蘇釗，曹文，李婧，曾郅純，陳虎，郭禹航，李柯翔

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410000

3 慈利縣中醫(yī)院 湖南張家界 427200

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。由于CRC 早期癥狀不明顯，直到中晚期出現(xiàn)腹痛、便血甚至腸梗阻時(shí)才就醫(yī)。此外，隨著我國(guó)生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，CRC 的發(fā)病率在我國(guó)快速增長(zhǎng)[1-2]。目前西醫(yī)對(duì)于CRC 的治療方案主要包括：外科切除、放化療、靶向和免疫治療等[3-4]。而放化療在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，會(huì)對(duì)人體正常細(xì)胞產(chǎn)生極大損害；免疫和靶向治療有多種不良反應(yīng)，占用大量醫(yī)療資源[5]。中醫(yī)是我國(guó)的民族瑰寶，對(duì)于增強(qiáng)免疫、降低放化療不良反應(yīng)、增效減毒方面有著其特有優(yōu)勢(shì)[6]。因此研究中醫(yī)藥治療CRC 具有重要意義。作為中醫(yī)理論的一種，內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)是李東垣基于張?jiān)嘏K腑氣血辨證理論，結(jié)合自己臨床實(shí)踐而創(chuàng)立的學(xué)術(shù)理論，經(jīng)由弟子羅天益、李中梓等不斷完善，在臨床中具有重要的指導(dǎo)意義[7]。本文以李東垣為主的內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，為CRC 從內(nèi)傷學(xué)說(shuō)角度論治提供了理論依據(jù)，合理應(yīng)用中醫(yī)藥可增加機(jī)體的免疫力，降低放化療不良反應(yīng)，延長(zhǎng)患者的生存期，改善患者的生活質(zhì)量。

重視元?dú)鈱W(xué)說(shuō)

李東垣認(rèn)為元?dú)馐侨梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力，而脾胃與元?dú)庥兄芮械年P(guān)系[8]。內(nèi)傷病的形成根本原因在于元?dú)馓?，而元?dú)庵圆蛔悖瑢?shí)為脾胃損傷的結(jié)果。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中提到：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”。《?nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》中描述“夫元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽(yáng)上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，衛(wèi)氣之異名，其實(shí)一也”[9]。由上可以看出，李氏認(rèn)為，人體之元?dú)鈦?lái)源于先于身生之精氣，得益于后天胃氣之滋養(yǎng)。胃氣即為水谷之氣。飲食入胃，經(jīng)中焦磨谷消食，變化精微，通過(guò)經(jīng)絡(luò)布散周身，因其部位與作用的差異被賦予不同的名稱，表現(xiàn)為衛(wèi)氣、榮氣等。因此李氏在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中提及：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?。反之，“脾胃之氣即傷，而元?dú)庖膊荒艹?，而諸病之由生也”。李氏在這里強(qiáng)調(diào)的是脾胃為元?dú)庵荆獨(dú)馐墙】抵?；脾胃?jìng)麆t元?dú)馑?，元?dú)馑t疾病生。而這也是東垣內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)的基本點(diǎn)。針對(duì)此類病機(jī)，李氏擅長(zhǎng)應(yīng)用“濕化成”類藥物，如人參、黃芪、白術(shù)、甘草等，方如補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等[10]。值得注意的是，不同于其他醫(yī)家，李氏運(yùn)用補(bǔ)氣藥用量極輕，重則三分、五分，輕則一分，這可能是其考慮到體質(zhì)虛弱之人，正氣虧虛，升降無(wú)力，若重用補(bǔ)氣藥，則壅滯中焦，不利于氣機(jī)升降，因此用量極輕，這樣用藥的好處有二：一則補(bǔ)益脾胃，充實(shí)元?dú)?，二則甘溫補(bǔ)氣藥有升浮的趨勢(shì)，有利于氣機(jī)升降[11]。

目前，根據(jù)臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道表明，CRC 的形成跟多種因素相關(guān)[12-13]?；蛞蚯橹静凰臁⒒蛞蝻嬍硟?nèi)傷、或因外邪侵犯，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失常，氣機(jī)升降失司，導(dǎo)致氣血津液輸布障礙，痰飲、瘀血、熱毒互結(jié)于腸道，釀生癌毒，發(fā)為本病。但其根本原因在于脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，且中醫(yī)接觸的多數(shù)患者已行手術(shù)、放化療等治療，這些治療本身也會(huì)對(duì)患者元?dú)庠斐梢欢ǔ潭鹊膿p傷。因此重視脾胃是中醫(yī)治療的首要任務(wù)。脾胃健旺，元?dú)獬渥?，氣血生化有源，五臟六腑得以濡養(yǎng)，從而改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。

