張錫瑋,侯德才

0 引言

股骨頭壞死(Osteonecrosis of femoral head,ONFH)是骨科的常見(jiàn)病,具有較高的發(fā)病率和致殘率[1-2]。通過(guò)合理的保髖治療,多數(shù)輕度股骨頭壞死患者可以獲得較好的中遠(yuǎn)期療效,達(dá)到減輕臨床癥狀、延緩關(guān)節(jié)置換的目的。中藥以其獨(dú)特的辨證論治、個(gè)體化治療模式,在股骨頭壞死保髖治療中受到關(guān)注[3]。侯德才教授是全國(guó)第6批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師。本研究回顧性觀察補(bǔ)腎活血中藥加減治療創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床療效,總結(jié)侯德才教授中藥治療該病的臨床經(jīng)驗(yàn),以期為臨床辨證辨因論治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法,收集2018年1月至2022年12月在我院就診的早期(Ficat Ⅰ、Ⅱ期)股骨頭壞死患者60例,均符合《股骨頭壞死臨床診療技術(shù)專家共識(shí)》[4]股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)不同治療方法分為治療1組(創(chuàng)傷性股骨頭壞死)、治療2組(非創(chuàng)傷性股骨頭壞死)和對(duì)照組(包括創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死),每組20例。治療1組:男12例,女8例;年齡32～68歲,平均年齡(45.28±2.36)歲;病程1～6年,平均病程(3.26±0.75)年。治療2組:男13例,女7例;年齡36～69歲,平均年齡(46.50±2.87)歲;病程1～7年,平均病程(3.58±0.85)年。對(duì)照組:男11例,女9例;年齡31～66歲,平均年齡(44.50±2.34)歲;病程1～8年,平均病程(3.45±0.67)年。三組患者性別、年齡及病程等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療:保護(hù)性負(fù)重,如使用雙拐輔助行走,不建議長(zhǎng)時(shí)間使用輪椅,同時(shí)應(yīng)注意避免進(jìn)行對(duì)抗性及撞擊性運(yùn)動(dòng)[5]。治療1組:辨證以氣滯血瘀為主,采用基礎(chǔ)治療加中藥內(nèi)服:金鈴子15 g、延胡索15 g、血竭20 g (另包沖服)、當(dāng)歸20 g、乳香15 g、沒(méi)藥15 g、雞血藤15 g、木香20 g、桑白皮20 g、川芎20 g、制大黃10 g、紅花15 g、枳殼15 g,水煎取100 ml,每日2次口服。治療2組:辨證以痰瘀阻絡(luò)為主,采用基礎(chǔ)治療加中藥內(nèi)服:金鈴子15 g、延胡索15 g、血竭20 g (另包沖服)、當(dāng)歸20 g、杜仲20 g、山茱萸20 g、續(xù)斷20 g、牛膝15 g、巴戟天20 g、丹參15 g、枸杞子20 g、何首烏20 g、菟絲子20 g,水煎取100 ml,每日2次口服。對(duì)照組:基礎(chǔ)治療。觀察期為2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①髖關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度[6]:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度,兩端分別標(biāo)注“無(wú)痛”和“極度疼痛”,患者根據(jù)自我感覺(jué)在線上標(biāo)出疼痛強(qiáng)度對(duì)應(yīng)的點(diǎn),從無(wú)痛到標(biāo)記點(diǎn)的距離(cm)即為其得分,最高分10分,最低分0分,分值越高提示疼痛越重。②Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[7]:分值0～100分,得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。分值≥90為優(yōu),80～89為較好,70～79為良,<70為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 匯總?cè)M患者VAS、Harris等各項(xiàng)評(píng)分。正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度 治療2個(gè)月后,治療1組和治療2組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分 治療2個(gè)月后,治療1組和治療2組 Harris 評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療前后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

3 討論

西醫(yī)將ONFH病因分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性2類。周占國(guó)等[8]基于中國(guó)股骨頭壞死數(shù)據(jù)庫(kù)研究顯示,酒精已經(jīng)成為男性O(shè)NFH最重要的致病原因。因此,外傷、飲酒、激素類藥物大量應(yīng)用為ONFH致病的三大危險(xiǎn)因素。保髖治療的目的包括緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能、避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[9]。目前,保髖治療方法包括生活方式的改變(戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、控制體重、使用手杖或雙拐減少患髖負(fù)重等)、生物物理治療方式(沖擊波和高壓氧)、針刀治療、臭氧關(guān)節(jié)腔注射、髓芯減壓術(shù)、截骨術(shù)、游離骨移植術(shù)、帶或不帶血管蒂骨移植術(shù)、藥物治療等,但沒(méi)有一種治療方法可以取得滿意的療效。中醫(yī)ONFH屬“骨痹”“骨蝕”“骨痿”范疇,以跌打損傷、體虛感邪、勞倦和情志內(nèi)傷為主要病因[10]。中藥針對(duì)ONFH病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治,在ONFH的早期治療中發(fā)揮了重要作用[11]。

辨證論治是中醫(yī)治療的核心內(nèi)容。我國(guó)古代醫(yī)學(xué)典籍中對(duì)“骨痹”的描述與現(xiàn)代早期ONFH的臨床表現(xiàn)非常相似,而ONFH進(jìn)一步發(fā)展的臨床表現(xiàn)又與“骨痿”、“骨蝕”的描述極為相似[12-13]。侯德才教授就此創(chuàng)新性提出了ONFH三期辨證的思路。早期,創(chuàng)傷性O(shè)NFH以氣滯血瘀為主,非創(chuàng)傷性O(shè)NFH則辨為痰瘀阻絡(luò)證,重在活血行氣、祛痰通絡(luò),佐補(bǔ)肝腎。中期ONFH多為經(jīng)脈瘀阻兼氣血虧虛之證,治以通經(jīng)活絡(luò),兼顧益肝健脾滋腎以調(diào)氣血。晚期ONFH辨證多為瘀久肝腎虧虛,治療重在滋養(yǎng)肝腎、健脾益氣、祛瘀通絡(luò)?？梢?jiàn),三期各有側(cè)重,但均有瘀阻在其中,祛瘀而又兼顧腎肝脾三臟,標(biāo)本兼治以生新。

本研究中,治療1組病因?yàn)閯?chuàng)傷,辨證以氣滯血瘀為主,治以乳香、沒(méi)藥、雞血藤、木香、血竭、桑白皮、川芎、當(dāng)歸、制大黃為基礎(chǔ)方,用于創(chuàng)傷性O(shè)NFH,偏“活”治以通經(jīng)活絡(luò);治療2組病因?yàn)榉莿?chuàng)傷,辨證以痰瘀阻絡(luò)為主,治以杜仲、續(xù)斷、牛膝、巴戟天、丹參、當(dāng)歸、枸杞子、菟絲子為基礎(chǔ)方,用于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH,偏“補(bǔ)”治而又祛痰通絡(luò)。兩方均關(guān)注“氣血、筋骨”,重用補(bǔ)腎活血的中藥,又兼顧血瘀、痰瘀、肝腎虧虛在不同病因中的關(guān)鍵病機(jī)。綜上所述,中藥內(nèi)服治療股骨頭壞死,應(yīng)注重整體觀念,無(wú)論何因何證,必重氣血、筋骨。補(bǔ)腎活血中藥因具有促進(jìn)骨細(xì)胞生長(zhǎng)、修復(fù)壞死組織、改善微循環(huán)的藥理作用,是組方的基礎(chǔ),同時(shí)需辨因辨證施治,兼顧血瘀、痰瘀在不同病因證候的病機(jī)特點(diǎn)而有所側(cè)重。