閆 闊,成曉玲,楊慧鵑,夏文斌,張 楠*

0 引言

用藥錯誤(Medication error,ME)是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失,這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[1]。居家用藥錯誤是指患者居家自我藥療環(huán)節(jié)出現(xiàn)的用藥不當(dāng)。全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)臨床安全用藥年度報(bào)告(2021)顯示,近4年發(fā)生在患者家中的ME比例以及由患者和家屬引發(fā)的ME比例逐年增高[2]?；颊呔蛹矣盟幇踩珕栴}成為臨床和社會日益關(guān)注的焦點(diǎn)問題。嚴(yán)重ME是指對患者造成嚴(yán)重傷害,甚至死亡的用藥錯誤。因此,本文通過對居家用藥環(huán)節(jié)嚴(yán)重ME病例文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié),探討居家ME的危險(xiǎn)因素,為臨床醫(yī)生及藥師進(jìn)一步加強(qiáng)患者用藥教育提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 中文資料:通過中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺,以“用藥錯誤”為檢索詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。外文資料:通過PubMed數(shù)據(jù)庫,以“medication error”為檢索詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索時間截至2021年9月1日,對文獻(xiàn)進(jìn)行初篩,剔除綜述類文獻(xiàn)、會議論文、重復(fù)報(bào)道及與本研究無關(guān)的文獻(xiàn)。逐篇查閱原文,將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例文獻(xiàn)納入研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①M(fèi)E發(fā)生地點(diǎn)為居家;②ME級別為嚴(yán)重型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除資料不完整或無法獲取全文的病例;②排除ME錯誤原因完全由于醫(yī)務(wù)人員所致或原因不明確的。

1.4 研究方法 詳細(xì)閱讀入選文獻(xiàn),對文章發(fā)表年份、第一作者所在國家及患者的性別、年齡、ME涉及藥物、錯誤內(nèi)容、錯誤因素、錯誤級別等內(nèi)容進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì),錯誤級別參考國際標(biāo)準(zhǔn)[3],選取E級及以上嚴(yán)重ME病例。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到2 098篇文獻(xiàn),其中外文文獻(xiàn)2 045篇,中文文獻(xiàn)53篇,依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn),最終納入73篇文獻(xiàn),共涉及76例患者。

2.2 一般資料 76例患者中,男33例(43.42%),女43例(56.58%);年齡22 d～87歲,中位年齡52歲,其中0～17歲24例(31.58%),18～59歲20例(26.32%),60歲以上32例(42.11%)。73篇文獻(xiàn)發(fā)表時間為1968-2021年,整體呈逐年遞增趨勢,中國大陸發(fā)表的文獻(xiàn)主要集中在2016年以后;第一作者所在國家共計(jì)19個,以美國、中國、德國為主。見表1。

2.3 ME分級 根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn),ME級別分為9級。A級:客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤;B級:發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者,或已發(fā)給患者但患者未使用;C級:患者已使用,但未造成傷害;D級:患者已使用,需要監(jiān)測錯誤對患者造成的后果,并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害;E級:錯誤造成患者暫時性傷害,需要采取處置措施;F級:錯誤導(dǎo)致患者住院或延長患者住院時間;G級:錯誤導(dǎo)致患者永久性傷害;H級:錯誤導(dǎo)致患者生命垂危,需采取維持生命的措施(如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等);I級:錯誤導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)對患者的傷害情況,ME分為4個層級,A級為第一層級(錯誤隱患),B～D級為第二層級(發(fā)生錯誤,但未造成患者傷害),E～H級為第三層級(發(fā)生錯誤,且造成患者傷害),I級為第四層級(發(fā)生錯誤,造成患者死亡),其中第三、四層級為嚴(yán)重ME。

居家嚴(yán)重ME文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,用藥錯誤主要為F級,共50例(65.79%),其次是E級,10例(12.16%)。見表2。

表2 居家嚴(yán)重用藥錯誤(ME)分級

2.4 ME錯誤內(nèi)容 參照合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)中國中心組臨床安全用藥組ME報(bào)告表,將錯誤內(nèi)容分為品種、用法、用量、相互作用、患者身份和其他6大類,6大類又分成適應(yīng)證、品種、禁忌證、劑型、給藥途徑、給藥順序、漏給藥、給藥技術(shù)、重復(fù)給藥、數(shù)量、規(guī)格、用量、給藥頻次、給藥時間、療程、溶媒、配伍、相互作用、患者身份、其他20個小類。76例居家嚴(yán)重ME病例中以品種和用量錯誤最為常見,分別為28例(34.15%)、26例(31.71%),其次為頻次錯誤12例(14.63%)、重復(fù)用藥5例(6.10%)、用藥技術(shù)問題4例(4.88%)等。見表3。

