尹志弘，李董男

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230012

痢疾，以腹痛、里急后重、膿血黏液便為主要臨床表現(xiàn)。先秦至隋唐時期“痢疾”和“泄瀉”雖在鑒別、治法上有所區(qū)分，但在病名上混為一談；宋金元時期“痢疾”和“泄瀉”始見分流，在病機(jī)探討和遣方用藥上兩者各有側(cè)重，醫(yī)家對“痢疾”作為獨(dú)立病名的認(rèn)識逐漸統(tǒng)一化[1]。明清以前尤其是金元時期人們對痢疾病因的認(rèn)識不離“濕熱”二字，在治療上多采用清熱、瀉下的證治思路。而明清時期以張介賓、李中梓等為代表的醫(yī)家突破了以往眾多醫(yī)家以濕熱立論痢疾、以瀉清結(jié)合為通法的桎梏，在虛寒性痢疾的認(rèn)識上頗有建樹。本文通過梳理先秦至明清醫(yī)家對痢疾病因病性的認(rèn)識變化，突出明清時期補(bǔ)法治療痢疾的學(xué)術(shù)特色，希望為現(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者提供思路上的借鑒。

痢疾寒熱虛實屬性認(rèn)識源流

1 痢疾寒熱屬性之辨

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“瀉下”“腸澼”等描述是古代中醫(yī)對痢疾認(rèn)識的開端，其中“運(yùn)氣致痢”的觀點(diǎn)深刻地影響了后世醫(yī)家對痢疾病因的認(rèn)識?！端貑枴ちo(jì)大論篇》中詳盡地論述了運(yùn)氣與注瀉的對應(yīng)關(guān)系。當(dāng)太陽寒水司天時，（四之氣）主氣太陰濕土和客氣厥陰風(fēng)木交爭化為雨，“民病大熱少氣，肌肉萎，足痿，注下赤白[2]”；陽明燥金司天時，（四之氣）主氣為太陰濕土，客氣為太陽寒水，水土氣化時“寒雨降……瘧寒之疾，骨痿血便”[2]；少陽相火司天時，“其化喧囂郁懊，其變炎烈沸騰。其病上、熱郁、血溢、血泄、心痛”少陽火熱邪氣迫血妄行而注瀉?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈芬嘣疲骸皻q少陽在泉，火淫所勝，民病注泄赤白，少腹痛，溺赤?！薄吧訇査咎?，火淫所勝，民病頭痛，發(fā)熱惡寒而瘧，熱上皮膚痛，色變黃赤……注瀉赤白”“厥陰之勝，大風(fēng)數(shù)舉，倮蟲不滋，胠脅氣并，化而為熱，小便黃赤……腸鳴泄，少腹痛，注下赤白，甚則嘔吐，兩咽不通?！盵2]通過以上敘述可見，六氣之變決定了痢疾的寒熱屬性，痢疾的發(fā)病大體與“風(fēng)濕”“寒雨”“火淫”有關(guān)，且病性多為熱?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈凡C(jī)十九條中也有“諸嘔吐酸，暴瀉下迫，皆屬于熱”[2]之說，可見寒涼派從“火熱”立論辨治痢疾有著學(xué)術(shù)淵源。

張仲景的《傷寒雜病論》中專門論述了“下利”的癥狀和治療方藥，對于寒熱屬性的認(rèn)識主要體現(xiàn)在其辨證中?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》曰：“五藏氣絕于內(nèi)者，利不禁，下甚者，手足不仁”[3]此處的“五臟氣絕于內(nèi)”指的是五臟陽氣大虛，陽氣不能內(nèi)守，寒氣充斥于體內(nèi)筋脈，清氣失去陽氣的升舉作用而下陷，故見瀉下。原文中對寒性痢疾描述頗多，如“下利脈沉弦者，下重；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死……”[3]仲景亦有對熱性痢疾的描述如：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！盵3]綜上，張仲景論治“下利”既有寒也有熱，且寒性痢疾有著明確的證候描述，虛寒痢疾一證也并非空穴來風(fēng)。

