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基于婦科病探析張錫純對仲景思想的繼承與發(fā)展*

2023-12-14 23:51:47王雅潔李晟堯趙赟郭柏村張元車志英
中醫(yī)藥臨床雜志 2023年10期
關(guān)鍵詞:張錫純婦科病仲景

王雅潔 ,李晟堯 ,趙赟,郭柏村,張元,車志英

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 河南鄭州 450046

2 河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 河南鄭州 450046

張仲景是東漢著名醫(yī)學(xué)家,所撰《傷寒雜病論》是中醫(yī)學(xué)第一部“辨證論治”專著。此書理論聯(lián)系實際,創(chuàng)造性地融理、法、方、藥于一體,被稱為“方書之祖”,其中關(guān)于雜病部分的《金匱要略》記載了“婦人三篇”,理、法、方、藥悉備,內(nèi)外治法俱全,為后世醫(yī)家治療婦科病提供啟示[1]。張錫純,字壽甫,河北鹽山人,近代中西醫(yī)匯通學(xué)派代表人物之一,所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》是其醫(yī)學(xué)思想的集中體現(xiàn)。張氏在婦科病領(lǐng)域造詣頗深,于繼承中求創(chuàng)新[2]。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的婦科病相關(guān)論述中,筆者發(fā)現(xiàn)張錫純不泥舊說,遣方用藥靈活,仲景思想對其影響亦可從中窺知一二,同時張錫純極富創(chuàng)新精神,對仲景思想有獨(dú)到發(fā)揮。筆者不揣淺陋,以婦科病為切入點(diǎn),將張錫純在臨床實踐中對于仲景思想的繼承與發(fā)展闡述如下。

張錫純論治婦科病理論特色

1 體現(xiàn)“大氣下陷”學(xué)說

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首載“大氣”一詞,并明確指出“大氣”積于“胸中”稱為“氣海”。東漢末年張仲景繼續(xù)沿用“大氣”這一說法,《金匱要略·水氣病篇》言:“榮衛(wèi)不利,則腹?jié)M腸鳴相逐,氣轉(zhuǎn)膀胱,榮衛(wèi)俱勞;陽氣不通,則身冷,陰氣不通,即骨疼……陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”,認(rèn)為“大氣”是指中下焦陽氣,并提出“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”的經(jīng)典論斷,據(jù)此創(chuàng)制桂枝去芍藥加麻辛附子湯,達(dá)通陽制水之功,治陽虛飲結(jié)之證,這為后世張錫純創(chuàng)立“大氣下陷”學(xué)說提供了啟示[3]。張錫純在探討“大氣”理論時,逐本溯源,整合前代醫(yī)家朱丹溪、喻昌等人的理論并結(jié)合臨床經(jīng)驗,辨證看待仲景對“大氣”的理解,以《靈樞·五色》篇“膈上之大氣,入于膈下之臟腑,非下陷乎?”為依據(jù)對仲景所指大氣范圍進(jìn)行辨析,認(rèn)為大氣即宗氣,聚于胸中,由腎精培育,肝氣疏泄,肺脾結(jié)合清氣與水谷精微濡養(yǎng)[4],與全身氣機(jī)息息相關(guān),可主持一身之氣化[5]。在面對肺脾氣虛、肝氣失調(diào)、腎精虧損或瘀血等病理產(chǎn)物蓄積引發(fā)的氣虛氣陷的臨床病理變化時,張氏提出“大氣下陷”的概念,并強(qiáng)調(diào)大氣的調(diào)理,提出升舉大氣治法,專設(shè)升陷湯益氣升提。全方配伍精妙,以黃芪補(bǔ)脾肺之氣,配柴胡、升麻引氣上行,伍知母滋陰清熱,加桔梗載藥力直達(dá)胸中,用藥精準(zhǔn),臨床應(yīng)用廣泛[6]?,F(xiàn)代研究表明可用于治療氣虛型早期帕金森自主神經(jīng)功能障礙[7]、重癥肌無力[8]、心力衰竭[9]等病。

