李旭垚，朱亞新，張文靜，文雅

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030013

腦卒中是腦血液循環(huán)障礙性疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點，嚴(yán)重危害人類生命健康與生活質(zhì)量。目前我國腦卒中的發(fā)病人數(shù)位于世界首位，且發(fā)病呈年輕化趨勢[1]。肢體運動功能障礙是腦卒中患者中最常見的后遺癥。運動功能喪失，將會改變患者生活的各個方面，加重家庭和社會壓力，嚴(yán)重?fù)p傷身心健康。

腦腸軸是目前研究的重點，腦部的發(fā)育與疾病均與腦腸軸關(guān)系密切。腸腦間通過腸道菌群、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等通路進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)[2]。來自大腦的信號可以影響腸道功能，反之，腸道信號也可以影響大腦功能。中醫(yī)中雖沒有腦腸軸這一概念，但古代醫(yī)家早已認(rèn)識到在臟腑功能，經(jīng)脈聯(lián)系上腦與腦腸不可分割，是一個整體，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》中就有關(guān)于腦腸關(guān)系的記載?！端貑枴罚骸瓣柮魇苤?，陽明主肉，其脈挾鼻，絡(luò)于目，故身熱，不得臥也”“胃不和則臥不安”，均說明胃經(jīng)受邪會導(dǎo)致失眠；《傷寒論》：“陽明病多汗，津液出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語”，論述了胃腸疾病會影響神志。中醫(yī)學(xué)中所認(rèn)為的腸不局限大、小腸，還包括脾、胃、肝、腎等其他臟腑。

薄氏腹針在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以神闕經(jīng)絡(luò)調(diào)控系統(tǒng)為核心，結(jié)合腹部全息理論，通過刺激腹部，調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，對全身起到宏觀調(diào)控的作用，從而改善腦部功能，對中風(fēng)后肢體運動功能障礙患者的治療有確切的作用。腦腸軸理論的出現(xiàn)為腹針治療腦卒中提供了理論支持，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腹針療法可以調(diào)節(jié)腦腸軸，清除自由基，調(diào)節(jié)代謝，改善循環(huán)，促進(jìn)受損腦組織神經(jīng)功能修復(fù)，從而達(dá)到治療肢體運動功能障礙的目的[3]。本文基于“腦腸軸”探討腹針與卒中后肢體運動功能障礙的關(guān)系，從而為卒中后肢體運動功能障礙的治療提供新方向。

腦卒中后肢體運動功能障礙發(fā)病機(jī)制

運動功能是由大腦皮層產(chǎn)生信號，在錐體系和錐體外系等控制下，作用于人體運動系統(tǒng)產(chǎn)生的。卒中后運動功能障礙主要原因是上運動神經(jīng)元受損、運動系統(tǒng)不受大腦神經(jīng)中樞控制，主要表現(xiàn)為痙攣性張力亢進(jìn)、肌肉無力和運動協(xié)調(diào)受損等。腦卒中早期，由于低級中樞失去高級中樞的支配，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，而后期出現(xiàn)痙攣性癱瘓?，F(xiàn)代研究表明，肌張力的大小取決于α 運動神經(jīng)元和γ 運動神經(jīng)元的共同作用，α 運動神經(jīng)元支配梭外肌，收縮時產(chǎn)生力量，γ運動神經(jīng)元支配梭內(nèi)肌，不產(chǎn)生力量，提高肌梭敏感度，增加肌張力[4]。腦卒中后肌肉質(zhì)量減少、纖維長度減少、傾斜角更小，此外肌腱被拉伸，變得更加柔順[5]，隨著神經(jīng)分子生物學(xué)研究不斷的深入研究，對卒中后肢體運動功能障礙也有了更深的認(rèn)識，研究發(fā)現(xiàn)人體中樞和外周系統(tǒng)中廣泛分布著SP，SP 也被稱為“P”物質(zhì)，是速激肽家族成員，由前速激肽原（PPT）A 和B 基因產(chǎn)生，α-PPT mRNA 在大腦含量豐富，β-和γ-PPT mRNA 在外周含量豐富[6]，目前研究表明SP與運動障礙、神經(jīng)及精神障礙有關(guān)，對肌張力的調(diào)控有重要作用[7]。

