郭雙輝，張玉梅

卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟負擔等特點，給患者家庭和社會造成了沉重的負擔[1]。即使在最佳的急性期診療條件下，也只有不到三分之一的卒中患者能完全恢復(fù)，進一步的康復(fù)治療對促進卒中后功能恢復(fù)是必要的[2-3]。但由于各地區(qū)醫(yī)療水平不同、康復(fù)干預(yù)方式多樣，不同卒中患者接受的康復(fù)治療質(zhì)量存在差異。

2003年，美國心臟協(xié)會啟動了“跟著指南走（get with the guideline，GWTG）”研究項目，以期改善急性期卒中醫(yī)療質(zhì)量水平。項目組專家成員確定了影響卒中治療效果的7個關(guān)鍵質(zhì)量指標，涉及溶栓、并發(fā)癥管理、二級預(yù)防等內(nèi)容。通過開展GWTG項目，試點醫(yī)院患者出院回家比例增加，住院時間和住院死亡率下降，且在開展GWTG項目的試點醫(yī)院之間，患者結(jié)局不存在地域差異[4-6]。鑒于急性期卒中醫(yī)療質(zhì)量改進項目取得的成果，建立一套切實可行的卒中康復(fù)質(zhì)量評價指標對促進康復(fù)治療規(guī)范化，減少康復(fù)治療質(zhì)量地區(qū)差異，使患者盡可能從康復(fù)治療中獲益有重要意義[7]。目前，多個國家基于Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式理論，形成了完備的急性期卒中醫(yī)療質(zhì)量指標評價體系，但是與卒中后康復(fù)相關(guān)的質(zhì)量指標制定尚不完善。

1 Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式

Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式是由美國學者Donabedian于20世紀60年代提出的，即“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”評價模式，參照該模式制定的質(zhì)量指標評價系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)療質(zhì)量改進項目中取得了顯著成效，被廣泛用于醫(yī)療領(lǐng)域。目前，已有研究對卒中康復(fù)的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標提出了建議，并在改善卒中康復(fù)質(zhì)量上取得了一定的成效[8]。

1.1 結(jié)構(gòu)指標 結(jié)構(gòu)指標是卒中康復(fù)質(zhì)量的基石，是指可以反映醫(yī)療單位系統(tǒng)組織、專業(yè)人員配備及醫(yī)療技術(shù)水平的相關(guān)指標，涵蓋了醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療從業(yè)人員等內(nèi)容。基于結(jié)構(gòu)方程模型的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量的改進可能是通過以下3種路徑進行的：①單項路徑：即結(jié)構(gòu)改善過程，過程改善結(jié)果，結(jié)構(gòu)與結(jié)果之間不存在交互作用；②中介路徑：即結(jié)構(gòu)改善過程，過程改善結(jié)果，結(jié)構(gòu)也可直接改善結(jié)果；③互惠路徑：即結(jié)構(gòu)改善過程，過程和結(jié)果之間存在交互作用，互相影響。針對南非慢性病人群的質(zhì)量改進體系研究發(fā)現(xiàn)，“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式符合中介路徑，僅通過改善結(jié)構(gòu)指標便可顯著改善該研究人群的醫(yī)療質(zhì)量[9]。一項來自美國的研究以量化打分的形式來評估卒中康復(fù)的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)通過提高卒中康復(fù)結(jié)構(gòu)指標得分，可以使過程環(huán)節(jié)得分提高，同時也可使患者出院6個月后功能結(jié)局評分顯著改善，提示卒中康復(fù)質(zhì)量改進可通過中介路徑實現(xiàn)[10-11]。

Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式中，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三者之間存在一定的邏輯關(guān)聯(lián)，但這種關(guān)聯(lián)并非恒定不變的。目前，我國卒中康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理缺乏對這種內(nèi)在邏輯關(guān)系的探討。在不同的邏輯關(guān)系下，結(jié)構(gòu)指標在整個醫(yī)療質(zhì)量改進項目中的重要性存在差異，但結(jié)構(gòu)指標在促進卒中康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量改進中的基石地位不會改變，尤其是在反復(fù)優(yōu)化過程指標后仍無法取得良好結(jié)果時[12-13]。