在張錫純針對月經(jīng)病的診療中,“大氣下陷”學(xué)說具有重要地位。以張氏一則治療女子血崩案為例,患者經(jīng)血下注,氣隨血脫,且呼氣不暢,又時有大便之意,張氏斷其為大氣下陷,方用固沖湯固沖攝血,并將“大氣下陷”學(xué)說思想運(yùn)用其中,重用黃芪至一兩,起升提大氣之意,又加人參八錢補(bǔ)益氣血,收效甚佳[10]。而在治療女子月事不調(diào)及經(jīng)水短少病證時,見有呼吸短氣,辨為胸中大氣下陷者,亦采用升陷湯治療。由此可知,在婦科病的診療中,張錫純常益氣升提以治本,善用升陷湯或取升提大氣之意,重用黃芪、柴胡等入原治療方中,使氣血調(diào)暢,則諸癥自消。

2 繼承“溫病觀”

張錫純不但注重傷寒本病的研究,對溫病學(xué)說也頗有建樹。明清時溫病學(xué)脫離傷寒發(fā)展,而在秦漢時中風(fēng)、傷寒、溫病均以“傷寒”統(tǒng)括,如《素問·熱論篇》言:“今夫熱病者,皆傷寒之類也”?!秱摗分须m冠以傷寒,實則“以太陽病篇之開端,實中風(fēng)、傷寒、溫病并列”,且將溫病之證渾統(tǒng)于六經(jīng)辨治,納繁于簡,提綱挈領(lǐng)。張錫純認(rèn)為溫病的治法已完備于仲景傷寒學(xué)說[11],并言:“無論中風(fēng)、傷寒,入陽明后皆化溫”,持仲景治療陽明熱證的經(jīng)方皆可用于溫病的觀點(diǎn),在具體婦科溫?zé)嵝约膊≈懈巧朴冒谆惙绞┲巍堝a純認(rèn)為,婦人妊娠期氣血虛,易生內(nèi)熱,若再觸動肝火,溫?zé)醾骼锒腙柮?,則歸屬于陽明熱證。若兼見顴紅氣粗、舌苔白厚、大便干燥、小便短赤等血虛內(nèi)熱者,張氏認(rèn)為既不可用大涼之藥散熱,又要防熱邪侵犯婦人腹中胎兒,且在婦女妊娠期應(yīng)重視補(bǔ)虛固本,遂用白虎加人參湯為基礎(chǔ)進(jìn)行變方。而對于妊娠溫病兼下利者,張錫純采用白虎加人參湯與白頭翁湯合方,重用芍藥以代原方中知母,使熱毒清解而正不傷,則病可速愈。

3 發(fā)揚(yáng)“活血化瘀”思想

張仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》中,首此提到“瘀血”一詞,“病人腹?jié)M,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水,不欲咽……為有瘀血”,并提出通瘀瀉熱的治法,還提出“蓄血、瘀血、干血”等概念。《傷寒雜病論》一書中主治病證包含活血化瘀的方劑達(dá)22 首,為后世活血化瘀理論發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[12]。

張錫純繼承仲景活血化瘀法,如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》婦科病相關(guān)論述中多次提及仲景下瘀血湯。下瘀血湯出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》“腹中有干血者臍下,宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利”。下瘀血湯用于治療瘀血內(nèi)結(jié),由大黃、桃仁、蟄蟲組成,煉蜜為丸,破血之力較強(qiáng)且緩其性不驟發(fā)。張錫純在臨床治療中,對于女子產(chǎn)后惡露不下,癥瘕初結(jié)未堅硬者,善用下瘀血湯。同時張錫純對下瘀之法也有新的理解,認(rèn)為治療癥瘕形成時間較短者,可承襲仲景峻藥逐瘀之法,攻邪速效;而癥瘕久著者,多氣血運(yùn)行不暢,不能濡養(yǎng)全身,再用下瘀血湯恐傷正氣。在此基礎(chǔ)上,張錫純大膽創(chuàng)新,取下瘀之法自擬理沖湯,以三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金破血逐瘀,配以黃芪、黨參、白術(shù)、山藥補(bǔ)益正氣,因恐瘀血日久而生內(nèi)熱,故再加天花粉、知母滋陰清虛熱,補(bǔ)瀉兼施,使正氣可復(fù),癥瘕漸消。張錫純繼承前人思想,靈活把握活血化瘀法,以適應(yīng)多種婦科血證辨治,值得后學(xué)效仿。

