賀曉霞，鐘麗君

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 四川瀘州 646000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）有著異質(zhì)性與漸進(jìn)性發(fā)展的趨勢(shì)，其狀態(tài)可持續(xù)一生，常見(jiàn)于中醫(yī)“月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕”等疾病中[1-2]。研究數(shù)據(jù)表明育齡期女性PCOS的發(fā)病率達(dá)到了6%～10%[3]。PCOS 以高雄激素血癥、稀發(fā)排卵或無(wú)排卵為臨床特征，其中雄激素增高是患者一項(xiàng)敏感性指標(biāo)，雄激素又是合成雌激素的前體物質(zhì)，在芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化成雌激素，雌雄激素的異常導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙引起稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，故而卵泡的發(fā)育受卵巢局部雌雄激素的直接影響[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”“腎主生殖”，腎有陰陽(yáng)二氣，五臟的陰陽(yáng)又以腎陰陽(yáng)為根本，腎陰陽(yáng)保持相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡可以維持月經(jīng)節(jié)律的有序性，繼而腎精充足才能促使卵泡的發(fā)育和成熟直至獲得良好的妊娠結(jié)局[6]。筆者從以下三個(gè)方面結(jié)合典型病案探析“腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”理論在多囊卵巢綜合征治療中的應(yīng)用。

“腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”與PCOS 病機(jī)切合點(diǎn)

《素問(wèn)·上古天真論篇》對(duì)月經(jīng)產(chǎn)生的“腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”理論是經(jīng)典之說(shuō)，月經(jīng)的產(chǎn)生是以腎為主導(dǎo)，月經(jīng)周期節(jié)律的有序性藏瀉，是由腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的結(jié)果，經(jīng)后期血?？仗摚I陰增長(zhǎng)，陰中有陽(yáng)；經(jīng)間期腎中陰精逐漸發(fā)展到重陰轉(zhuǎn)化期；經(jīng)前期是腎陽(yáng)增長(zhǎng)，陽(yáng)中有陰，陽(yáng)氣漸充期；行經(jīng)期重陽(yáng)則開(kāi)，陽(yáng)氣推動(dòng)月經(jīng)血得以排出[7]?！毒霸廊珪?shū)·命門(mén)敘》曰：“命門(mén)為精血之海……為元?dú)庵迮K之陰氣，非此不能滋；五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”說(shuō)明腎藏精，主生殖，為五臟陰陽(yáng)之本，腎氣調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的代謝和生理功能，是通過(guò)腎陰陽(yáng)而實(shí)現(xiàn)的，腎陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡才能維持機(jī)體正常的生理功能。血又是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，《馮氏錦囊秘錄》曰：“氣之根，腎中之真陽(yáng)也；血之根，腎中之真陰也”說(shuō)明腎陰陽(yáng)二氣，為氣血之根。腎氣盛，天癸至，月經(jīng)來(lái)潮，又說(shuō)明腎在機(jī)體中的重要作用。腎為天癸之源、沖任之本，氣血之根、與胞宮相系、與腦髓相通、為五臟陰陽(yáng)之本，體現(xiàn)腎通過(guò)多位點(diǎn)調(diào)節(jié)腎陰陽(yáng)平衡并對(duì)月經(jīng)的產(chǎn)生發(fā)揮主導(dǎo)作用。

目前PCOS 多采用鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵（OA），②高雄激素的臨床表現(xiàn)：多毛、痤瘡等和（或）高雄激素血癥（HA），③超聲表現(xiàn)為卵巢多囊樣改變（PCO），即一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)12 個(gè)及以上直徑為9mm 以下的卵泡，和（或）卵巢體積＞10mL[8]。臨床常見(jiàn)四種類(lèi)型：一型為滿(mǎn)足鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)①②③三條都滿(mǎn)足的患者，即為典型PCOS（中醫(yī)疾?。洪]經(jīng)、不孕）；二型為滿(mǎn)足鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)①②條標(biāo)準(zhǔn)的患者，即為高雄無(wú)排卵PCOS（中醫(yī)疾?。洪]經(jīng)、不孕）；三型為滿(mǎn)足鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)②③條標(biāo)準(zhǔn)的患者，即為高雄有排卵PCOS（中醫(yī)疾?。涸陆?jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期）；四型為滿(mǎn)足鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)①③條標(biāo)準(zhǔn)的患者，即為非高雄趨向PCOS（中醫(yī)疾?。涸陆?jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期、不孕）。為了更適應(yīng)我國(guó)臨床，原衛(wèi)生部頒布了《多囊卵巢綜合征診斷》（WS330-2011）：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件；同時(shí)符合下列2 項(xiàng)之一，并排出其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病即可診斷PCOS：①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥，②超聲表現(xiàn)為PCO[9]。

