史夢蓉，張念志

1 安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 安徽合肥 230022

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

近年隨著醫(yī)學影像發(fā)展和體檢普及，肺結(jié)節(jié)早期檢出率逐漸增高。肺結(jié)節(jié)是指影像學上表現(xiàn)為直徑≤3cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學對肺結(jié)節(jié)治療方案多是根據(jù)結(jié)節(jié)的位置、大小、形狀、邊緣、密度及內(nèi)部特征等綜合評估后制定，若結(jié)節(jié)直徑＞8mm 或伴惡性征像者主要為手術(shù)治療，未達手術(shù)指征者則以長期隨訪為主[2-3]。中醫(yī)藥在防治肺結(jié)節(jié)方面能夠發(fā)揮充分的優(yōu)勢，早期通過中醫(yī)藥干預(yù)可以改善機體微環(huán)境，能減緩結(jié)節(jié)的生長，使其縮小甚至消散[4-5]。

張念志為國家中醫(yī)藥管理局重點學科呼吸內(nèi)科學科帶頭人，安徽省首屆名中醫(yī)，安徽中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，從事臨床、教學、科研工作30 余年，臨證經(jīng)驗豐富，尤善運用中醫(yī)藥防治肺結(jié)節(jié)，且臨床療效顯著。吾有幸跟師學習，收獲頗多，遂整理其經(jīng)驗如下，以共饗其道。

病因病機

中醫(yī)學中并無肺結(jié)節(jié)病名記載，多以“肺積”“息賁”“窠囊”命名。因部分患者早期缺乏臨床癥狀，只在體檢中發(fā)現(xiàn)，隨病情進展少數(shù)結(jié)節(jié)會惡變成癌，故張師將肺結(jié)節(jié)歸屬為“肺微積”的范疇。張師認為肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展當責之肺肝脾三臟，肺失宣降，肝失疏泄，脾失健運，進而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰濁、正虛，虛實夾雜，具體如下。

1 肝肺失調(diào)，氣滯血瘀

肝肺是調(diào)節(jié)全身氣機升降的重要器官，肝主疏泄主升發(fā)，肺主氣司呼吸、主宣發(fā)肅降，兩者相互協(xié)調(diào)以條暢全身氣機，正如葉天士所云“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”[6]。此外，肝與肺“互為體用”，肝為風木之臟，主情志，郁怒易傷肝，故肺亦受情志所影響[7]。常因情志因素“怒”“悲”影響肝肺氣機。肝在志為怒，“怒則氣上”使肝氣升發(fā)太過，肺氣右降不及，肝氣橫逆犯肺，氣郁胸中，失于疏泄，津血運行不暢，或日久氣郁化火，耗氣傷陰，煎熬血液，凝血成瘀；肺在志為悲，“悲則氣消”過度悲傷耗散肺氣，使肺氣虛損，無力助心行血，血脈瘀滯。情志內(nèi)傷日久，則氣滯，血瘀，痰濁互結(jié)，壅滯于肺絡(luò)而成積塊，如《金匱翼·積聚統(tǒng)論》所言“凡憂思郁怒，久不得解者，多成疾?！?/p>

2 肺脾虛弱，正氣不顧

肺脾的關(guān)系首先表現(xiàn)在氣的生成方面。一是與宗氣生成相關(guān)，宗氣為肺吸入的自然界清氣與脾運化的水谷之精氣結(jié)合所成，其不僅幫助肺呼吸運動，同時貫注心脈，布散氣血，以溫養(yǎng)臟腑并維持其功能，提高機體免疫力[8]。二是與衛(wèi)氣生成相關(guān)，脾主健運，為后天之本，布散水谷精微之氣，參與營衛(wèi)之氣生成；肺主一身之氣，肺氣宣發(fā)，推動衛(wèi)氣環(huán)循周身，抵御外邪。因此，宗氣、衛(wèi)氣是正氣的重要部分，與機體的免疫力、抗邪能力息息相關(guān)，若肺脾虧虛，正氣不行，則無力抗邪。正如《諸病源候論·積聚候》曰“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也”表明機體陰陽失調(diào)，臟腑虛弱，易感邪發(fā)病，此謂“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”[9]。

其次，肺脾的關(guān)系表現(xiàn)在津液的代謝方面。脾布散中焦津液上輸于肺，通過肺氣宣發(fā)肅降布達全身。肺之通調(diào)水道，也依賴于脾轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)濡養(yǎng)肺臟。兩者相互促進，共同維持津液正常輸布。若因年老體弱，或久病體虛，或勞倦過度，或五志過極，或飲食不節(jié)，致使脾胃受損，清者不升，濁者不降，津液停聚，痰濁內(nèi)生，停于肺中，故有“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”之說[10]。痰既是病理產(chǎn)物又是致病因素，其形成積蓄會阻滯氣機，影響肺脾功能，加重其虛損，日久痰凝成塊，故生異證。