張錫純運(yùn)用經(jīng)方論治婦科病方劑特色

1 白虎加人參湯變方

白虎加人參湯出自《傷寒論》26 條“大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之”。主要用于陽明胃熱熾盛、津氣兩傷證,原方組成為知母六兩,石膏一斤,甘草二兩,粳米六合,人參二兩。張錫純是近代應(yīng)用白虎湯及其類方集大成者,拓展了白虎湯的應(yīng)用范圍[11],在婦科病中應(yīng)用白虎湯也有自己獨(dú)到見解。張介賓有言“陰分日虧……而沖任腎氣竭也……五臟之傷,窮必及腎”,傅青主也提到“夫經(jīng)本于腎,而其五臟六腑之血皆歸之”,張錫純在婦科病臨床診療中亦重視補(bǔ)腎精的思想。在治療婦人溫病時,常以白虎加人參湯為底方清內(nèi)熱,又以生地黃代知母,增滋陰補(bǔ)腎之效,與石膏共退邪熱;以生山藥代粳米,粳米在方中起補(bǔ)脾和胃之功,而生山藥既能補(bǔ)中益氣,又可固腎斂陰;肝主藏血,若受熱邪侵犯,則肝血濡養(yǎng)功能減退,故外加芍藥清肝膽之熱。如此通變原方,既可清妊娠溫病之熱,又可滋補(bǔ)腎精,體現(xiàn)了張錫純既善用經(jīng)方又能取各家所長,融合成自己的理論并運(yùn)用于臨床。

2 加味麥門冬湯

加味麥門冬湯以麥門冬湯為底方,是張錫純對經(jīng)方變方的代表之一。麥門冬湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》,原文記載:“大逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之”,主治肺胃津液耗損、虛火上炎證。然而,張錫純卻巧用麥門冬湯加味治療婦女倒經(jīng)。前人多認(rèn)為熱擾沖任、迫血上逆或可引發(fā)月經(jīng)期吐血、衄血等倒經(jīng)之證,而張錫純則認(rèn)為倒經(jīng)是沖胃上逆所致[13],隨之對麥門冬湯略作加減,用半夏降逆安胃,以生山藥代粳米,補(bǔ)腎斂沖,以達(dá)固攝沖中之氣之效,則上逆之血遂安。另加芍藥、丹參、桃仁開沖脈下行之路,使氣血得暢,人參益氣生津,大棗、甘草養(yǎng)胃和中,共組加味麥門冬湯,方證對應(yīng),由此倒經(jīng)之癥可除[14]。張錫純曾言:“臨證之道,不用古方不能治病,拘守古方亦不能治病”。此處其對原方略微加減變化,即可將原治肺病方劑用于婦科倒經(jīng),可見張錫純師古而不泥古,妙用經(jīng)方,臨床用方有獨(dú)到見解。

3 理飲湯

理飲湯是張錫純活用苓桂術(shù)甘湯的變方?!督饏T要略·痰飲咳嗽病篇》記載:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之”,以茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草為方,仲景用于脾陽虛飲停心下的證治。張錫純以此化裁,去桂枝加附子、干姜、芍藥、橘紅、厚樸,創(chuàng)制理飲湯,以治心肺陽虛所致水飲。在診療婦女痰飲病時,據(jù)仲景“雙弦者寒,偏弦者飲”論述,結(jié)合上焦煩悶,臍周板硬的癥狀,張錫純斷其病機(jī)為寒飲停聚、胞宮虛冷,可使用理飲湯加減治療[15]。仲景曾提出飲病治則:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。張氏進(jìn)一步發(fā)揮,用大辛大熱之附子代桂枝治寒痰,方中附子、干姜相配補(bǔ)陽益氣,消冷除積,白術(shù)、茯苓、甘草溫煦中焦,散寒除濕,再用厚樸下氣化飲,橘紅鞏固苓、術(shù)、草消痰飲之效,全方配伍精當(dāng),可溫陽散寒、化飲消積。