表3 居家嚴(yán)重用藥錯誤(ME)錯誤內(nèi)容情況

2.5 引發(fā)ME因素 參照合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)中國中心組臨床安全用藥組ME報(bào)告表,將引發(fā)ME因素分為處方因素、藥品因素、環(huán)境因素、人員因素和其他5大類。76例居家嚴(yán)重ME病例中以人員因素為主,共計(jì)64例,占比74.42%。其次是藥品因素、環(huán)境因素等,分別有17例(19.77%)、5例(5.81%),詳見表4。

2.6 ME案例中涉及藥品 參照我國高警示藥品推薦目錄(2019版)[18],76例居家嚴(yán)重ME病例中涉及高警示藥品案例23例(30.26%),涉及高警示藥品12種,分別為甲氨蝶呤片、可待因緩釋混懸液、嗎啡注射液、芬太尼透皮貼劑、美沙酮注射液、華法林片、胰島素注射液、格列本脲片、格列美脲片、氟印二酮片、腎上腺素注射液、氟卡尼注射液。76例居家嚴(yán)重ME病例中涉及慢性病用藥13例(17.11%),主要包括降糖藥、降壓藥、調(diào)脂藥等。此外,還涉及感冒用藥8例(10.53%)、維生素及微量元素補(bǔ)充劑6例(7.89%)、抗菌藥物5例(6.58%)、鎮(zhèn)靜催眠藥2例(2.63%)等。見表5。

表5 居家嚴(yán)重用藥錯誤(ME)案例涉及藥品

3 討論

3.1 居家嚴(yán)重ME病例基本情況分析 76例居家嚴(yán)重ME病例中,年齡方面以老年人(≥60歲)、兒童(<18歲)發(fā)生率較高,這與先前文獻(xiàn)報(bào)道一致[19-20]。因此,對特殊人群應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注,尤其是老年人。老年人由于其臟器生理功能減退及并存多種疾病,使老年患者藥物治療方案復(fù)雜,合并用藥多,同時存在用藥依從性、安全用藥認(rèn)知能力等方面差異[21],基于此,老年人更易發(fā)生居家ME。居家嚴(yán)重ME分級以F級為主,E級較少,可能與文章發(fā)表偏倚有關(guān)。

文獻(xiàn)第一作者所在國家以美國為主,其次是中國。美國早在20世紀(jì)80年代就啟動了用藥差錯報(bào)告程序[22],而且開展了居家藥學(xué)服務(wù)[23]。我國大陸發(fā)表的文獻(xiàn)主要集中在2016年以后,我國高度重視用藥安全,2012年成立了INRUD中國中心組臨床安全用藥組,并同期建立了全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)用于用藥錯誤上報(bào)[24]。2017年,廣東省率先實(shí)施了家庭藥師制度[25]。2018年《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識》出版[26]。2019年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范-居家藥學(xué)服務(wù)》發(fā)布[27]。2020年國家發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》,明確規(guī)定了居家醫(yī)療服務(wù)包括居家藥學(xué)服務(wù),并對居家藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目做了推薦[28]。居家用藥安全在我國越來越受到社會各界的關(guān)注與重視。

3.2 引發(fā)居家嚴(yán)重ME的原因分析 由表4可以看出,引發(fā)居家嚴(yán)重ME的因素主要為人員因素,內(nèi)容包括用藥依從性問題、知識欠缺、藥品儲存錯誤、溝通問題等,其中以用藥依從性問題、知識欠缺為主。有研究顯示,老年慢病患者用藥依從性整體偏差,文化程度低、用藥認(rèn)知水平低、記憶力不佳、對用藥不重視是用藥依從性差的主要因素[29]。本研究涉及數(shù)例由于患者或患者照料者對用藥不重視導(dǎo)致的ME。如1例80歲女性患者,甲氨蝶呤應(yīng)每周服用1次,但由于其照料者疏忽而誤用為每天1次,導(dǎo)致甲氨蝶呤中毒入院治療[30]。1例75歲女性患者由于疏忽將地高辛劑量0.625 mg誤服成6.25 mg,導(dǎo)致地高辛中毒,血藥濃度達(dá)13.5 ng/ml[31]。對于用藥認(rèn)知能力,有報(bào)道,我國居民對藥物治療自我管理知識掌握嚴(yán)重不足,具備包括合理用藥在內(nèi)基本醫(yī)療素養(yǎng)的居民比例僅為9.56%,能夠正確閱讀藥品說明書的居民比例僅為15%[26]?？傊?人員因素主要體現(xiàn)在安全用藥意識淡薄、安全用藥認(rèn)知能力不足、患者或家屬安全用藥責(zé)任心不強(qiáng)。其次是藥品因素,主要涉及藥品外包裝相似、藥片外觀或顏色相似、藥名相似。此外,還有環(huán)境因素,包括多科室就診、文化差異等。