辨證論治

1 以疏肝理氣，調(diào)暢情志為先導

臨床上有研究表明經(jīng)常生悶氣，長期焦慮以及精神壓力過大的人群更容易生長結(jié)節(jié)[11]。肺結(jié)節(jié)患者需要長期臨床隨訪，并且尚無明確的治療方案或干預(yù)措施，在隨訪的過程中也有一定的惡變風險，故相當一部分患者會有恐懼和焦慮感[12]。張師認為情志變化與肝最為密切，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁滯，橫逆犯胃；氣郁化火，木火刑金，影響血行津布，日久內(nèi)生瘀痰，互結(jié)成塊。臨床患者常表現(xiàn)為焦慮、煩躁、恐懼，睡眠障礙，月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)前期乳房脹痛，口苦口干的氣郁或兼化火表現(xiàn)，“見肝之病，知肝傳脾”故兼見納食少，腹脹，大便先干后稀等肝郁脾虛的癥狀[13-14]。張師尊崇肺結(jié)節(jié)治療應(yīng)以治肝為先導，須疏肝理氣，調(diào)暢情志。臨床上張師常運用柴胡、枳殼、佛手疏肝理氣寬中；兼睡眠不佳加用合歡花、玫瑰花調(diào)暢情志，和血安神；若兼有口苦口干，常選用蘆根、淡竹葉瀉火生津，除煩止渴；若兼有納差、腹脹、大便不成形則因肝木乘土所致，除外疏肝藥之外常用木香、砂仁、山楂、神曲以健脾理氣，開胃消食；若兼有月經(jīng)不調(diào)、脅肋部疼痛，常選用香附、丹參、元胡、白芍以活血調(diào)經(jīng)，和絡(luò)止痛；同時，張師也注重對患者的心理疏導，盡力消除患者顧慮。

2 以培土生金，扶正固本為要點

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道”說明脾胃上輸精氣于肺，使肺得以充養(yǎng)，以宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。同時脾胃為后天之本，氣血生化之源，是人體正氣補充的關(guān)鍵，若脾胃健運，人體氣血充盛，正氣充足，則諸疾難生[15]。如《活法機要》所言：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。張師認為肺結(jié)節(jié)發(fā)病基礎(chǔ)為臟腑虛弱，尤以肺脾兩臟為主，根據(jù)肺脾五行關(guān)系，提出“培土生金，扶正固本”為肺結(jié)節(jié)治療的中心環(huán)節(jié)。一則培土生金法能直接補益肺脾之氣，從根部上解決肺結(jié)節(jié)正虛的問題，二能助肺宣降、促脾健運，以杜絕生痰之源[16]。臨證以培補扶正為先，兼以祛邪，強調(diào)運用補而不膩的性味平和之品，常用黨參、白術(shù)、黃芪、山藥既能培補肺脾之氣，又能調(diào)節(jié)機體免疫力。脾虛易生痰濕，臨證時常加茯苓、澤瀉、陳皮等健脾利濕之藥，以絕生痰之源。若肺中伏痰，氣機郁滯，不能宣降，出現(xiàn)咳嗽痰多，胸脅滿悶，常用桔梗、橘紅為藥對，一升一降，既能使肺氣宣降相因，又能祛痰止咳。然補氣、利濕藥物多溫燥之品，張師常酌情使用養(yǎng)陰潤肺之南沙生、百合、麥冬以制約其溫燥之性。

3 以消痰活血為軸，貫穿始終

肺結(jié)節(jié)乃痰瘀互結(jié)蓄積于肺臟的病理產(chǎn)物，日久而成堅塊，正如《丹溪心法》所云“人上中下有結(jié)塊者，多數(shù)痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，故張師重視治痰、治瘀、散堅塊，主張以消痰活血，軟堅散結(jié)為軸貫穿肺結(jié)節(jié)治療的始終[17]。古語有云“百病多由痰作祟”，痰無所不及，無處不到，臨證又有寒熱之分。若患者形寒肢冷，素體陽虛，則以寒痰、濕痰為主，常選用紫蘇子、萊菔子、白芥子溫化寒痰，法半夏、蒼術(shù)、厚樸燥濕化痰。若患者熱像明顯者，常選用浙貝母、竹茹、枇杷葉、紫菀等清熱化痰。此外，瘀血也是結(jié)節(jié)形成的主要因素，張師常運用川芎、赤芍、桃仁、紅花、牡丹皮等活血化瘀之品，針對久病入絡(luò)，纏綿難愈的患者，配伍地龍、全蝎、蟬蛻、僵蠶等蟲類藥物以搜風通絡(luò)，祛瘀消癥。結(jié)節(jié)頑固難除，非一時而成，須予以軟堅散結(jié)之藥直達病灶，如半枝蓮、蛇舌草、薏苡仁、鱉甲以消腫散結(jié)，清解熱毒。張師指出肺結(jié)節(jié)變小消散過程較緩慢，不急于一時，當循序漸進，在臨床上注重使用性味平和、無不良反應(yīng)之藥，中病而止，以免過度攻伐，耗傷氣血。同時還應(yīng)兼顧斂陰和營，使新血自生，予以白芍、當歸、五味子、熟地黃和營養(yǎng)血。