月經(jīng)是性周期的重要標(biāo)志，女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的激素由下丘腦-垂體-卵巢所分泌，它正常與否取決于下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)功能。中醫(yī)學(xué)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論與西醫(yī)學(xué)相關(guān)觀(guān)點(diǎn)，探究“腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”理論與PCOS 的病機(jī)切合點(diǎn)在于腎-天癸-沖任-胞宮軸的有序性，而月經(jīng)周期的藏瀉是腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的結(jié)果，同時(shí)又是生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)有序性的基礎(chǔ)。中醫(yī)月經(jīng)病的治療原則，重在治本以調(diào)經(jīng)，目前研究認(rèn)為PCOS 病機(jī)是腎虛血瘀痰阻，其中腎虛為本，血瘀痰阻為標(biāo)，治本調(diào)經(jīng)即以補(bǔ)腎為主[10-11]。因此，腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”理論與PCOS 病機(jī)融匯，為治本調(diào)經(jīng)提供了新的治療思維。

“腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”在異病同治中的臨證思路

《傅青主女科》有“經(jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸腎”的觀(guān)點(diǎn)，認(rèn)為月經(jīng)的產(chǎn)生是以腎為主導(dǎo)，腎氣不足，精血不充，沖任血海虧虛，精血化源不足以致月經(jīng)量少；精虧血少，血海不能按時(shí)滿(mǎn)盈，致使月經(jīng)后期而來(lái)；精血匱乏，源斷其流，而致閉經(jīng)；腎中精氣的腎衰主宰著人體的生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖，腎氣虛沖任虛衰，腎陽(yáng)虧虛不能觸發(fā)氤氳樂(lè)育之氣，腎陰虧虛天癸乏源，均不能攝精成孕，發(fā)為不孕癥。

因此，從疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后來(lái)看，月經(jīng)量少常與月經(jīng)后期兼見(jiàn)，若治療不及時(shí)與不恰當(dāng)，可發(fā)展為閉經(jīng)，在育齡期影響女性生育導(dǎo)致不孕。PCOS 多起病青春期，初潮后逐漸出現(xiàn)月經(jīng)稀少或稀發(fā)，甚或閉經(jīng)、不孕等癥狀。

“腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”在異病同治中臨證用藥思路在于經(jīng)后期血海虧虛，治法以滋腎益陰，蓄積精血為主；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)化期，治法以激發(fā)興奮腎陽(yáng)，補(bǔ)腎活血促排卵為主；經(jīng)前期陰充陽(yáng)長(zhǎng)，以維持腎陰陽(yáng)相對(duì)平衡狀態(tài)，治法以溫腎暖宮為主；行經(jīng)期為重陽(yáng)轉(zhuǎn)化期，血海滿(mǎn)盈而溢下，治法以活血調(diào)經(jīng)為主。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用《景岳全書(shū)》中的左右歸丸調(diào)節(jié)腎陰陽(yáng)平衡，恢復(fù)月經(jīng)節(jié)律的有序性，其中左歸丸以滋補(bǔ)腎陰藥，輔補(bǔ)陽(yáng)藥，陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭；右歸丸以溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥，配以滋養(yǎng)腎陰，陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，現(xiàn)代有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)左歸丸可提高血清雌激素水平及增加雌激素樣效應(yīng)，右歸丸有促排卵作用，二者可調(diào)補(bǔ)一身陰陽(yáng)脈氣平衡協(xié)調(diào)機(jī)體功能[12-13]。

“腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”與雌雄激素動(dòng)態(tài)平衡的相關(guān)性