張錫純論治婦科病用藥特色

1 活血化瘀,用藥精當(dāng)

張錫純承仲景活血化瘀思想,將該思想運(yùn)用于臨床。女子以血為本,七情之邪、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩叵乱咨鲅蕪埵显趮D科病診療過程中多用活血化瘀藥,如水蛭?!侗窘?jīng)》曰:“水蛭氣味咸平無毒,主逐惡血、瘀血、月閉,破癥瘕、積聚、無子、利水道”。仲景抵當(dāng)湯、大黃蟄蟲丸、百勞丸皆用水蛭破血逐瘀,但水蛭畢竟性猛,后世醫(yī)家多有忌憚。而張錫純則繼承了仲景以水蛭破血之法,認(rèn)為“水蛭最善食人之血,而性又遲緩善入”[10],進(jìn)入遲緩則不易傷新血,善入則有攻堅破瘀之效,有利而無害[16]。張錫純在論治產(chǎn)后惡露不行,結(jié)為癥瘕時,用理沖湯加水蛭末,消瘀血又不傷新血,用藥精當(dāng)。

張錫純臨床常用另一味活血化瘀藥桃仁亦是承襲仲景之法。仲景桃核承氣湯、桂枝茯苓丸等均用桃仁達(dá)化瘀破瘕之效。張錫純以此發(fā)揮,用桃仁治療女子癥瘕,同時強(qiáng)調(diào)用不去皮尖的桃仁,因其皮赤可入血分,而皮尖有生發(fā)之象,善通氣機(jī),桃仁又可生氣,由此可使氣血流通,逐舊瘀而不礙新血[17],與水蛭有異曲同工之妙。張錫純對藥性理解透徹,用藥精當(dāng),值得當(dāng)今臨床工作者借鑒。

2 善用對藥,配伍得當(dāng)

張錫純用藥配伍嚴(yán)謹(jǐn),善用對藥,以歸芍、龍牡為例?!侗窘?jīng)》記載:“當(dāng)歸,味甘溫,主咳逆上氣,溫瘧,寒熱,洗在皮膚中,婦人漏下絕子,諸惡瘡瘍金瘡”?,F(xiàn)代認(rèn)為,當(dāng)歸屬肝、脾二經(jīng),具有養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便的功效。芍藥味苦酸,歸肝經(jīng),具有清熱涼血、散瘀止痛的作用。肝臟與女子關(guān)系尤其密切,肝主藏血,主風(fēng),肝郁則陰血凝滯,易受風(fēng)邪。脾為后天氣血生化之源,脾虛則運(yùn)化功能失常,氣血生化乏源。故常以歸芍同用,肝脾同調(diào)。此用法濫觴于仲景,如《金匱要略·婦人妊娠病篇》言:“婦人懷妊,腹中絞痛,當(dāng)歸芍藥散主之”。婦女妊娠期,氣血精微歸于胞宮,全身氣血相對不足,內(nèi)生濕邪,肝脾不和,則發(fā)腹中絞痛,故方中重用歸芍,達(dá)調(diào)肝緩急之功。張氏極重視歸芍藥對,創(chuàng)制和血熄風(fēng)湯,治療產(chǎn)后受風(fēng)發(fā)搐。方中主以歸芍調(diào)肝和血,采“血行風(fēng)自滅”之意,再加黃芪補(bǔ)氣,阿膠養(yǎng)血,配防風(fēng)、荊芥、川芎、紅花、桃仁祛風(fēng)破血,共達(dá)補(bǔ)助氣血、逐邪發(fā)表之效。