1.2 過程指標 過程指標是衡量卒中康復(fù)指南中各項目落實情況的指標，是保證卒中康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵，用以反映康復(fù)機構(gòu)遵循指南、進行標準化治療的情況。過程指標通常來自各國指南中的Ⅰ級或Ⅲ級推薦證據(jù)。由于各國康復(fù)指南存在差異，不同研究所制定的卒中康復(fù)過程指標所涵蓋的范圍有所不同?！睹绹扇丝祻?fù)指南》中的過程指標涵蓋了卒中康復(fù)方案，卒中二級預(yù)防和并發(fā)癥管理，基于國際功能、殘疾、健康分類（international classification of functioning，disability and health，ICF）的卒中功能評定，感覺障礙和運動障礙的治療以及轉(zhuǎn)診和社區(qū)康復(fù)5個方面[14]；歐洲醫(yī)學專家聯(lián)盟則將卒中康復(fù)分為吞咽困難管理和營養(yǎng)支持、上肢康復(fù)、下肢康復(fù)、溝通和認知障礙康復(fù)、并發(fā)癥管理和康復(fù)環(huán)境過渡6個方面[15]；《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》則強調(diào)了卒中早期康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涵蓋了醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、臥床期康復(fù)、行走康復(fù)、肌力康復(fù)、肌張力及痙攣康復(fù)、語言康復(fù)、吞咽康復(fù)、認知康復(fù)、心肺功能康復(fù)以及并發(fā)癥管理等相關(guān)內(nèi)容[16]。

卒中康復(fù)干預(yù)的開始時機、方法、劑量和強度均會影響卒中康復(fù)的過程質(zhì)量。在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀不再進展后即可啟動床旁康復(fù)治療，早期康復(fù)介入與更低的住院死亡率和6個月后更好的功能預(yù)后相關(guān)[17-18]。目前，早期康復(fù)已成為康復(fù)過程指標的關(guān)鍵條目，衡量早期康復(fù)這一環(huán)節(jié)的過程指標包括早期康復(fù)介入人數(shù)、早期康復(fù)介入率、平均康復(fù)啟動時間等。針對卒中患者運動、語言、吞咽等功能的康復(fù)研究發(fā)現(xiàn)，不同康復(fù)方法、強度、劑量均會使患者的功能障礙出現(xiàn)不同程度的改善[19-21]。目前的研究尚不能就康復(fù)訓(xùn)練方法、劑量及強度給出“最佳”推薦，具體康復(fù)干預(yù)措施在卒中指南中多為Ⅱa或Ⅱb推薦等級，因此國內(nèi)外研究多不建議將具體的康復(fù)措施作為過程質(zhì)量指標，而是更強調(diào)以目標為導(dǎo)向的康復(fù)訓(xùn)練策略，即對有功能障礙的卒中患者進行個體化的功能障礙評估并給予相應(yīng)康復(fù)干預(yù)。功能評估實施率、功能康復(fù)實施率也因此成為康復(fù)過程質(zhì)量指標的主要組成成分[14，17]。

1.3 結(jié)果指標 結(jié)果指標可以反映卒中患者功能狀態(tài)的變化，是對結(jié)構(gòu)和過程的反饋控制，通常包括功能結(jié)果、技術(shù)結(jié)果和人際關(guān)系結(jié)果等部分。

技術(shù)結(jié)果通常包括卒中后并發(fā)癥發(fā)生率、共病管理達標率等；人際關(guān)系結(jié)果通常包含患者滿意度、患者經(jīng)濟負擔等[12]；功能結(jié)果則是卒中康復(fù)中最受關(guān)注的環(huán)節(jié)。基于ICF的功能評估是卒中康復(fù)領(lǐng)域常用的功能結(jié)果評價手段。ICF功能評分與Barthel指數(shù)、NIHSS評分均具有良好的相關(guān)性，且其評定維度更符合臨床康復(fù)需要[22]。目前，各國卒中康復(fù)功能結(jié)果評價指標常來自ICF理論所涵蓋的各個維度，涉及運動、認知、日常生活能力等多方面的內(nèi)容。由于運動功能改善與患者生活質(zhì)量、獨立生活能力關(guān)系密切，這方面的功能結(jié)果評定體系研究最為廣泛。Pohl等[23]基于ICF理論制定了一套簡潔的卒中康復(fù)核心功能評定指標，包括：使用Fugl-Meyer運動評估（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）和手臂動作研究測驗評估上肢功能，使用FMA、10米步行測試、起立行走試驗、Berg平衡量表評估下肢功能，使用NIHSS評分、Barthel指數(shù)、功能獨立性測試（functional independence measure，F(xiàn)IM）評估日常生活能力。研究者還建議在卒中后定期隨訪，動態(tài)監(jiān)測上述指標。該套功能評定指標臨床可操作性強，其涵蓋的內(nèi)容是卒中結(jié)果質(zhì)量指標的潛在候選項目。