《內(nèi)經(jīng)》：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，結(jié)合月經(jīng)周期的不同時(shí)期的腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的消長(zhǎng)節(jié)律，遵循滋腎養(yǎng)血-補(bǔ)血活血-調(diào)補(bǔ)腎陰陽(yáng)的立法原則[14]。PCOS 患者性激素水平表現(xiàn)為雄激素增多，雌二醇減少，引起雌、雄激素比例失調(diào)，造成大量卵泡停止發(fā)育成為閉鎖卵泡，不能產(chǎn)生優(yōu)勢(shì)卵泡，進(jìn)而影響排卵及月經(jīng)的正常來(lái)潮[15]。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)低雌激素對(duì)PCOS 的影響，有“太過(guò)與不及”兩類(lèi)月經(jīng)失調(diào)，其中不及就是指月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕的疾病，臨床中雄激素的分泌與雌激素不同，無(wú)明顯的周期性，雌雄激素比例失調(diào)是多種病理因素作用的結(jié)果，是導(dǎo)致無(wú)排卵的直接原因，雌雄激素比例失調(diào)狀態(tài)的改善又說(shuō)明其他病理因素得以消除，雌雄激素是評(píng)價(jià)病情、療效、愈后的關(guān)鍵指標(biāo)[16]。雄激素過(guò)多和雌二醇水平偏低是生殖內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)之一，二者動(dòng)態(tài)比例失調(diào)致卵泡發(fā)育障礙而出現(xiàn)持續(xù)無(wú)排卵[17]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)PCOS 不僅是一種疾病，也是內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)失序的癥候群，其中高雄血癥和無(wú)排卵在生殖內(nèi)分泌疾病發(fā)展中占據(jù)著重要的地位，臨床常用二甲雙胍?guī)椭鶳COS 肥胖患者降低體重，改善雄激素，但是在調(diào)經(jīng)助孕方面有其局限性[18-19]。

病案舉隅

袁某，29 歲，已婚，2021 年6 月19 日初診。繼發(fā)不孕2 年余，閉經(jīng)5 月余?；颊?2 歲初潮，平素月經(jīng)周期28 ～37d，行經(jīng)5 ～7d 凈，量可。孕1 產(chǎn)0 人流1（備注：患者2019 年1 月當(dāng)時(shí)無(wú)生育準(zhǔn)備，加之口服感冒藥及飲酒等個(gè)人因素，故而要求行人流術(shù)終止妊娠），末次月經(jīng)2021 年1 月10 日。1 年前外院行子宮輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管通腸?？滔拢何幢茉?+年未孕，月經(jīng)停閉5 月余，帶下不多，體型適中，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，性欲淡漠，大便溏，舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)，脈沉澀。子宮附件B 超提示子宮內(nèi)膜0.5cm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。初診性激素檢查：FSH4.35mIU/ml，LH16.58mIU/ml，E2：27.36pg/ ml，P：0.39 ng/ ml，PRL：13.65 ng/ ml，T0.92 ng/ ml。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，不孕癥（腎虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，繼發(fā)不孕。處方一方給予左歸丸加減：熟地黃、山藥各20g，枸杞子、山萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿角霜先煎、紫石英先煎、當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓、覆盆子各10g，白芍15g，甘草6g，14 劑水煎服。囑患者接一方續(xù)服，二方：右歸丸加減：熟地黃、山藥各20g，枸杞子、山萸肉、菟絲子、續(xù)斷、當(dāng)歸、杜仲、鹿角霜先煎、補(bǔ)骨脂、淫羊藿各10g，桑寄生15g，砂仁、甘草各6g，14 劑水煎服。

2021 年7 月29 日二診。患者訴7 月26 日月經(jīng)來(lái)潮，量偏少，色暗紅，伴小血塊，無(wú)頭暈耳鳴腰酸，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。該次經(jīng)周第4 天復(fù)查性激 素：FSH4.79mIU/mL，LH9.02mIU/mL，E2：44.58pg/mL，P：1.21 ng/mL，PRL：20.15 ng/mL，T0.69 ng/mL。給予桃紅四物湯加減：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、川牛膝、五靈脂、蒲黃各10g，白芍、熟地黃、益母草各15g，乳香、沒(méi)藥、炮姜、炙甘草各6g，7 劑水煎服。

