覃錦奎,韋 艷,黎金龍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室,廣西 南寧 530021)

目前,隨著我國產(chǎn)檢的普及和技術(shù)的提高,許多先天性心臟病患兒得以及時被發(fā)現(xiàn),早期接受心臟外科手術(shù)規(guī)范治療,心臟功能得以改善,恢復(fù)正常生活。但少數(shù)先天性心臟病患兒因病情復(fù)雜,進(jìn)行心臟手術(shù)后會再次出現(xiàn)問題,如肺動脈再次狹窄、主動脈再次狹窄等,亟須二次行心臟手術(shù)。再次心臟手術(shù)風(fēng)險極高,給心臟外科手術(shù)團(tuán)隊帶來了巨大挑戰(zhàn)[1],患者術(shù)后可能因循環(huán)不穩(wěn)定和難止性出血等導(dǎo)致延遲關(guān)胸,病情危重者甚至需接受體外膜肺氧合(ECMO)聯(lián)合主動脈球囊反搏(IABP)及機械通氣治療,為其各臟器功能提供全面互補的有效支持以挽救生命?，F(xiàn)將本院心胸外科收治的1例延遲關(guān)胸再次心臟手術(shù)患兒術(shù)后行ECMO聯(lián)合IABP及機械通氣治療的臨床護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患者,男,13歲4月,體重70 kg,身高163 cm。因主動脈瓣重度狹窄并輕微關(guān)閉不全于2021年9月9日收入本院心臟外科。既往史：2012年在心臟外科行主動脈瓣成形術(shù)。入院后完善各項檢查,2021年9月23日在全身麻醉下行體外循環(huán)下細(xì)小主動脈根部加寬補片成形術(shù)聯(lián)合主動脈瓣置換術(shù)。術(shù)中患兒反復(fù)停機困難,血管活性藥物劑量較大,血壓低,出現(xiàn)嚴(yán)重的低心排,經(jīng)食管超聲心動圖檢查提示人工瓣膜功能正常,但左心室和室間隔收縮較差。術(shù)中經(jīng)與患兒的家屬溝通病情,同意行ECMO支持治療,中心插管建立ECMO,撤離體外循環(huán),因血滲出多,充分止血,予延遲關(guān)胸。

2021年9月23日20：30轉(zhuǎn)入心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療,轉(zhuǎn)入時患者麻醉未醒,體溫36.1 ℃,心率108次/分,呼吸機輔助呼吸,血壓90/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脈搏血氧飽和度99%,ECMO輔助循環(huán)。血氣分析：pH 7.44,氧分壓418 mm Hg,二氧化碳分壓32 mm Hg,血細(xì)胞比容29%,血紅蛋白124 g/L,剩余堿2.5 mmol/L,乳酸7.3 mmol/L;激活全血凝固時間(ACT)232 s。術(shù)后1 d超聲檢查：左心室射血分?jǐn)?shù)40%。術(shù)后2 d床邊胸片X線檢查：兩輕度肺炎癥。術(shù)后3 d超聲檢查：心臟肥大。ECMO輔助后心功能恢復(fù)慢,予床旁置入IABP治療。術(shù)后4 d患者胸腔積液較前增多,引流管阻塞,引流不暢,16：00床旁開胸清理血塊。術(shù)后5 d患者發(fā)熱,心率快,血壓低,痰培養(yǎng)出白色念珠菌,給予卡泊芬凈抗感染治療。術(shù)后6 d纖維支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)出嗜麥芽及白色念珠菌,給予舒普深、美平、達(dá)托霉素聯(lián)合卡泊芬凈抗感染治療。術(shù)后7 d超聲檢查：左心室射血分?jǐn)?shù)35%。下調(diào)ECMO參數(shù)及血管活性藥物走速,血流動力學(xué)平穩(wěn),16：48送手術(shù)室撤除ECMO并關(guān)胸。術(shù)后8 d血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,拔除IABP。術(shù)后11 d停用呼吸機,拔除經(jīng)口氣管插管改為經(jīng)鼻高流量給氧,溫度37 ℃,流量60 L/min,氧濃度60%。術(shù)后17 d下調(diào)經(jīng)鼻高流量參數(shù)改為鼻導(dǎo)管給氧5 L/min。術(shù)后22 d患兒轉(zhuǎn)回普通病房心臟外科治療。術(shù)后29 d康復(fù)出院。