強(qiáng)調(diào)氣機(jī)升降

李東垣認(rèn)為自然界一切事物都是以升降浮沉的形式不斷運(yùn)動(dòng)著，這種運(yùn)動(dòng)決定了“天地生殺之理”[14]。李氏在《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》篇中提到：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也……地氣者，人之脾胃也，脾主五臟之氣，腎主五臟之精，皆上奉于天，二者具主生化之奉升浮。是知春生夏長(zhǎng)皆從胃中出也”。由上，李氏論述了升降浮沉的形式。在自然界中，地之陰精上升為天，天之陽(yáng)氣下沉為地。春夏屬陽(yáng)，主升生浮長(zhǎng)，秋冬屬陰，主降收沉藏。在五臟中，肝臟旺于春，為萬(wàn)物之始生；心臟旺于夏，為五臟之尊，屬火；脾臟旺于四季，消磨五谷，養(yǎng)于四旁，正主長(zhǎng)夏；肺臟旺于秋，生氣之源，五臟華蓋，外養(yǎng)皮毛，內(nèi)榮胃腸；腎臟旺于冬，精神之舍，性命之根，伏藏于下。而脾胃為后天之本，與其余四臟關(guān)系密切，這是因?yàn)榕K腑的升降出入是以脾胃為樞機(jī)的。脾胃為氣血化生之源、后天之本，水谷精微經(jīng)過(guò)腐熟以化生水谷精微，由脾上輸心肺滋養(yǎng)周身，上焦的整體氣機(jī)運(yùn)行以肺氣為主，經(jīng)由肺氣將其向下輸布于五臟六腑、四肢百骸。《脾胃論·脾胃盛衰論》：“春主升，夏主浮，在人則肝心應(yīng)之。弱則陰氣盛，故陽(yáng)氣不得經(jīng)營(yíng)。經(jīng)云：履端于始，序則不愆，正謂此也”。李氏認(rèn)為在氣機(jī)升降浮沉中，升占其主導(dǎo)地位。春夏之令上行，才能保證機(jī)體的正常。如果胃氣不升，則水谷精氣下溜，無(wú)以化生氣血，更無(wú)從談及升降浮沉。李氏對(duì)這種氣機(jī)的升降尤為重視，針對(duì)脾胃元?dú)馓撊踝C候，其在甘溫補(bǔ)氣的同時(shí)，常常配伍小量的風(fēng)藥，以助陽(yáng)氣升發(fā)，如補(bǔ)中益氣湯自注中提到“升麻，引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令；柴胡，引清氣，行少陽(yáng)之氣上升”；再如補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯注道“忌冷水及寒涼淡滲之物及瓜果，恐陽(yáng)氣不能生旺也……若滲泄味淡，皆為滋陰之味，為大忌也”。李氏善用“風(fēng)升生”類藥物，如羌活、防風(fēng)、獨(dú)活等，風(fēng)藥不僅可以恢復(fù)氣機(jī)，還可以宣發(fā)陽(yáng)氣以散陰火，而且還可以勝濕。對(duì)于脾胃虛弱之證，起到了非常重要的輔助治療作用[15]。

氣機(jī)升降浮沉正常運(yùn)行，是氣血津液相互轉(zhuǎn)換，臟腑組織正常活動(dòng)的基礎(chǔ)條件。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CRC是由于多種致病邪氣導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失常，氣機(jī)升降失司，氣血津液輸布障礙，氣滯化熱，血滯成瘀，津停聚痰，痰飲、瘀血、熱毒搏結(jié)而成。氣機(jī)升降失調(diào)是CRC 發(fā)生的重要因素。因此腸癌治療中，重視恢復(fù)氣機(jī)的升降浮沉尤為重要。