2021 年8 月3 日三診?；颊咴V此次行經(jīng)7 天月經(jīng)干凈，刻下無(wú)不適，舌淡，苔薄，脈細(xì)，經(jīng)后依照腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化理論如此序貫，再次給予左右歸丸加減治療1個(gè)周期后。

2021 年9 月4 日四診?；颊咴V月經(jīng)未來(lái)潮，帶下質(zhì)清，透明拉絲，無(wú)異味，當(dāng)日抽血檢查性激素三項(xiàng)LH4.23mIU/mL，E2：142.36pg/mL，P：13.25 ng/mL，四診提示當(dāng)周期有排卵，暫不予藥物，囑患者觀(guān)察2 周。9 月13 日患者自測(cè)尿HCG（+），來(lái)院檢查血HCG：709.68mIU/mL，P：23.17 ng/mL。

按：患者兩年前行人流術(shù)后，金刃損傷，有損子宮內(nèi)膜，邪入胞宮，加上年過(guò)四七，腎陰陽(yáng)素虛，胞宮失養(yǎng)失煦，沖任血?？仗摚荒軘z精成孕，故而逐漸發(fā)為閉經(jīng)、不孕癥。初診時(shí)子宮附件B 超子宮內(nèi)膜0.5cm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變，性激素提示高雄低雌，診斷為多囊卵巢綜合征、繼發(fā)不孕，根據(jù)腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化理論，遵循“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”的宗旨調(diào)節(jié)月經(jīng)，先給予方一左歸丸加減（滋腎益陰、調(diào)養(yǎng)內(nèi)膜）和方二右歸丸加減（溫腎填精、助陽(yáng)促排），進(jìn)行調(diào)經(jīng)助孕，囑其按順序服用。二診時(shí)來(lái)月經(jīng)第4 天主要根據(jù)月經(jīng)的行經(jīng)期，血海滿(mǎn)盈而溢下，以瀉為主，經(jīng)期因勢(shì)利導(dǎo)給予活血化瘀桃紅四物湯加減，同時(shí)復(fù)查性激素提示T 下降和E2 升高。三診時(shí)為經(jīng)后期繼續(xù)用藥左右歸丸序貫治療后，四診時(shí)帶下質(zhì)清、透明拉絲，輔以檢查性激素三項(xiàng)提示P：13.25 ng/mL，考慮此周期排卵節(jié)律已建立，有妊娠可能，十天后患者自測(cè)尿絨毛膜促性腺激素（尿HCG）陽(yáng)性，遂即來(lái)院檢查血絨毛膜促性腺激素（血HCG）確診妊娠，2 周后隨訪(fǎng)復(fù)查血HCG、P、E2 及子宮附件B 超確診宮內(nèi)早孕，囑其勿勞累、口服葉酸片、定期復(fù)診，2 周復(fù)查B 超：宮內(nèi)早孕見(jiàn)胎心。此患者后期隨訪(fǎng)，于2022 年5 月1 日順產(chǎn)1健康女?huà)搿?/p>

結(jié) 語(yǔ)

PCOS 的發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，是婦科常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，也是育齡期女性不孕的主要原因。臨床中多以“月經(jīng)量少、月經(jīng)錯(cuò)后、閉經(jīng)、不孕等現(xiàn)象”來(lái)就醫(yī)。西醫(yī)激素和促排藥物有較好臨床療效，但病情易反復(fù)，目前尋求中藥治療此類(lèi)疾病的患者日益增多，整合中醫(yī)理論“腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”與多囊卵巢綜合征病機(jī)切合點(diǎn)、異病同治臨證思路、雌雄激素動(dòng)態(tài)平衡相關(guān)性，探究經(jīng)典名方左右歸丸在改善多囊卵巢與雌、雄激素比例，維持腎陰陽(yáng)平衡，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期節(jié)律，恢復(fù)排卵的有序性及防治病情反復(fù)的作用。臨床相關(guān)文獻(xiàn)研究從中醫(yī)思維和證素辨證學(xué)方面治療PCOS（中醫(yī)疾病月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕）可有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂[20-21]。本文通過(guò)臨床病案構(gòu)建“腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”是雌雄激素動(dòng)態(tài)平衡生理功能的理論物質(zhì)基礎(chǔ)之一，使中醫(yī)“異病同治”從理論到實(shí)踐達(dá)到新的水平。