3.3 居家ME防治措施

3.3.1 對患者進(jìn)行用藥依從性與安全用藥認(rèn)知能力評估 患者居家用藥行為直接影響患者院外的治療效果和安全性,相對藥品因素,患者的用藥依從性與安全用藥認(rèn)知能力是變化的、可干預(yù)的。因此,對患者用藥依從性與安全用藥認(rèn)知能力進(jìn)行干預(yù)是必要的?？筛鶕?jù)評估結(jié)果對患者進(jìn)行個體化的用藥指導(dǎo)與宣教,從而提高患者的安全用藥意識與能力。有報(bào)道,老年患者由于記憶力不佳,用藥教育應(yīng)有足夠的耐心,采用口頭強(qiáng)化和書面教育相結(jié)合的方法,對記憶力明顯減退的老年患者應(yīng)求助其家屬一起參與用藥管理[19]。

3.3.2 開展連續(xù)的、全程的藥學(xué)服務(wù) 內(nèi)容包括關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的用藥重整、長期用藥隨訪、開展居家藥學(xué)服務(wù)等。有研究顯示,患者居家治療時,每5人中就有1人會發(fā)生藥品不良事件,造成的主要原因包括用藥依從性差、安全用藥認(rèn)知能力不足、缺乏居家用藥跟蹤指導(dǎo)、缺乏個體化用藥指導(dǎo)等[32-34]。大多數(shù)不良事件是可監(jiān)護(hù)和預(yù)防的,長期用藥隨訪,居家的藥物治療跟蹤指導(dǎo)非常重要。

3.3.3 重視家庭藥箱的整理 內(nèi)容包括檢查藥品效期、藥品存放指導(dǎo)、兒童安全用藥指導(dǎo)、藥品回收等。有報(bào)道,1例4歲患兒,因父母把頭孢克肟咀嚼片放在患兒可以拿到的地方,患兒誤把藥物當(dāng)成糖果服用約20片后出現(xiàn)低鈉血癥入院治療[35]。居家藥品存放應(yīng)遠(yuǎn)離兒童能觸及的地方,且最好加鎖保存。1例77歲女性患者,因腰部疼痛誤用了丈夫遺留下的藥物芬太尼透皮貼,導(dǎo)致阿片中毒[36]。因此,對于麻醉藥品和第一類精神藥品的剩余藥品和廢貼、過期藥品、變質(zhì)藥品應(yīng)及時回收處理。還應(yīng)注意患者藥品應(yīng)與共同居住人藥品分開存放,患者當(dāng)前用藥應(yīng)與既往藥品分開,成人與兒童藥品分開,內(nèi)服和外用藥品分開,急救與常規(guī)藥品分開,并按照藥品說明書貯存要求存放。

3.3.4 加強(qiáng)高警示藥品的指導(dǎo)與宣教 高警示藥品是指一旦使用不當(dāng)發(fā)生用藥錯誤,會對患者造成嚴(yán)重傷害,甚至?xí)＜吧乃幤?高警示藥品用藥錯誤的危害性遠(yuǎn)大于一般藥品。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者高警示藥品的指導(dǎo)與宣教,讓患者及其家屬了解用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和正確的處置方法,以及藥品正確的儲存方法,必要時應(yīng)書面告知避免患者濫用、誤用而發(fā)生意外。建立高警示藥品用藥患者觀察與隨訪制度,通過隨訪保證用藥安全合理,防止居家用藥錯誤的發(fā)生[37]。

總之,規(guī)避和防范居家用藥錯誤是醫(yī)、藥、護(hù)、患共同的責(zé)任。對患者用藥依從性與安全用藥認(rèn)知能力進(jìn)行評估,開展連續(xù)的、全程的藥學(xué)服務(wù),如關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的用藥重整,出院后的用藥隨訪與監(jiān)護(hù),居家藥學(xué)服務(wù),加強(qiáng)高警示藥品的指導(dǎo)與宣教,可防范居家用藥錯誤的發(fā)生,保證患者居家用藥安全。