善用“風(fēng)升生”類藥物

易水學(xué)派張?jiān)馗鶕?jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，張氏綜合考慮藥物的氣味厚薄、陰陽(yáng)升降及功效主治，法春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬五季之象，將藥物分為“風(fēng)升生”“熱浮長(zhǎng)”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”五類，以五季的氣候、物候和氣機(jī)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)反映藥物的特性[16-17]。其中，風(fēng)類藥具有“升生”作用，即生發(fā)和生長(zhǎng)，所謂“味之薄者，陰中之陽(yáng)，味薄則通”，如升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)等，其臟應(yīng)肝?！盁岣￠L(zhǎng)”類藥物氣味俱厚，能升能降，取象夏季炎上之氣，如附子、生姜、桂枝、益智仁等，其臟應(yīng)心?！皾窕伞鳖愃幬锛婕{四氣五味，承載萬(wàn)物，如黃芪、人參、當(dāng)歸、白術(shù)等，其臟應(yīng)脾。“燥降收”類藥物屬氣之薄者，其性下行，取象秋收，如茯苓、車前子、五味子、天冬等，其臟應(yīng)肺?！昂敛亍鳖愃幬飳贇獗∥逗?，主清熱降泄，取象冬季沉藏，如大黃、黃連、茵陳、梔子等，其臟應(yīng)腎。李東垣繼承并發(fā)展了張氏理論，運(yùn)用并且對(duì)這種理論進(jìn)行發(fā)揮，以“風(fēng)升生”類為例，李氏提出：“諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也，此便是瀉秋收冬藏之藥也”。李氏將這種理論廣泛應(yīng)用于臨床，如脾胃氣陷之證，運(yùn)用“風(fēng)升生”類藥物升發(fā)體內(nèi)陽(yáng)氣，助脾胃清陽(yáng)上升，如補(bǔ)中益氣湯，《內(nèi)外傷辯惑論·飲食勞倦論》中提到，飲食勞倦則脾胃虛，土虛則土不生金，肺虛則易受邪侵，因此補(bǔ)中益氣湯以善補(bǔ)肺氣之黃芪為君，人參重在補(bǔ)脾胃之氣，同時(shí)上補(bǔ)肺氣，下補(bǔ)元?dú)?。炙甘草甘溫，功在補(bǔ)脾胃之氣。在黃芪、人參、甘草補(bǔ)虛的同時(shí)，加用升麻、柴胡引脾胃之氣上升，恢復(fù)胃中精氣“上輸于脾”“上歸于肺”之能。脾主運(yùn)化水濕，為氣機(jī)升降之樞機(jī)，脾胃虛則脾運(yùn)不及，水濕易停，故用白術(shù)苦溫燥濕，濕去則脾運(yùn)胃升，陰火自散；脾胃虛則升降失司，氣陷氣滯，故用陳皮苦溫以散滯氣，既有利于脾胃生化，又有利于清氣上行。酒洗當(dāng)歸參和血脈，當(dāng)歸配以陳皮，活血兼以理氣，不僅有助于清氣升發(fā)，而且有利于氣機(jī)升降的恢復(fù)。此八味藥中，黃芪、人參、甘草、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸屬“濕化成”類，升麻、柴胡屬“風(fēng)升生”類，補(bǔ)中益氣湯旨在補(bǔ)脾胃之虛，恢復(fù)氣機(jī)升降。可以看出李氏主張補(bǔ)益脾胃的基礎(chǔ)上運(yùn)用“風(fēng)升生”類藥物，勝濕以外，又能升引下陷之清氣，疏調(diào)氣機(jī)，外通腠理，內(nèi)宣陰火，予濕邪以出路[18]。

而在CRC 的不同發(fā)展階段，其病機(jī)存在虛實(shí)比重的不同，因此治法上也有所側(cè)重。李中梓在《醫(yī)宗必讀》[19]中明確提出：“然攻之太急，正氣轉(zhuǎn)傷，初中末之三法不可不講也。初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”。在臨床中，對(duì)于CRC 的治療，常以補(bǔ)益脾胃，配合清熱燥濕、活血化瘀、解毒散結(jié)類藥物，往往忽視了風(fēng)類藥物的應(yīng)用[20-22]。李東垣善用“風(fēng)升生”類藥物，“味之薄者”，有升清、祛風(fēng)、祛濕、通絡(luò)的作用。雖然“風(fēng)升生”類藥物無(wú)明顯補(bǔ)益作用，但其對(duì)恢復(fù)中焦氣機(jī)有著重要作用。對(duì)于CRC 發(fā)病早期，正氣尚足，此時(shí)主要為氣機(jī)升降失司導(dǎo)致的痰飲、瘀血、熱毒凝聚，臨床中常以“寒沉藏”類的清熱燥濕、解毒散結(jié)為主，配伍“風(fēng)升生”類藥物，一升一降，不僅可以振奮中陽(yáng)，有利于中焦氣機(jī)的恢復(fù)，更有利于增強(qiáng)解毒散結(jié)的作用；腸癌中期，癌毒內(nèi)結(jié)，虛象已顯，治療常以“濕化成”類補(bǔ)益元?dú)?，配合“寒沉藏”類清熱解毒散結(jié)，稍佐以“風(fēng)升生”類?！皾窕伞鳖愖粢浴帮L(fēng)升生”類，可以更好的補(bǔ)益元?dú)?，恢?fù)脾胃功能，“寒沉藏”佐以“風(fēng)升生”類，可以增強(qiáng)解毒散結(jié)的功效。腸癌晚期，此時(shí)正氣虧損，癌毒熾盛，當(dāng)以“濕化成”類藥物為主，配合“風(fēng)升生”類補(bǔ)益元?dú)?，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。