如前文所述金元時期許多醫(yī)家受到運(yùn)氣學(xué)說的影響，在痢疾的病因病機(jī)認(rèn)識上以火熱為主。“寒涼派”創(chuàng)始人劉完素認(rèn)為里急后重的原因在于“火性急速而能燥物”[4]，下利色赤白的病因都為火，正如其在《素問玄機(jī)原病式》中論：“或言下痢白為寒者誤也。若果為寒，則不能消谷，何有反化為膿也？”[5]朱震亨認(rèn)為飲食物留滯于腸胃中，不能盡排，“濕蒸熱淤，郁結(jié)日深，伏而不作”[6]，等到炎暑季節(jié)，相火司令之時，酷熱之毒邪侵襲體內(nèi)，秋季陽氣逐漸衰減，火氣下降，蒸騰腸胃之中的積滯，故見瀉下。李杲認(rèn)為痢疾的病機(jī)是“客氣強(qiáng)，主氣弱”，所謂“客氣強(qiáng)”指的是長夏的濕熱氣盛，“主氣弱”指的是飲食內(nèi)傷導(dǎo)致太陰脾弱久而傳腎，使其失去通調(diào)二便之效[7]。

明清時期，部分醫(yī)家對金元時期將痢疾的屬性歸為火熱的觀點(diǎn)提出了異議。張介賓認(rèn)為“炎熱者，天之常令也，當(dāng)熱不熱，必反為災(zāi)……夏日多炎，陰邪易入。暑熱是主，風(fēng)寒是客，口不受寒，痢從何得？[8]”人們在暑季因熱貪涼，體內(nèi)寒氣積聚，故見下痢。其依照所得寒痢之人的胃氣強(qiáng)弱的不同，歸納了發(fā)病時間的前后順序：一為胃陽氣充實者，體內(nèi)陽氣可抑制生冷之寒邪，不發(fā)??；二為暫不發(fā)病者，隨著體內(nèi)寒邪的積聚，陰長陽消，寒邪占據(jù)主動而發(fā)?。蝗秊樗貋砦戈柌蛔?，稍食生冷，病從中生。張介賓還剖析了寒涼藥物治療痢疾得效的原因有二：一者胃強(qiáng)陽盛之人，得濕從陽熱化；二者元?dú)鈮褜?，邪氣難敵，正邪相爭而發(fā)熱，并指出雖然兩者皆有，但數(shù)量極少。

李中梓同張介賓一樣將炎暑氣候和過食生冷兩種因素結(jié)合分析，其曰：“夫痢起夏秋，濕蒸熱郁，本乎天也；因熱求涼，過吞生冷，由于人也。氣壯而傷于天者，郁熱居多；氣弱而傷于人者，陰寒為甚?！盵9]同時李氏還利用《素問·五常政大論篇》中的“卑監(jiān)”與“敦阜”理論闡述痢疾寒熱皆有的觀點(diǎn)?！皾裢良耐臅r”[10]，與火熱邪氣相從時，則表現(xiàn)為陽熱有余，脾陽亢盛，濕熱為患，《內(nèi)經(jīng)》將脾的太過比喻為高處即“敦阜”；與寒邪相從時，則表現(xiàn)為脾陽虛衰，寒濕為疾，《內(nèi)經(jīng)》中將脾的不及比喻為低處即“卑監(jiān)”。

在用藥上，喻昌認(rèn)為辛溫藥物能“開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥”[11]，對于誤用通瀉、寒涼的厥證，應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)升陽、益胃理中?？棕苟Y在溫?zé)崴幬锏氖褂蒙虾陀鞑邢嗨浦?，其《痢疾論》曰：“屢見疏之利之，而所下甚少；溫之補(bǔ)之，而所下反多，乃陽氣運(yùn)行故也。”[12]其利用溫通之法使得氣機(jī)舒暢，利用補(bǔ)法增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能，從而排出腸中積滯。

綜上，明清時期醫(yī)家對痢疾寒熱屬性的探討主要集中在兩點(diǎn)：一為判斷痢疾的病性要考慮到天時與患者生活史、體質(zhì)的關(guān)系。寒濕之邪侵犯胃腸，恣食生冷食物可導(dǎo)致寒濕痢；脾胃素虛，復(fù)感寒濕之邪或本是熱痢過服寒涼藥物，導(dǎo)致虛寒痢。二為在藥物配伍結(jié)構(gòu)中溫?zé)崴幍淖饔?，金元時期劉完素寒熱并用，但整體思路上是以寒為主，少佐辛熱，溫?zé)崴幤鸬降氖切袣獾淖饔?，明清醫(yī)家在肯定溫通用法的同時，也關(guān)注了其溫中散寒，溫補(bǔ)脾腎的作用。