龍骨牡蠣是張錫純臨床常用藥對,龍骨能利痰,牡蠣擅軟堅,兩藥既可固澀收斂又可開通,配合使用能發(fā)揮澀中寓通,重鎮(zhèn)降逆的作用。張錫純“龍牡同用”思想亦源于仲景,如經(jīng)方桂枝加龍骨牡蠣湯治療“男子失精,女子夢交”的虛勞滑脫證,方以桂枝湯調(diào)和陰陽,再重用龍骨牡蠣潛鎮(zhèn)攝納、澀陽斂陰,澀其陽則陽可固攝,斂其陰則陰自內(nèi)守。張錫純臨床中更進(jìn)一步發(fā)展,創(chuàng)制治崩漏的安沖湯、固沖湯和治帶下病的清帶湯發(fā)揮龍牡藥對收斂固脫的作用[18],并常配伍止血而不留瘀,活血而不耗血的海螵蛸、茜草使用,共奏止血止帶,行血通經(jīng)之功。張錫純巧用藥對,配伍得當(dāng),相使相輔,充分發(fā)揮歸芍調(diào)和肝脾,龍牡收斂固澀的功效,療效顯著。

3 勝病為要,用量不拘

《本經(jīng)》記載石膏味辛,藥性微寒。仲景所著《傷寒雜病論》白虎湯、竹葉石膏湯、竹皮大丸等都是以石膏性微寒為據(jù)擬方,竹皮大丸更是敢以石膏清解產(chǎn)后婦人虛熱。張錫純據(jù)此否定石膏為大寒之藥,且產(chǎn)后忌用石膏的傳統(tǒng)認(rèn)知,創(chuàng)制滋陰清胃湯,用生石膏清熱透表治療產(chǎn)后溫病。并在應(yīng)用生石膏時強(qiáng)調(diào)“用藥以勝病為主,不拘分量之多少”[19]。在治療產(chǎn)后虛熱時,張氏批判前人用少量石膏治療嚴(yán)重溫?zé)岵〉淖龇?,病重而藥輕,達(dá)不到“勝病”之效,其在產(chǎn)后溫病重癥的治療中,重用生石膏至數(shù)兩,清熱之功方顯[20]。

此外,張錫純還擅長重用生山藥,常單味大劑量應(yīng)用于虛勞咳嗽、消渴等證。如在治療一婦人產(chǎn)后勞嗽時,單用生山藥六兩,煎湯服水,培補(bǔ)肺腎之陰,連用三日,病者津氣充足,邪熱消退,諸癥皆愈[21]。此一味薯蕷飲的用法借鑒于《金匱要略·血痹虛勞病篇》治療虛勞不足、風(fēng)氣百疾的薯蕷丸,仲景重用薯蕷即山藥九十克,發(fā)揮強(qiáng)大的補(bǔ)中強(qiáng)陰之效,并與阿膠、麥冬、人參、防風(fēng)、柴胡、甘草等組成薯蕷丸方,煉蜜為丸,以扶正祛邪。取仲景重用山藥治虛勞之法活用于婦科產(chǎn)后勞嗽,效果明顯。透過張錫純活用石膏、山藥可知,其既能遵經(jīng)據(jù)典又能以辨治為要,深刻理解中藥性味,用量不拘,直切病機(jī),診治效果頗豐。

結(jié) 語

張仲景《傷寒雜病論》中蘊(yùn)含了豐富的辨證思想,方藥精簡,配伍嚴(yán)謹(jǐn),對后世醫(yī)家臨床診療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。張錫純勤求古訓(xùn),對仲景思想繼承發(fā)展,結(jié)合實踐經(jīng)驗,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的治療中形成了一套獨(dú)特的體系。其中運(yùn)用“大氣下陷”學(xué)說思考病情,注重“溫病觀”,善用活血化瘀法,都對中醫(yī)婦科臨證有重要指導(dǎo)價值。而對于經(jīng)方的加減變化,創(chuàng)制新方,以及用藥用量的獨(dú)到見解更是為當(dāng)今踐行隨證治之的準(zhǔn)則提供了典范。在未來研究中,應(yīng)充分學(xué)習(xí)張錫純遵古創(chuàng)新的精神,體會其用方用藥的含義,以期為婦科病的治療提供新的思路與參考。

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