獨創(chuàng)散結(jié)方

肺結(jié)節(jié)具有一定的影像學表現(xiàn)，其屬有形之邪阻塞肺中，但又有與肺癌腫塊有所區(qū)別，其體積較小，形狀相對規(guī)整[18]。故張師將肺結(jié)節(jié)定義為肺微積，治當軟堅散結(jié)，控制病灶的發(fā)展，使其能吸收消散或減小亦或穩(wěn)定不進展。張師獨創(chuàng)軟堅散結(jié)、補益肺氣、健脾消痰、疏肝解郁之散結(jié)方，藥物組成有：半枝蓮10g，白花蛇舌草20g，鱉甲10g，薏苡仁30g，浙貝母10g，苦杏仁10g，百合10g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，柴胡根10g，白芍10g，炙甘草6g。

方中以半枝蓮、白花蛇舌草為君藥，半枝蓮活血散瘀、清解熱毒，白花蛇舌草解毒散結(jié)，現(xiàn)代藥理研究顯示半枝蓮、白花蛇舌草具有抗腫瘤、抗菌、抗炎，免疫調(diào)節(jié)作用[19-20]。兩藥共奏活血解毒散結(jié)的功效。鱉甲軟堅散結(jié)、滋陰潛陽；薏苡仁既能解毒散結(jié)降濁，又能健脾利水滲濕，有研究表明其具有抗腫瘤，提高機體免疫力，降低血糖，調(diào)節(jié)血脂等多種藥理活性[21]；浙貝母清肺化痰止咳，開郁解毒散結(jié)；上三味為臣藥?？嘈尤蕦Ｈ敕谓?jīng)，斂降肺氣，止咳逆平氣喘；百合入心肺二經(jīng)，即養(yǎng)陰潤肺，又清心安神除煩；黨參性味甘平，入肺脾二經(jīng)，補益肺脾；白術(shù)、茯苓配伍健脾益氣，利濕化痰，合薏苡仁一起入脾經(jīng)，杜絕生痰之源；上五味為佐藥；柴胡根疏肝行氣，白芍斂陰柔肝，兩藥合用，專入肝經(jīng)，符合肝體陰用陽的特點，使肝氣得疏，郁結(jié)自解；炙甘草補脾和胃，益氣止咳，兼調(diào)和諸藥；上三味為使藥。全方從肺脾肝三臟出發(fā)，消補結(jié)合，標本同治，共奏軟堅散結(jié)，扶正固本之效。此外，張師強調(diào)臨證時當靈活加減，根據(jù)患者不同的癥狀調(diào)整方藥。氣虛甚者，加黃芪、山藥等；陰虛甚者，加南沙生、麥冬、玉竹等；氣滯明顯者，常加枳殼、佛手、厚樸等；若睡眠不佳，可加合歡花、玫瑰花、柏子仁、遠志等解郁安神；陽虛明顯者，常加淫羊藿、山萸肉、肉桂等溫陽散寒。遣方用藥總體以“屢攻屢補，以平為期”為治則，恢復(fù)臟腑功能、調(diào)和氣血，使機體達到陰陽平衡[22]。

病案舉隅

吳某，男，52 歲，2022 年11 月13 日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5 年?，F(xiàn)病史：患者于5 年前體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，當時未予以治療。2022 年11 月8 日外院胸部CT 提示：①右肺上葉前段可見磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約12mm×10mm。②兩肺可見散在實性小結(jié)節(jié)影，較大者位于左肺下葉，大小約6mm×5mm。2022 年11月8 日檢查腫瘤標志物未見明顯異常?；颊咂剿亻g斷咳嗽咳痰，咳白痰，量少，易咳出，無胸悶，無氣促喘息等不適癥狀，納差，寐一般，大便溏，1 ～2 次/d，小便可。聽診兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。舌淡紅，苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：肺微積（痰濕蘊肺兼脾氣虛弱證）。治則治法：燥濕健脾，化痰止咳，軟堅散結(jié)。處方：蒼術(shù)6g，厚樸6g，浙貝母10g，苦杏仁10g，百合20g，半枝蓮10g，白花蛇舌草20g，鱉甲10g，薏苡仁30g，茯苓30g，蒲公英10g，炙甘草6g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚2 次分服。