腹針調(diào)控腦腸軸治療腦卒中后肢體運動功能障礙作用機(jī)制

1 腸道菌群

腸道菌群可以影響腦卒中的發(fā)展與預(yù)后。腸道菌群和大腦以雙向方式進(jìn)行交流，腸道菌群可通過激活迷走傳入神經(jīng)，向上傳遞給大腦或分泌小分子物質(zhì)，穿過血腦屏障直接作用于大腦。腸道菌群可以干預(yù)血脂、血壓、動脈粥樣硬化、肥胖等腦卒中發(fā)病因素，可以激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，參與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫通路，影響大腦活動，干預(yù)腦卒中的發(fā)生發(fā)展[8]。腦卒中后，大腦和腸道微生物群之間存在著一種高度復(fù)雜的相互作用，其中腸道菌群是導(dǎo)致生態(tài)失調(diào)的應(yīng)激介導(dǎo)途徑的目標(biāo)，也是對腦卒中結(jié)果有深遠(yuǎn)影響的效應(yīng)器，腸道微生物變化是急性腦損傷的結(jié)果，是卒中后免疫改變的一個關(guān)鍵影響因素，對卒中預(yù)后有顯著影響，不同的腸道菌群發(fā)揮不同作用，有些會惡化卒中結(jié)局，有些會保護(hù)神經(jīng)，實驗研究發(fā)現(xiàn)恢復(fù)腸道菌群的健康有利于卒中患者的恢復(fù)，幫助其恢復(fù)正常的運動功能[9]。腹針可以改善腸道菌群，促進(jìn)患者的恢復(fù)。

2 神經(jīng)通路

腸神經(jīng)系統(tǒng)，也被稱為腸腦，存在相當(dāng)多的神經(jīng)類型，包含大量神經(jīng)元，腸神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)大約由2 ～6億個神經(jīng)元組成[10]，腸神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過迷走神經(jīng)進(jìn)行聯(lián)系，二者在胚胎形成期由組織凝聚體發(fā)展而來，腸腦間相互交流、互相作用。腸神經(jīng)系統(tǒng)可獨立于腦和脊髓外調(diào)節(jié)消化功能等。腦卒后上位運動神經(jīng)元出現(xiàn)障礙，皮質(zhì)脊髓束受損，影響對側(cè)肢體，軀干核心肌群受雙側(cè)錐體束支配，腹針可刺激核心肌群向上刺激大腦。腹針可作用于神經(jīng)通路和內(nèi)分泌通路，抑制迷走神經(jīng)，調(diào)節(jié)Ca2+水平，并通過腸神經(jīng)、自主神經(jīng)等上行傳導(dǎo)刺激神經(jīng)中樞，加強神經(jīng)沖動，使神經(jīng)元興奮，從而促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，修復(fù)受損腦組織，促進(jìn)大腦功能重組，興奮向四肢傳導(dǎo)，促進(jìn)肢體運動功能恢復(fù)[11-12]。腹針治療越早介入越好，通過腹針可以提高日常生活能力，活躍大腦皮層[13]，改善平衡能力、肌力、肌張力[14]。且通過肌電圖觀察腹針可以改善卒中后肢體運動功能障礙[15]。