2 痢疾虛實屬性之辨

對于痢疾虛實屬性的探討始見于《素問·太陰陽明論篇》，其述：“陰者，地氣也，主內(nèi)……陰受之則入五臟……入五臟則?滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！盵2]“腸澼”即是痢疾，從這一段文字分析，飲食不節(jié)導(dǎo)致里實積滯，進(jìn)而內(nèi)臟損傷，腹脹、大便不通，里實積滯是初期誘因，脾胃損傷是連帶結(jié)果，脾胃運(yùn)化功能的減弱也會加重里急后重的癥狀。

金元時期醫(yī)家對痢疾的虛實屬性觀點(diǎn)各不相同。劉完素認(rèn)為痢疾多為實證，其在《素問玄機(jī)原病式》中曰：“利為濕熱甚于腸胃，怫郁為病”[5]。此處的“怫郁”當(dāng)作氣機(jī)不暢解，濕熱郁久化熱為病，治療上善于寒涼用藥、行氣調(diào)血。張從正亦認(rèn)為痢疾多為實證，極力倡導(dǎo)攻下、通因通用之法，認(rèn)為“不可畏攻而養(yǎng)病”[6]。李杲不同劉、張，提出長夏暑濕之病皆由“飲食勞倦，損其脾胃，乘天暑而病作也”[13]的觀點(diǎn)。其認(rèn)為飲食勞倦導(dǎo)致脾胃受損，夏季暑熱導(dǎo)致心火亢盛，若腎水充足可上濟(jì)心火制其陽亢，若脾胃損傷日久則致使腎水不足，“久則太陰傳少陰而為腸澼”。故在治療上倡導(dǎo)補(bǔ)脾益氣，滋腎養(yǎng)陰，涼血祛濕，創(chuàng)制涼血地黃湯。簡單梳理不難發(fā)現(xiàn)，劉完素、張從正認(rèn)為痢疾多為實證，而李杲認(rèn)為痢疾虛證為多。

進(jìn)入明清時期，醫(yī)家對于痢疾虛實屬性的認(rèn)識更加完善。如李中梓在《醫(yī)宗必讀·痢疾》中所言：“新感而實者，可以通因通用……獨(dú)怪世之病痢者，十有九虛，而醫(yī)之治痢者，百無一補(bǔ)……世有庸工，專守痛無補(bǔ)法，不知因虛而痛者，愈攻則愈痛矣?！盵9]可見，不少醫(yī)者在診治痢疾時，不辨虛實，常以清、邪為通法。濕熱傷及血分本應(yīng)調(diào)血，過用滌蕩必然傷及血分；津液亡脫者本應(yīng)止瀉，若用滲利則會津枯液耗，遷延病情。

張介賓從病家體質(zhì)角度出發(fā)，論述實證、虛證的癥狀?；紝嵶C痢疾“必其形體強(qiáng)壯，脈息滑實，或素縱口腹，或多脹滿堅痛”[8]，此類可利之、瀉之；而虛證痢疾“有形體薄弱者，有顏色清白者，有脈見真弦而中虛似實者，有素稟陽衰者，有素多淡素者……”[6]張氏認(rèn)為無縱肆飲食而忽患痢疾，多為脾胃虛衰者過食瓜果寒涼損傷脾胃所致，在治療上只能溫補(bǔ)脾腎，使脾溫寒去。

筆者分析，金元時期以來受劉完素、張從正為代表的醫(yī)家影響，許多醫(yī)者墨守“諸痛皆不可補(bǔ)”“痢疾頭幾日不可補(bǔ)”的教條，在診治痢疾時不辨虛實，一味采取瀉下、清解的方法，造成了不少誤治的情況，所以在明清時期諸多醫(yī)家更加強(qiáng)調(diào)辨別痢疾虛實。

3 寒熱虛實錯雜，辨證當(dāng)思病機(jī)

明清時期張介賓、李中梓兩位醫(yī)家對傳統(tǒng)斷然定性熱證、實證的病機(jī)分析思路予以批駁、論證，從辨證角度對痢疾的病性、病機(jī)作出了新的解讀。