2 討 論

目前,隨著科技的進(jìn)步,ECMO 技術(shù)不斷成熟和發(fā)展,越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開展 ECMO聯(lián)合IABP和呼吸機救治危重患者,護(hù)士在管理中發(fā)揮著重要作用。對病情危重的心臟外科患者來說,ECMO、IABP、呼吸機聯(lián)用是心臟外科危重患者現(xiàn)階段高級生命支持,為患者的治療贏得了寶貴時間,有效地改善了患者的血流動力學(xué)狀況及氧供狀態(tài),彌補了單一輔助的不足。現(xiàn)將其重癥護(hù)理方法歸納如下。

2.1人工氣道的護(hù)理 長期接受有創(chuàng)呼吸機輔助通氣的患者呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率較高。相關(guān)研究表明,機械通氣時間每延長1 d,VAP發(fā)生率增加5%～10%[2]。因而人工氣道的護(hù)理是關(guān)鍵。主要護(hù)理措施：(1)本例患兒早期因延遲關(guān)胸,ECMO和IABP管路限制及生命體征的不平穩(wěn)、禁止翻身及進(jìn)行胸部肺部物理治療,所以,床頭很難抬高至30°～45°,在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下逐步增加15°～30°。(2)加強人工氣道的加溫加濕化,按需吸痰。(3)本例患者每6小時使用沖洗式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理,能有效阻止口咽部細(xì)菌的生長,降低機械通氣治療患者VAP發(fā)生率[3-4]。(4)本例患者因延遲關(guān)胸導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性降低,呼吸機的調(diào)節(jié)要求高,氣道壓力過高可能引起心臟向切口外膨出,過低可能引起心臟向切口內(nèi)塌陷;常規(guī)每2小時檢測血氣分析并根據(jù)氧合血氣結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù),在應(yīng)用ECMO和IABP期間,原則上盡可能使用較小的潮氣量(6～8 mL/kg),低的呼吸頻率(16～20次/分),較低的氧濃度(30%～35%)。

2.2ECMO及IABP的護(hù)理 ECMO將體內(nèi)靜脈血導(dǎo)入體外泵人體氧合器,氧合血液排出二氧化碳,血液再返回體內(nèi),代替心肺功能,為急救治療爭取寶貴的時間[5]。IABP通過動脈系統(tǒng)在遠(yuǎn)離左鎖骨下、腎動脈以上的降主動脈內(nèi)配置帶氣囊的導(dǎo)管,在心臟舒張期填充氣囊,在心臟收縮期釋放氦氣,起到對心臟的輔助作用[6]。IABP與ECMO并用可減少ECMO運行時間,增加冠狀動脈、腦部等重要臟器血液供給,提升ECMO治療效率,減少血管活性藥物的用量,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本例患者ECMO插管選擇上、下腔靜脈和主動脈,右股動脈置IABP,持續(xù)呼吸機輔助呼吸,故其臨床護(hù)理尤為重要,主要護(hù)理措施：(1)絕對深鎮(zhèn)靜。(2)ECMO期間需全面監(jiān)測各項指標(biāo)[7],主要有ECMO的流量、轉(zhuǎn)速、氧合器供氣流量、混合靜脈血氧飽和度、血細(xì)胞比容等;IABP反搏壓高于患者血壓10～20 mm Hg;密切觀察足背動脈搏動情況;本例患者右下肢有足背動脈搏動弱、末梢涼等情況,給予保暖、控溫儀升溫后緩解;警惕ECMO的管路有凝血塊、抖動等情況,及時調(diào)整灌注量。(3)為防止血栓的發(fā)生,應(yīng)用抗凝劑肝素鈉注射液,需及時觀察和處理,警惕出血的風(fēng)險;使用ACT機每2小時檢查床邊全血ACT,ACT維持在150～200 s,據(jù)此調(diào)整肝素鈉用量[8];每天抽血監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項等。(4)ECMO患者由于血液分布改變等原因經(jīng)常發(fā)生一過性尿量減少,24～48 h后通常能恢復(fù)正常[9];本例患者尿量尚可(100 mL/h)。(5)ECMO及IABP的撤離,術(shù)后7 d對患者行床邊超聲檢查,患者心功能得到改善,開始下調(diào)ECMO參數(shù),在ECMO的流量為2 000 L/min、轉(zhuǎn)速為2.0 RPM時給予多巴胺5.0 μg/(kg·min)、去甲腎上腺素0.03 μg/(kg·min)、腎上腺素0.01 μg/(kg·min),患兒血流動力學(xué)平穩(wěn),當(dāng)天下午撤除ECMO并關(guān)胸;術(shù)后8 d患兒多巴胺走速為3.0 μg/(kg·min),IABP反搏比從1∶1調(diào)至1∶2,再到1∶3觀察10～30 min,血流動力學(xué)穩(wěn)定,醫(yī)生床邊順利拔除IABP泵管。