3 免疫通路

腦卒中后會引起免疫反應(yīng)，大量的免疫細(xì)胞被激活，腸道免疫系統(tǒng)作為人體最大的免疫系統(tǒng)，在其中發(fā)揮重要作用，對卒中的預(yù)后有密切的影響。卒中后γδT 細(xì)胞激活可能會遷移到損傷部位和分泌促炎細(xì)胞因子來吸引損傷部位的髓樣細(xì)胞增加腦損傷，CD4+、CD25+、Foxp3+調(diào)節(jié)T 細(xì)胞（Tregs），分泌IL-10 抑制炎癥反應(yīng)，起保護(hù)作用[16]。其中腸道菌群對免疫通路起著重要的影響，有實驗研究發(fā)現(xiàn)缺乏分段絲狀細(xì)菌的小鼠，Treg 細(xì)胞擴(kuò)增受限，具有更大的腦梗塞[17]。免疫功能失調(diào)會誘發(fā)炎癥反應(yīng)，腹針可通過神經(jīng)—免疫網(wǎng)路，調(diào)控炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗炎作用，研究發(fā)現(xiàn)，腹針可以調(diào)節(jié)Treg 細(xì)胞、IL-10 含量，改善腸道菌群，進(jìn)行有效抗炎干預(yù)，改善預(yù)后，從而改善肢體運動障礙[18-19]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能缺損程度與缺血體積的增加與血清中IL-6 和TNF-α 水平的升高有關(guān)[20]，而腹針可以降低卒中患者血清IL-1β、TNF-α、IL-6 水平[21]。

4 內(nèi)分泌通路

胃腸道不僅是人體最大的免疫系統(tǒng)，也是人體最大的內(nèi)分泌系統(tǒng)，腸道內(nèi)的微生物菌群通過調(diào)控內(nèi)分泌細(xì)胞分泌多種激素，根據(jù)其分泌激素的種類不同，可將腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分為十多種，腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌神經(jīng)遞質(zhì)，其中90% 以上的神經(jīng)遞質(zhì)均合成于腸道，是人體神經(jīng)遞質(zhì)合成的主要場所，這些神經(jīng)遞質(zhì)會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，此外，腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的SP、腦腸肽等神經(jīng)肽也參與腦腸溝通[22]。腹針可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌通路，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，幫助肢體恢復(fù)其運動功能，實現(xiàn)治療目標(biāo)。

腹針治療腦卒中后肢體運動功能障礙的中醫(yī)基礎(chǔ)

1 腹針原理

腹針療法以經(jīng)絡(luò)學(xué)理論為基礎(chǔ)，但有別于傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是一種具有宏觀反應(yīng)規(guī)律的一種反饋系統(tǒng)，針刺經(jīng)絡(luò)腧穴時，將刺激通過神經(jīng)通路最終傳入大腦，大腦接受刺激后分泌神經(jīng)遞質(zhì)，通過神經(jīng)系統(tǒng)、體液系統(tǒng)以及電生理系統(tǒng)總和等一系列環(huán)節(jié)最終到達(dá)靶器官，產(chǎn)生治療效應(yīng)。腹針由于其特殊的位置，其治療作用，可能與直接刺激腹部“腸腦”有關(guān)。這大大縮短了中間途徑，使其作用發(fā)揮到最快最大，不僅與傳統(tǒng)針灸一樣具有立竿見影的療效，而且可縮短療程。

腹針是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心形成的一個微針系統(tǒng)，有著全息分布的特點，腹部的全息影像似一只神龜，濃縮著整體的圖像，同時根據(jù)腹部八廓辨證取穴。腹部是診療疾病的重要部位，腹部包括許多重要的臟器，又是大量經(jīng)脈經(jīng)過的部位，古方派大師吉益東洞在《醫(yī)斷》中說：“腹者有生之本，百病根于此”。薄氏腹針認(rèn)為，在胚胎階段，營養(yǎng)物質(zhì)與氧氣通過臍帶輸送給胎兒，由臍部像周身輸布?xì)庋?，因其特殊的功能，使得臍與臟腑組織器官都有密切的聯(lián)系，這是先天形成的最早的調(diào)控系統(tǒng)，也是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的母系統(tǒng)；胎兒出生后這套系統(tǒng)仍然存在，除了先天形成的以臍為中心的循環(huán)系統(tǒng)，薄氏腹針還認(rèn)為雖然胎兒出生，獲取營養(yǎng)的方式發(fā)生了改變，但其通路不會消失，會與周圍組織形成新的聯(lián)系，但被人們所忽略，這是腹針的物質(zhì)基礎(chǔ)[23]。腹部解剖結(jié)構(gòu)為腹針的治療提供了多層次的空間，腹壁淺層通常稱為外周系統(tǒng)，起調(diào)控全身作用，腹壁深層通常稱為內(nèi)臟系統(tǒng)，起調(diào)節(jié)內(nèi)臟作用[24]，我們可以采用不同的深度對外周系統(tǒng)產(chǎn)生不同的刺激，深度的不同會產(chǎn)生不同的效果，從而達(dá)到相應(yīng)的治療目的。