2 各國卒中康復(fù)質(zhì)量評價指標

基于各國政策和國情，不同國家制定的卒中康復(fù)質(zhì)量指標有所不同，但這些質(zhì)量指標在促進卒中康復(fù)質(zhì)量改進上均具有重要意義。由于卒中研究的局限性，這些質(zhì)量指標仍然存在一定的改進空間[23]。

2.1 德國 柏林卒中聯(lián)盟于2012年發(fā)布了一套卒中康復(fù)質(zhì)量評價指標。該指標從卒中康復(fù)的有效性、公平性以及效率角度出發(fā)，參考文獻綜述、國際高質(zhì)量臨床研究以及專家意見，最終篩選出了18個卒中康復(fù)質(zhì)量指標，其中包括4項結(jié)構(gòu)指標：戒煙、營養(yǎng)管理、并發(fā)癥記錄、家庭參與；9項過程指標：接受長期心電監(jiān)護的患者百分比、BMI≥30 kg/m2的患者接受營養(yǎng)教育的百分比、接受標準化認知功能篩查的患者百分比、接受標準化抑郁篩查的患者百分比、接受吞咽功能篩查的患者百分比、被診斷為失語癥的患者接受言語治療師診療的百分比、接受痙攣評估的患者百分比、通過門診/電話/社區(qū)/個體化咨詢獲得進一步康復(fù)計劃的患者百分比、接受社會法律問題咨詢的患者百分比；5項結(jié)果指標：康復(fù)期間至少2次血壓測量＜130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者百分比、出院時至少能夠獨立使用輪椅活動的患者百分比、出院時能夠獨立活動的患者占入院時不能活動或依賴輪椅的患者百分比、出院時能用雙手撿起球的患者占入院時不能這樣做的患者百分比、出院時能做到重復(fù)5次拿起-放下紙巾動作的患者占入院時不能這樣做的患者百分比[24]。該康復(fù)質(zhì)量指標在制定過程中充分考慮了卒中康復(fù)的二級預(yù)防、認知功能、情感、言語功能、吞咽功能、感覺運動功能、并發(fā)癥以及出院后卒中康復(fù)管理等重要方面。該質(zhì)量指標體系已在試點醫(yī)院進行了可行性驗證，但該質(zhì)控體系對結(jié)構(gòu)指標的評價仍然是描述性的，缺乏有效的定量測定標準。

2.2 日本 2019年，日本康復(fù)醫(yī)學會經(jīng)德爾菲程序首次確定了15個針對卒中康復(fù)的質(zhì)量評價指標，包括2個結(jié)構(gòu)指標：戒煙教育和戒煙計劃、家庭健康教育；5個過程指標：基于ICF的功能評估、步態(tài)障礙患者接受物理治療的時長、上肢功能損傷的患者接受功能性電刺激的比例、上肢功能障礙的患者接受職業(yè)治療的時長、吞咽困難患者接受可視內(nèi)窺鏡檢查的比例；8個結(jié)果指標：10米步行測試改善值、起立行走測試改善值、出院回家率、患者滿意度、照料負擔、FIM改善值、住院時長和FIM改善效率（FIM改善效率=FIM改善值/住院時長）[25]。雖然功能性電刺激在日本使用率較低，但其臨床可操作性較好，考慮到該方法對缺乏活動的卒中患者也具有一定的益處，所以該質(zhì)量指標體系特意強調(diào)了功能性電刺激在卒中康復(fù)中的使用。將具體的康復(fù)干預(yù)措施作為卒中康復(fù)質(zhì)量指標是該研究的不合理之處。

2.3 美國 2021年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會成立專家小組，參考2016年發(fā)布的《美國成人卒中康復(fù)指南》，通過德爾菲程序進行反復(fù)投票和專家討論，最終篩選出了13個卒中康復(fù)質(zhì)量指標，具體如下：有吞咽困難或喂養(yǎng)障礙的患者在發(fā)病7 d內(nèi)開始腸內(nèi)喂養(yǎng)的百分比，有尿失禁或尿潴留的患者接受膀胱殘余尿量評估的百分比，接受住院康復(fù)治療的患者百分比，接受以目標為導(dǎo)向的日常生活活動（activities of daily living，ADL）訓(xùn)練和移動訓(xùn)練的患者百分比，失語癥患者接受言語語言治療的百分比，接受卒中相關(guān)健康教育的患者百分比，接受跌倒預(yù)防訓(xùn)練的患者百分比，接受結(jié)構(gòu)化抑郁評估的患者百分比，接受標準化卒中后抑郁治療的患者百分比，接受下肢深靜脈血栓規(guī)范化預(yù)防的患者百分比，接受急性期后康復(fù)治療和有組織、協(xié)調(diào)、跨專業(yè)診療的患者百分比，出院回家后繼續(xù)接受必要卒中康復(fù)服務(wù)的患者百分比，社區(qū)卒中患者接受個體化鍛煉計劃的百分比[26]。該質(zhì)控體系聚焦于卒中康復(fù)的過程指標，對質(zhì)量指標定義、數(shù)據(jù)測量方法和測量時間以及數(shù)據(jù)記錄方式均進行了詳細解釋，覆蓋內(nèi)容全面，臨床可操作性強。