2.3引流管的觀察與護(hù)理 為保證引流管通暢、防止心包填塞的發(fā)生對留置的引流管術(shù)進(jìn)行擠壓引流,前4 h每15分鐘擠壓1次,4 h后每30分鐘擠壓1次,12 h后變更為1～2 h擠壓1次,直至引流管拔除為止;心包、縱隔、胸腔等引流管應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。本例患者術(shù)后4 d胸腔積液較前增多,引流管阻塞,引流不暢,心率快,血壓低,考慮急性心包填塞的早期征兆,立即通知醫(yī)生給予緊急處理,進(jìn)行床旁胸內(nèi)清理血塊后患兒生命體征平穩(wěn)。

2.4主要并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 本例患兒術(shù)后留置多種重要管道,其并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理是重點：(1)感染是延遲關(guān)胸患者易發(fā)生的并發(fā)癥[10]。相關(guān)資料顯示,延遲關(guān)胸患者發(fā)生切口感染率約為13.7%,繼發(fā)血液感染率約為6.9%,主要原因是切口處于半暴露狀態(tài),皮下組織血液供應(yīng)不足或組織壞死液化等[11]。在本例患兒的護(hù)理中穿著無菌隔離衣嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則;延遲關(guān)胸部位的無菌手術(shù)用膜,再外加鋪無菌治療巾,每4小時更換治療巾,做好保護(hù)性隔離[12]。本例患兒術(shù)后5 d發(fā)熱,心率快,血壓低,痰培養(yǎng)出白色念珠菌,加用卡泊芬凈抗感染治療;術(shù)后6 d纖維支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)出嗜麥芽及白色念珠菌,給予舒普深、美平、達(dá)托霉素聯(lián)合卡泊芬凈抗感染,患兒感染能得到控制。(2)壓力性損傷的預(yù)防。在背部、臀部鋪上棉質(zhì)面料的橫紋凹槽水墊,防止皮膚受潮[13]。每班6名護(hù)士相互配合,1名護(hù)士負(fù)責(zé)頭部固定好氣管插管及深靜脈,4名護(hù)士適當(dāng)將患者抬平,1名護(hù)士在背部、臀部、雙足跟等易發(fā)生壓力性損傷的地方涂抹賽膚潤;賽膚潤可促進(jìn)受傷的皮膚和危險區(qū)域的皮膚修復(fù)[14];本例患兒經(jīng)過積極預(yù)防未發(fā)生壓力性損傷。(3)出血和栓塞。ECMO術(shù)后出血對患者威脅較大,出血部位主要在腦、消化道及插管部位[15];IABP的主要出血部位是穿刺部位,發(fā)生率為1.4%[16],下肢缺血發(fā)生率為5%～10%[17]。預(yù)防出血的發(fā)生應(yīng)密切監(jiān)測ACT、血常規(guī)、凝血功能等,觀察傷口及置管處出血情況,做好記錄,協(xié)助醫(yī)生制定個性化抗凝方案。ECMO可使血液在非人體內(nèi)皮細(xì)胞表面循環(huán),引起凝血和纖溶途徑的活化及補體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),有產(chǎn)生栓塞的風(fēng)險。需監(jiān)測置管肢體血運情況,足背動脈搏動、膚色和皮溫,加強置管處皮膚護(hù)理,并做好記錄。本例患者IABP穿刺口有少量滲血,遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)肝素鈉注射液走速、紗布加壓后滲血問題得到控制。