2 治療原則

腹針以“治病求本”作為治療原則，在治療腦卒中后肢體運動功能障礙，以調(diào)理相關(guān)臟腑入手，兼顧經(jīng)脈的調(diào)節(jié)，針刺腹部穴位不僅可以激活人體先天形成的系統(tǒng)即神闕調(diào)控系統(tǒng)，而且可以激活后天形成系統(tǒng)即經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，針刺腹部可調(diào)節(jié)氣血，激發(fā)經(jīng)氣，扶正祛邪，調(diào)整陰陽，保證臟腑正常的生理功能[25]。中風(fēng)的病機(jī)總屬氣血逆亂，陰陽失調(diào)，經(jīng)絡(luò)不通，出現(xiàn)肢體運動功能障礙，經(jīng)脈與臟腑在體內(nèi)相連屬，經(jīng)絡(luò)不通會使相應(yīng)臟腑之氣衰，臟腑氣衰，則無力鼓動經(jīng)脈的運行，近年來，臨床應(yīng)用腹針治療中風(fēng)后肢體運動功能障礙作用顯著，對病程較長者仍有良好的作用[26]。

3 作用通路

3.1 通過臟腑調(diào)節(jié) 腹針與內(nèi)臟距離最近，起效快，可以直接調(diào)理臟腑，刺激腹部“腸腦”，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟六腑均與腦有關(guān)?！鹅`樞·五癃津液別》“五谷津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓”可見脾胃運化水谷精微滋養(yǎng)腦髓，脾生血，胃絡(luò)于心，脾胃和，則心氣充沛，血脈充盈，心主血脈，使血液布散，“脾主四肢”，主身之肌肉，脾胃運化正常，則氣血充沛，肌肉壯實有力，四肢運動功能正常進(jìn)行，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運化、津液布散，間接使腦部得養(yǎng)，若肝氣郁結(jié)、失于疏泄，橫犯脾胃，影響脾胃正常運行，使腦部失于滋養(yǎng)，從而導(dǎo)致肢體無力。張景岳在《類經(jīng)·卷七》曰： “精藏于腎，腎通于腦……故精成而后腦髓生”，明確提出了腦與腎的關(guān)系，即“腎通于腦”，腎主骨生髓，腦為髓之海，腎藏精，精生髓，髓注于骨，則骨堅硬不脆，故腎與腦可共主人體的運動功能。

3.2 通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié) 腦腸在經(jīng)絡(luò)理論角度也有著密切的生理聯(lián)系，腦在人體上部，腸在人體下部，腦與腸在經(jīng)絡(luò)循行上存在廣泛聯(lián)系，大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、胃經(jīng)在循行上既經(jīng)過頭面也經(jīng)過腹部。腹部經(jīng)脈分布最多，十二經(jīng)脈均與腹部有關(guān)，任脈走行于腹部正中，與足三陰經(jīng)交匯于少腹，與督脈相表里；督脈，起于少腹；沖脈起于氣結(jié)，帶脈繞腰一周，根據(jù)經(jīng)脈循行路線，心、肝、脾、胃、腎經(jīng)與臍有直接聯(lián)系，因經(jīng)脈之間相互絡(luò)屬、相互溝通，與其他經(jīng)脈也有著間接的關(guān)聯(lián)。同時腹部分布著多經(jīng)經(jīng)別、經(jīng)筋、絡(luò)脈，其中腹部分布的經(jīng)別有手三陽經(jīng)、手太陰經(jīng)、足陽明、足太陽經(jīng)別，分布的經(jīng)筋有手少陰、足陽明、足太陰經(jīng)筋。分布的絡(luò)脈有足太陰絡(luò)脈、任脈。此外，胃為水谷之海，沖脈為十二經(jīng)脈之海，均分布于腹部，也為腹針調(diào)動氣血提供物質(zhì)基礎(chǔ)。頭為“諸陽之會”，經(jīng)絡(luò)通暢，氣血充沛，腦絡(luò)得到濡養(yǎng)，才會發(fā)揮正常的生理功能，因此，腹針可通調(diào)全身經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)腦神，調(diào)節(jié)四肢，從而達(dá)到治療目的。