經(jīng)典醫(yī)案

潘某，男，34 歲，直腸癌術(shù)后8 月余?；颊?021年因“反復(fù)便血”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善腸鏡考慮直腸癌，于2021 年8 月初行“直腸癌根治術(shù)”，術(shù)后病理考慮直腸中分化腺癌，蕈傘形，大小5.5×3.5×1.5cm，浸潤(rùn)腸壁全層，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓，未見(jiàn)神經(jīng)侵犯，兩端切緣未見(jiàn)癌，淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（2/17），病理分期pT3N1M0。術(shù)后2021 年9 月—2022 年3 月 行mFOLFOX6 方 案 輔助化療10 周期，化療過(guò)程順利，期間患者定期復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，病情控制穩(wěn)定。2022 年4 月11 日首診。患者精神尚可，大便溏稀，5 ～6 次/d，無(wú)腹脹腹痛、惡心嘔吐，稍有咳嗽，咳白稀痰，手足麻木，食欲一般，夜寐尚可。小便正常。舌淡紅苔白稍膩，脈弦緩。辨證為脾虛濕滯，癌毒未盡證。治療以健運(yùn)中焦，兼以解毒為主。具體處方：黃芪15g，炒白術(shù)12g ，人參10g，茯苓10g ，半枝蓮15g，山慈菇10g，五味子10g ，陳皮6g，當(dāng)歸10g，半夏10g，炙甘草6g ，雞內(nèi)金10g。共10劑，1 劑/d。

2022 年4 月22 日二診。大便次數(shù)較前減少，質(zhì)地成形，咳嗽已除，仍手足麻木，食欲改善，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：前方去五味子，加阿膠15g，生地黃15g，雞血藤15g。共10 劑，1 劑/d。

2022 年5 月2 日三診?；颊叽蟊闵锌桑肿懵槟靖袦p輕，余無(wú)特殊不適。舌脈象同前。前方改炒白術(shù)為白術(shù)10g。后患者手足麻木感明顯改善，前方加減鞏固療效，定期隨訪患者狀況良好。

按：本案為直腸癌根治術(shù)后輔助化療后患者，元?dú)馓澨?，脾胃功能失調(diào)，升降失司，故治療以“濕化成”類藥物“調(diào)脾胃，實(shí)元?dú)狻睘橹?。首診時(shí)患者大便溏稀，稍有咳嗽，咳稀痰，考慮脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰飲內(nèi)停，上逆犯肺，四診合參，考慮脾虛濕滯，癌毒未盡證，治法以健運(yùn)中焦，兼以解毒為主。方選補(bǔ)中益氣湯加減，以“濕化成”之黃芪、人參、白術(shù)、甘草為主，補(bǔ)脾益肺，半夏降逆化痰；患者咳嗽，因此不用“風(fēng)升生”之升麻、柴胡，改用“燥降收”之茯苓、五味子；患者苔稍膩，考慮氣郁明顯，故用陳皮梳理氣機(jī)；配合當(dāng)歸調(diào)和氣血；患者食欲一般，加雞內(nèi)金，配合白術(shù)健脾消食以助運(yùn)化，亦有“枳術(shù)丸”之意，因患者脾虛便溏，故以雞內(nèi)金代枳實(shí)；患者癌毒未盡，故以“寒沉藏”之半枝蓮、山慈菇清熱解毒散結(jié)；此時(shí)患者雖有手足麻木，考慮血虛風(fēng)燥，但患者痰濕明顯，暫不用補(bǔ)血藥，恐滋逆害胃。二診時(shí)患者大便溏稀較前明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽已除，此時(shí)患者痰飲已化，仍手足麻木，考慮血虛失于濡養(yǎng)，故去“燥降收”之五味子，加“濕化成”之阿膠、生地、雞血藤養(yǎng)血祛風(fēng)。三診時(shí)患者大便正常，手足麻木較前改善，藥中病機(jī)，繼進(jìn)前方。

小 結(jié)

李東垣創(chuàng)立了脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，對(duì)于元?dú)獠蛔阒C，善用“濕化成”類藥物補(bǔ)益脾胃，充養(yǎng)元?dú)猓瑫r(shí)配伍“風(fēng)升生”類藥物恢復(fù)氣機(jī)升降，在臨床應(yīng)用中取得了良好的治療效果。CRC 作為一種慢性疾病，亦屬于內(nèi)傷疾病范疇，而李東垣作為內(nèi)傷學(xué)說(shuō)的代表人物，在臨床治療中讓后世醫(yī)家受益匪淺，值得廣大醫(yī)家借鑒。因此，我們應(yīng)該系統(tǒng)學(xué)習(xí)李氏的學(xué)術(shù)思想，并將其廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，更好的造福廣大患者。