張介賓在《景岳全書·卷之二十四·痢疾》從九個方面詳細(xì)論述了痢疾的實熱與虛寒之辨，筆者在此選取其中四個方面試闡述之。

在辨口渴上，張介賓認(rèn)為不能將口渴簡單地等同于體內(nèi)有火熱之邪，因為瀉痢會導(dǎo)致體內(nèi)大量津液流失，津液不足亦可見口渴，故他提出了“無火之口”[8]的概念，所謂“無火之口”之人開始欲飲冷水但之后又拒服，其根本在于寒邪占據(jù)中焦，脅迫腎陽浮越于外，成為無根之火。在辨小便上，景岳引用《靈樞·口問》“中氣不足，溲便為之變”[14]一言，反對僅以顏色黃赤將痢疾定性為熱，其提出中焦虛寒也可見小便黃赤，原因有四：其一，寒氣逼迫陽氣下陷，腎陽激發(fā)推動津液之濁者下泄；其二，長期患痢導(dǎo)致津液大量外脫，從而導(dǎo)致小便色變；其三，下焦陽氣不暖，腎陽蒸騰氣化不足，水液重新參與輸布的量減少；其四，妄用滲利之法耗竭體內(nèi)津液。在辨腹痛上，張介賓打破了以往因?qū)嵭岸袣庵雇吹淖龇?，認(rèn)為虛寒也可以導(dǎo)致腹痛，根據(jù)痛在中焦、下焦的不同而分別采取溫補(bǔ)脾陽和腎陽的方法。正如《素問·痹論篇》說：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！盵2]里實積滯固然可以阻塞氣機(jī)，但寒性收引，也可使氣機(jī)收斂，造成氣滯。在論陰陽疑似上，他以“飛者”和“地者”為喻闡述假熱的本質(zhì)，陽熱在上，見口渴、喉瘡，或面紅身熱，陽熱在下，見孔痛、便血、便黃，其實質(zhì)為“水火相刑，陽為陰逐，而火離其位，故飛走若此。”[8]體內(nèi)陰盛為真，體表浮陽為假。針對以上情況都應(yīng)溫補(bǔ)腎陽。

李中梓在辨證思路與張介賓極為相似，其言：“須知寒者必虛，熱者必實，更以虛實細(xì)詳之，而寒熱愈明耳?！睆?qiáng)調(diào)從虛實癥狀推斷寒熱屬性。如在腹痛上，其曰：“不知痢出于臟，腸胃必傷，膿血剝膚，安得不痛？”要從痛之緩急、按之可否、臟腑的陰陽屬性、脈象的有力無力獲取虛實信息。對于將里急后重歸為實熱的說法，其論：“氣陷則倉廩不藏，陰亡則門戶不閉?！盵9]脾胃氣機(jī)下陷，水谷運(yùn)化失常；陰液亡脫則瀉下不止。脾氣弱、腎水衰同樣會導(dǎo)致瀉下，當(dāng)考慮病程長短、新積舊積、脈象盛衰辨別之。如是舊積，應(yīng)當(dāng)攻下；如是新積，攻下后再次復(fù)發(fā)的，或調(diào)或補(bǔ)，不可輕攻；至于虛性痢疾，無論新積舊積都不可攻下，“用異功散，虛回而痢自止”[9]。

明清醫(yī)家補(bǔ)法治療痢疾特色

補(bǔ)法治療痢疾在證型上主要分為虛寒痢和陰虛痢。在治法上，前者多用溫補(bǔ)和補(bǔ)澀的方法，后者以補(bǔ)陰法為主。

1 溫補(bǔ)法

在明清時期以前，治療久瀉久痢多采用如桃花湯、真人養(yǎng)臟湯這類澀腸固脫的方劑。明清以來，以李中梓、張介賓為代表的溫補(bǔ)派醫(yī)家治療虛寒痢疾尤其重視溫補(bǔ)脾腎，使得治痢思想得到嬗變。

前文所述張介賓十分重視寒涼飲食和胃氣強(qiáng)弱的關(guān)系，故其在治療脾胃虛寒為主的痢疾具有獨(dú)到見解。對生冷初傷，飲食失調(diào)，而胃氣未損，元?dú)馕刺?，有腹痛、腹脹或暴瀉、暴痢等證，兼完古不化者，用抑扶煎、五德丸、平胃散稍祛寒滯；素來脾胃虛弱，少食生冷，見下痢者，用佐關(guān)煎，再稍深病及肝腎者，用胃關(guān)煎溫補(bǔ)脾胃?！班淇诹　笔家姟兜は姆āち　穂15]，癥狀表現(xiàn)為患痢難以飲食，入食即吐，張介賓反對朱震亨的“胃口熱”和溫藥甘味以火濟(jì)火說。其曰：“蓋噤口痢者，以食不得入，雖亦有實熱證，而惟脾胃虛寒者居多?！盵8]張氏指出患噤口痢者，多無脹滿、實熱等證，而見食欲下降，精神衰敗，其根源在于脾腎衰敗。脾胃衰敗，運(yùn)化無力，食不能入；腎氣匱乏，命門不暖，大腸不能固，小腸不能化，下焦失守故見下痢不止。故其用人參、白術(shù)、干姜、甘草等藥物健脾運(yùn)氣，用熟地、附子、吳茱萸、肉桂等藥物溫補(bǔ)腎陽。

