāi)展[4,15],術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施之一,其中多種微量元素不可或缺[16-17]。本研究中,食管癌術(shù)后患者均接受鼻飼管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,藥師基于世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量,精準(zhǔn)計(jì)算每日微量元素?cái)z入量,保證機(jī)體需求。如WHO推薦K+攝入量3.51 g/d,美國(guó)飲食指南推薦成人5 g/d,中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量2 g/d。由于市售的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑配方中已包含K+,藥師審核醫(yī)囑時(shí)應(yīng)關(guān)注額外補(bǔ)K+量及血生化指標(biāo)。此外,患者術(shù)前禁食水的時(shí)間大多超過(guò) 8 h甚至更久,加之本身合并基礎(chǔ)疾病以及入院期間緊張焦慮等各種心理因素導(dǎo)致的K+消耗量增加,可能造成圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中K+量低于生理需求。另外,根據(jù)2019美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成人患者腸外微量營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)共識(shí),腸外營(yíng)養(yǎng)中每天1.0～1.8 μmol(55～100 μg)錳即可滿(mǎn)足機(jī)體需要,鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中錳超過(guò)0.1 mg/d即有可能出現(xiàn)錳中毒[18-19],而目前市面上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中,如為鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),錳攝入量約為4.896～0.003 g/d。食管癌術(shù)后鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療程可達(dá)1個(gè)月以上,錳在體內(nèi)清除半衰期較長(zhǎng),因此,監(jiān)測(cè)錳攝入量及提示錳過(guò)量的相關(guān)癥狀或體征是臨床藥師需要關(guān)注的內(nèi)容,必要時(shí)可監(jiān)測(cè)患者血液中的錳含量,發(fā)現(xiàn)體內(nèi)錳水平顯著升高至可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒理效應(yīng)范圍時(shí),建議減少劑量或停用,停止腸外營(yíng)養(yǎng)的錳補(bǔ)充后,可能持續(xù)存在高水平,因此出院后仍需通過(guò)定期回訪(fǎng),監(jiān)控患者血液中的錳含量。

綜上所述,對(duì)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的食管癌患者構(gòu)建并實(shí)施連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)是切實(shí)可行的。本研究顯示,食管癌患者鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間,因醫(yī)囑原因、患者相關(guān)原因及其他原因易引起DRPs,均影響用藥有效性及安全性,進(jìn)而影響患者用藥依從性。通過(guò)對(duì)DRPs的數(shù)量、類(lèi)型及常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行分析,并實(shí)施連續(xù)性藥學(xué)服務(wù),可減少鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食管癌患者發(fā)生DRPs,提高用藥依從性,體現(xiàn)臨床藥師在特殊患者群體中開(kāi)展針對(duì)性藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值,可進(jìn)一步開(kāi)展并推廣至基于ERAS的食管癌患者術(shù)后藥學(xué)服務(wù)模式。