2.5營養(yǎng)支持 早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)能改善胃腸黏膜血液灌注,有效防止細(xì)菌遷移,減少機體炎癥反應(yīng),防止多器官功能衰竭[18]。心臟手術(shù)后對營養(yǎng)物質(zhì)的需求通常較高[19];經(jīng)醫(yī)生評估可給予腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)盡早給予胃腸道營養(yǎng),在心臟延遲關(guān)胸術(shù)后早期 24 h內(nèi)建立腸內(nèi)營養(yǎng)從10～15 mL/h 開始,2～3 d達(dá)到預(yù)期熱量,監(jiān)測血糖維持在7.6～10.0 mmol/L。腸內(nèi)營養(yǎng)具有維持腸道保持完整性、降低氧化應(yīng)激、提高免疫等作用[20]。本例患兒采用靜脈營養(yǎng)和胃腸道營養(yǎng)相結(jié)合的營養(yǎng)支持治療,術(shù)后48 h胃腸功能恢復(fù)后通過胃管鼻飼能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液,患兒消化情況尚可,無腹脹。

2.6康復(fù)的護(hù)理 相關(guān)研究表明,通過早期康復(fù)治療心臟術(shù)后,患者氣管插管留置時間、重癥監(jiān)護(hù)室首次排氣時間均縮短,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低[21]。本例患兒術(shù)后7 d送手術(shù)室撤除ECMO并關(guān)胸返回心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室后,隨即成立1個?？瓶祻?fù)治療小組,主要由監(jiān)護(hù)室醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、監(jiān)護(hù)室護(hù)士、心臟外科護(hù)士、康復(fù)科醫(yī)生組成,術(shù)后8 d拔除IABP后,對患兒進(jìn)行調(diào)整呼吸機模式訓(xùn)練自主呼吸、早期康復(fù)治療、早期被動治療、體位管理及并發(fā)癥預(yù)防,術(shù)后11 d停用呼吸機,拔除經(jīng)口氣管插管改為經(jīng)鼻高流量給氧后,對患兒進(jìn)行加強體位引流排痰、營養(yǎng)支持、心理支持、肌力和心肺功能的提升,經(jīng)過29 d的綜合治療和護(hù)理,患兒順利出院,出院時停止鼻導(dǎo)管吸氧,四肢肌力基本恢復(fù)正常,可自行站立慢行,病情恢復(fù)良好。

綜上所述,作者對本例患兒救治及護(hù)理過程總結(jié)了以下經(jīng)驗：(1)嚴(yán)密的病情觀察仍是護(hù)理工作中最重要的基礎(chǔ)措施,通過細(xì)微生命體征變化的觀察,細(xì)致并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)判,可及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,提高患者治療療效和連續(xù)性。(2)感染防控是關(guān)鍵,做好基礎(chǔ)護(hù)理,診療方案醫(yī)護(hù)一體化,加強醫(yī)院內(nèi)感染的培訓(xùn)和監(jiān)測,嚴(yán)格控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。(3)早期建立靜脈營養(yǎng)、實施腸內(nèi)營養(yǎng)及康復(fù)鍛煉可提高營養(yǎng)支持,促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù),增強免疫力,心肺功能快速康復(fù)。同時,ECMO、IABP、呼吸機聯(lián)合應(yīng)用的技術(shù)較復(fù)雜,尤其是本例患兒又延遲關(guān)胸,潛在并發(fā)癥多,需要護(hù)士不斷學(xué)習(xí),能預(yù)見性地采取有效、主動的護(hù)理,并及時總結(jié)經(jīng)驗。