李中梓認(rèn)為治療“有形”之痢疾，應(yīng)當(dāng)考慮“無形之元?dú)狻?，先瀉而后痢，臟腑病變?yōu)槠髂I，病勢加重；先痢而后瀉，臟腑病變?yōu)槟I傳脾，病勢較輕。故其曰：“治痢不知補(bǔ)腎，非其治也。”[9]用如四君子湯、歸脾湯等補(bǔ)氣劑固然可以治療脾虛，但如果病在火衰，腎陽氣化無力，火不煦土，一定要用肉桂、附子急補(bǔ)命門。對于下痢如膠凍、鼻涕或魚腦者，當(dāng)作冷痢論治，先用木香、焦術(shù)、豆蔻、砂仁、厚樸健脾行氣，次用理中湯加木香溫脾行氣，再不應(yīng)者添加訶子、粟殼以收澀。若見血色紫黯如紫草，過服涼藥而所下反多者，用理中湯去人參，加肉桂、木香、肉果（肉豆蔻）、烏梅。再如脾胃陽虛，積久冷痢，少腹冷痛，結(jié)滯不爽者，用溫脾湯?！夺t(yī)宗必讀·痢疾》中記載的孫瀟湘夫人醫(yī)案，便是溫補(bǔ)治療虛寒痢的典例：孫氏下痢四十日，飲食不進(jìn)，口干發(fā)熱，完谷不化，有醫(yī)家認(rèn)為是邪熱不殺谷所致，大投苦寒藥物，孫氏反病危，李中梓診其脈大而數(shù)，腹痛而喜按，判其本質(zhì)為寒，用附子理中丸冰冷于服，六劑而熱退食進(jìn)，又服八味丸二十余日，病痊愈[9]。

清代張璐的《張氏醫(yī)通》中對補(bǔ)法治痢的描述與李中梓的觀點(diǎn)極為相似，指出補(bǔ)法治痢至要者在脾腎二臟。腎為胃關(guān)，開竅于二陰，四君子湯、補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾虛；“若病在火乘土位侮母”，當(dāng)用肉、桂補(bǔ)命門，恢復(fù)腎中之陽以救脾家之母，“若畏熱不前，僅以參、術(shù)不土，多致不起，大可傷已！[16]”

筆者認(rèn)為，溫補(bǔ)法與補(bǔ)澀兼施的方法存在以下不同：①證治思路上，溫補(bǔ)法關(guān)注疾病脾腎虛寒的本質(zhì)，重在求本；而補(bǔ)澀法以澀腸固脫為標(biāo)，脾腎虛寒為本，以標(biāo)為主，標(biāo)本兼治。②配伍關(guān)系上，溫補(bǔ)法所用方劑常以附子、肉桂、吳茱萸等溫里藥為君臣；補(bǔ)澀法所用方劑如真人養(yǎng)臟湯、四神丸以大隊溫澀固脫藥物為主，少量溫里藥為佐。③適應(yīng)證上，補(bǔ)澀法僅能用于久痢不止的虛寒痢，而溫補(bǔ)法在治療寒濕痢初起亦有可取之處。