11 月27 日二診?；颊咦栽V咳嗽咳痰緩解，納差，寐一般，便溏，舌紅，苔白膩，脈滑。原方加澤瀉10g，虎杖10g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚2 次分服。

2023 年1 月8 日三診?；颊咦栽V5 天前受涼后咳嗽咳痰加重，黃黏痰量多，易咳出，口干，時有胸中煩悶感，納食較前稍好轉(zhuǎn)，大便成形，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。原方去厚樸、薏苡仁，加黃芩10g，白茅根30g，蘆根30g，淡竹葉10g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚2 次分服。

1 月29 日四診。患者自訴咳嗽咳痰、口干、胸中煩悶減輕，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。原方加丹皮10g，生地10g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚2 次分服。

2 月19 日五診。復(fù)查胸部CT：兩肺多發(fā)實性結(jié)節(jié)，較大者位于左肺下葉，結(jié)節(jié)直徑約5mm×4mm。與舊片相比，原右肺上葉前段可見磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約12mm×10mm 消失，左肺下葉結(jié)節(jié)變小?；颊咦栽V夜間盜汗，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑。原方去黃芩、白茅根、虎杖、蒼術(shù)，加熟地10g，山萸肉10g，知母10g，連翹6g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚2次分服，以鞏固療效，后定期隨訪。

按：患者因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，病程中患者間斷咳嗽咳白痰，予以浙貝母、苦杏仁清肺化痰，降氣止咳，開郁散結(jié)；患者自訴納食差，便溏，結(jié)合一診時舌脈，知曉患者痰濕較重，予以蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾化痰，茯苓健脾補中，薏苡仁健脾止瀉；半枝蓮、蛇舌草、蒲公英三藥專注于清熱解毒散結(jié)，鱉甲軟堅散結(jié)兼有滋養(yǎng)陰血功效，防止諸藥散結(jié)太過耗傷陰血；百合養(yǎng)心安神以助眠兼養(yǎng)陰清肺。張師指出結(jié)節(jié)的消散應(yīng)當徐徐圖之，故二診時加澤瀉、虎杖兩味藥，以利濕消痰、活血散結(jié)。三診患者納食可，大便成形，在原方基礎(chǔ)上減厚樸、薏苡仁；患者受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃痰，量多，口干，胸中煩悶，小便黃，熱像明顯，遂加用黃芩、白茅根、蘆根、淡竹葉入肺經(jīng)，以清肺熱、除煩渴、兼利小便；四診時諸癥減輕，但舌脈仍有熱像，選用生地、丹皮既能清熱涼血，又能活血化瘀以助結(jié)節(jié)消散。五診時患者痰熱減輕，原方去除黃芩、白茅根、虎杖、蒼術(shù)，因病后體虛出現(xiàn)盜汗，在原方基礎(chǔ)上加知母，連翹，熟地黃，山萸肉，以滋陰清熱，斂陰止汗。諸藥合用共奏清肺健脾，化痰止咳，活血散結(jié)之效。

小 結(jié)

隨著肺結(jié)節(jié)檢出率逐年增高，其治療越來越受到人們的關(guān)注，但目前尚無明確治療方案，西醫(yī)以長期隨訪為主。根據(jù)中醫(yī)“未病先防，既病防變”理念，中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)治療上發(fā)揮獨特作用：一是促進良性病灶的吸收與消散；二是防止結(jié)節(jié)惡變；三是抑制惡性腫瘤發(fā)展，延長患者的生命周期。張師指出肺結(jié)節(jié)為機體虛實夾雜的產(chǎn)物，與肺脾肝三臟密切相關(guān)，運用中醫(yī)藥調(diào)節(jié)臟腑功能、理氣活血、調(diào)暢情志、平衡陰陽、軟堅散結(jié)以促進結(jié)節(jié)的吸收消散，還可提高機體免疫力，創(chuàng)用散結(jié)方臨證時靈活化裁，為臨床醫(yī)生提供了可鑒的診治思路與方法。另張師也特別強調(diào)中醫(yī)治療前需對結(jié)節(jié)進行風險評估，警惕高風險結(jié)節(jié)，治療過程中不可忽視定期復(fù)查，以免延誤病情。