2.4 中國 2022年，國家衛(wèi)生健康委員會更新了康復(fù)醫(yī)學專業(yè)質(zhì)量控制指標，涵蓋了康復(fù)醫(yī)學科床位占比、醫(yī)師/護士/治療師配比、卒中患者早期康復(fù)介入率、日常生活活動能力改善率、運動功能評定率、語言功能評定率、吞咽功能評定率、肩痛預(yù)防實施率、深靜脈血栓預(yù)防率、靜脈血栓發(fā)生率等卒中康復(fù)相關(guān)質(zhì)量指標。該版指標與2021年相比，新增了深靜脈血栓預(yù)防率等相關(guān)內(nèi)容，為指導(dǎo)我國卒中康復(fù)質(zhì)量指標的制定提供了更全面的視角[27]。湖北省質(zhì)控專家小組在2021年康復(fù)專業(yè)質(zhì)量控制指標的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)臨床指南，經(jīng)修訂討論確定了10項卒中康復(fù)質(zhì)量指標，包括：早期康復(fù)介入率、運動控制評定率、認知功能篩查率、吞咽功能篩查率、吞咽障礙營養(yǎng)篩查率、言語功能評定率、肩痛發(fā)生率、肩痛預(yù)防宣教率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、ADL改善率。湯智偉等[28]利用該質(zhì)控體系對湖北省30家省級質(zhì)控哨點醫(yī)院進行連續(xù)性數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)通過質(zhì)量指標動態(tài)監(jiān)測，對促進哨點醫(yī)院運動功能評定、并發(fā)癥防治和ADL改善具有較好的效果，但卒中康復(fù)早期介入和吞咽障礙營養(yǎng)篩查在各地醫(yī)療服務(wù)中仍然存在明顯差異。

各國卒中康復(fù)質(zhì)量指標體系均符合Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，涵蓋了結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三方面的內(nèi)容。但是目前卒中康復(fù)結(jié)構(gòu)指標所涵蓋的內(nèi)容并不嚴格符合結(jié)構(gòu)指標的定義，部分研究中甚至舍棄了結(jié)構(gòu)指標的相關(guān)內(nèi)容，這可能與結(jié)構(gòu)指標的循證醫(yī)學證據(jù)不足、缺少卒中康復(fù)特色有關(guān)，但隨著卒中患者康復(fù)需求以及卒中康復(fù)病房的增加，結(jié)構(gòu)指標在卒中康復(fù)質(zhì)量改進中的重要性不可忽視。此外，目前卒中康復(fù)質(zhì)量指標評價體系較為簡潔，涵蓋條目較少，缺乏對卒中康復(fù)過程各環(huán)節(jié)全面、細致的評定，尤其缺乏重癥卒中患者關(guān)鍵康復(fù)環(huán)節(jié)的評估（如促醒治療、被動活動、氣道管理等內(nèi)容）。

3 小結(jié)

卒中康復(fù)質(zhì)量指標的制定是卒中康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量改進的重要一環(huán)，但由于患者基線水平的異質(zhì)性和卒中康復(fù)手段的多樣性，目前成熟的卒中康復(fù)質(zhì)量指標體系仍然較少。更多的質(zhì)量指標研究是將卒中康復(fù)作為卒中綜合管理的下屬指標，缺乏卒中康復(fù)?？铺厣笜撕w的范圍也不夠全面。由于卒中康復(fù)研究的局限性，目前的卒中康復(fù)指標缺乏對康復(fù)方式、劑量、強度的監(jiān)測，只能通過以目標為導(dǎo)向的康復(fù)策略和結(jié)果指標來間接控制卒中康復(fù)過程質(zhì)量。結(jié)合我國國情，制定一套具有專科特色的卒中康復(fù)質(zhì)量指標，對提高卒中康復(fù)治療效果，減少各地卒中康復(fù)治療水平差異，促進患者功能恢復(fù)具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。