2 補(bǔ)澀法

如前文所述，補(bǔ)澀兼施治療久痢在《傷寒雜病論》中就已有所論及。但眾多醫(yī)家在臨床中較少使用此類方劑，其原因在于擔(dān)心澀腸止瀉的藥物會閉門留寇，使邪氣沒有出路，從而遷延加重病情。針對這種情況，張璐進(jìn)行了批駁。其《張氏醫(yī)通》述：“世人見余用參、術(shù)、姜、桂溫補(bǔ)氣血之藥，以為可駭；更有用黃芪、地黃滋陰膩滯之藥，益怪甚矣；且有用石脂、干姜溫澀固脫之藥，以為劫劑而大誹之，不知《內(nèi)經(jīng)》中原有澀因澀用之法?！盵16]其指出患痢腸胃積滯有新有舊，舊積有下亦有不可下、新積通不可下。舊積為氣血食痰阻滯于腸胃，衛(wèi)氣郁而不舒，營血澀滯不暢者，用瀉下攻積無可非議；對于脾胃虛弱無法轉(zhuǎn)輸導(dǎo)致舊積者，只可調(diào)補(bǔ)脾胃，兼以行氣。新積是為攻下后又復(fù)生者（即“休息痢”）[17]，攻下后升降不行、清濁不分，再用攻下會導(dǎo)致衛(wèi)氣復(fù)郁、營血復(fù)澀，應(yīng)當(dāng)疏理衛(wèi)氣、暢和營血，調(diào)整陰陽，新積才可消除。

唐宗海在《血證論》中用取象比類之法，巧妙地論述了仲景用桃花湯治療久虛久痢的原因。其云：“（痢疾）譬之天時，其初則酷暑流金，轉(zhuǎn)瞬而涼飚振落，衣夏葛者，不得不換冬裘矣。況腸胃血液，既化為膿，恐其滑脫，故主桃花湯溫澀填補(bǔ)之。”[18]用溫澀之法治痢，防止氣血亡脫。

由此可見，對于久瀉久痢的滑脫見證者，可以采用補(bǔ)澀兼施的方法，但是在藥物使用上既要配伍如赤石脂、肉豆蔻這類藥性偏溫的收澀藥，能行、能散的溫里藥，也要配伍行氣藥，這樣不但能兼顧患者身體虛寒的特點(diǎn)，而且又可以防滯氣之患。

3 補(bǔ)陰法

陰虛痢的概念首見《張氏醫(yī)通》：“一種陰虛痢疾，切戒攻積之藥。凡見痢下五色，膿血稠黏，滑瀉無度，發(fā)熱煩渴，臍下疼痛，至夜轉(zhuǎn)劇而惡食，或下鮮血者，便屬陰虛，急宜救熱存陰為主。”[16]方用駐車丸、阿膠丸、歸連丸、阿膠梅連丸等。

張介賓“治水治火，皆從腎氣”的學(xué)術(shù)思想在治療陰虛痢中亦有體現(xiàn)。其曰：“痢有發(fā)熱者，似乎屬火，宜從涼治?！眲?chuàng)新性地將痢疾發(fā)熱分為“實火”和“虛火”[8]，主張滋陰補(bǔ)腎的治法。如見虛中有實火，脈實有力者，可加減一陰煎或保陰煎滋陰降火；見全屬虛火，脈象無力者，用三陰煎、六味丸、八味丸壯水補(bǔ)陰；陰盛格陽反發(fā)熱者，用胃關(guān)煎及右歸飲。

陳士鐸在治療久虛痢疾擅長補(bǔ)陰，其言：“用補(bǔ)陽之藥以治痢，則有宜有不宜。用補(bǔ)陰之藥以治痢，則實無不宜也。[19]”他列舉了兩類痢疾證型可以通過補(bǔ)陰的方法治療：一為濕熱兩重證，若瀉濕則傷陰，瀉熱則傷陽，不妨在瀉濕熱藥物加入白芍、當(dāng)歸這類的滋陰藥物，通過陰陽的互生互化，達(dá)到陰不傷陽自生的理想效果；二為下痢純血，不能自制，而面色紅潤、唇如朱涂的絕癥，下痢不止乃陰氣降而不升，而面色紅潤、唇似朱涂乃陽氣升而不降，人體陰陽失調(diào)。在其創(chuàng)制的補(bǔ)陰升提湯中，熟地黃、白芍共奏養(yǎng)血斂陰之效，升麻升提力強(qiáng)，使得腎水上輸[20]。

由此觀之，補(bǔ)陰治痢的適用范圍不離陰血耗傷。久痢滑瀉無度，膿血排出不止，陰血大量耗散，陰虛則熱，虛火上炎。在治法上，遵守“陽病治陰”的原則，滋陰降火以制陽亢。

因時因人，合理遣方

中醫(yī)中的痢疾證型多樣，病因病機(jī)復(fù)雜，應(yīng)當(dāng)考慮到時令、患者的體質(zhì)和生活史以及病程的不同階段，辨證施用補(bǔ)法。