3.3 通過全息效應(yīng) 總結(jié)腹針治療腦卒中后肢體運動功能障礙的特點，腹針調(diào)理臟腑的基礎(chǔ)方為中脘、下脘、氣海、關(guān)元，四穴合稱為引氣歸元，蘊含以后天養(yǎng)先天之意，中脘、下脘位于胃脘部，可促進(jìn)氣機(jī)升降，中焦運化，氣?？烧{(diào)理全身氣機(jī)，補腎固精，關(guān)元培腎固本，四穴共同作用，使全身氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣血充盈，腦髓充盈，運動障礙肢體得到氣血滋養(yǎng)，則會逐步恢復(fù)其正常功能。腹部左右滑肉門、外陵組成腹四關(guān)，根據(jù)其與神闕所處的相對位置關(guān)系，滑肉門在臍上、外陵在臍下，分別對應(yīng)治療上下肢疾患，四穴使氣血、經(jīng)氣輸布到四肢末端，從而治療肢體運動功能障礙。從腹部神龜圖來看，神龜圖濃縮著人體整體的圖像，頭部伏于中脘，尾部終于關(guān)元，上肢經(jīng)過滑肉門、上風(fēng)濕點、風(fēng)濕外點，下肢經(jīng)過外陵穴、風(fēng)濕下點穴。腹全息圖前肢代表人的上肢，上風(fēng)濕點對應(yīng)肘關(guān)節(jié)，風(fēng)濕外點對應(yīng)腕關(guān)節(jié)，故治療時淺刺同側(cè)的滑肉門、上風(fēng)濕點、風(fēng)濕外點間的穴位；神龜后肢代表人的下肢，下風(fēng)濕點對應(yīng)膝關(guān)節(jié)，下風(fēng)濕下點對應(yīng)踝關(guān)節(jié)，故治療時淺刺外陵、下風(fēng)濕點、下風(fēng)濕下點間的穴位，根據(jù)此特點，通過對腹部相應(yīng)位置進(jìn)行調(diào)節(jié)從而調(diào)節(jié)人體相應(yīng)部位，從而改善運動不利肢體的功能恢復(fù)。

結(jié) 語

腦腸軸學(xué)說是當(dāng)今學(xué)術(shù)界研究熱點，腸腦間有著復(fù)雜的通路與很強的雙向交互能力，其中任何通路完整性的破壞都可能影響兩大系統(tǒng)的功能，它能干預(yù)腦卒中的發(fā)生以及后遺癥，它的發(fā)現(xiàn)為腹針治療腦卒后肢體運動功能障礙提供了理論支持，腹針通過刺激腹部腸腦，進(jìn)而對腦腸軸進(jìn)行調(diào)控，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)與大腦功能重組，從而達(dá)到治療目的。中醫(yī)學(xué)通過臟腑、經(jīng)絡(luò)以及腹部全息等多角度多層次揭示了腹針治療腦卒中后肢體運動功能障礙的基本治療原理，為腹針治療卒中后肢體運動功能障礙提供參考，以期改善患者生活質(zhì)量與預(yù)后。但其治療理論基礎(chǔ)仍要進(jìn)一步完善，特別是與腦腸軸相關(guān)的三大通路與腸道菌群機(jī)制，同時也需要大量臨床試驗進(jìn)一步證實腹針治療的重要意義。