從運(yùn)氣角度分析痢疾的發(fā)病時間多與少陰君火、少陽相火之氣關(guān)系密切，在五行屬性歸類上屬于“火”類，夏秋是該病的高發(fā)季節(jié)，故又多夾濕。僅從時令考慮，濕熱火毒壅盛，里實內(nèi)結(jié)是痢疾主要的發(fā)病原因，采用苦寒清解之法無可非議。但“人事”恰又是時令背景下的潛在致病因素，故需要將人脾胃運(yùn)化功能強(qiáng)弱，陽氣盛衰考慮在內(nèi)。采用詢問患者飲食情況和切診相結(jié)合的方式，可以較好地推斷患者脾胃功能狀況，從而適當(dāng)加減藥物。

補(bǔ)法治療痢疾多用于痢疾發(fā)展后期的虛寒痢和陰虛痢，但在疾病發(fā)展過程中可以兼用其他治法和方藥。如陰虛痢見陽亢熱盛，可適當(dāng)配伍清熱瀉火藥物急以治標(biāo)；久痢日久氣血耗傷，氣血雙補(bǔ)有利于患者恢復(fù)；對于脾腎陽虛而滑脫不止者，可以溫補(bǔ)方和補(bǔ)澀方合用，共奏其效，如四神丸合附子理中丸。

現(xiàn)代醫(yī)家印會河在治療寒濕困脾證的急性腸炎就是因時因人的體現(xiàn)：某人夏季納涼飲涼無度，突發(fā)腹痛狂瀉，體溫降低，肢冷脈伏。給予食，入咽即吐。大瀉10 余次，瀉下物為水樣便，無臭味。腹痛甚則昏厥不語，冷汗淋漓，舌淡唇白，已出現(xiàn)目陷唇痿、肢體枯瘦等失水癥狀。印教授診斷為寒邪直中，脾腎陽傷，沉陰彌漫，水濕不化。用附子理中丸加神曲、黨參，患者服1 劑即愈[21]。

結(jié) 語

明清醫(yī)家以《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》為源流基點(diǎn)，以金元醫(yī)家學(xué)術(shù)爭鳴為探究靶點(diǎn)，以溫補(bǔ)學(xué)派的興起為時代背景，對痢疾證治方法做了積極有益的探索。

張仲景在《傷寒雜病論》中首次提及痢疾有寒、有虛，為后世辨治痢疾提供了思路上的引導(dǎo)。金元時期北方熱病流行，而北宋的《太平圣惠方》和《太平惠民和劑局方》多以溫?zé)崴帪橹鳎瑢?dǎo)致許多醫(yī)家在診治過程中造成不少失治、誤治的情況。以劉完素、張從正為代表的醫(yī)家倡導(dǎo)寒涼用藥，大行清解、攻下治法治療痢疾取得了良好的成效，故劉、張二人對痢疾病因病機(jī)的闡述發(fā)揮也因此廣為流傳。明代一些醫(yī)家繼承前代遺風(fēng)，忽略社會生活變化對病人體質(zhì)的影響，在治療痢疾時濫用攻下，損人脾胃、傷人真陽，再一次形成了時弊。而溫補(bǔ)學(xué)派的興起正是對這一時弊的糾偏，其雜病多虛、溫補(bǔ)脾腎的學(xué)術(shù)思想亦滲透到痢疾的病因病機(jī)闡述、辨證施治中。清代醫(yī)家如張璐、喻昌、唐宗海等匯集歷代各家學(xué)術(shù)思想，在各自的著作中或多或少地記述了補(bǔ)法的適應(yīng)證、辨證要點(diǎn)及理法方藥。

明清醫(yī)家對痢疾證治的貢獻(xiàn)：一是區(qū)分闡述痢疾寒熱虛實屬性以及內(nèi)在的病因病機(jī)，突出補(bǔ)法治痢的合理性；二是對不同痢疾證型的辨證要點(diǎn)進(jìn)行歸納整合，建立起較為完整的證治體系。補(bǔ)法現(xiàn)主要用于痢疾的后期，但補(bǔ)法有各有差異。溫補(bǔ)法多用于虛寒性痢疾或痢疾初期而脾胃素虛者；補(bǔ)澀法適合久痢滑脫者；補(bǔ)陰法善治久痢陰血耗傷見發(fā)熱者。

明清時期醫(yī)家對補(bǔ)法證治痢疾有著較為全面的認(rèn)識，其辨證思路和理法方藥體系對當(dāng)今臨床治療痢疾有一定的借鑒意義。