宋子杰，胡順金，李愛娣

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

胡順金主任系江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)及名中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，從事以中醫(yī)藥為主、中西醫(yī)結(jié)合防治腎臟疾病醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30 余年，精讀中醫(yī)經(jīng)典，積累了豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，慕名就診患者頗多。本人有幸?guī)煶泻鷰?，跟師臨證，現(xiàn)就胡師運(yùn)用六經(jīng)理論辨治DKD 的經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

《傷寒論》是我國(guó)第1 部理論聯(lián)系實(shí)際的經(jīng)典著作[1]，而六經(jīng)辨證作為其辨證綱領(lǐng)在指導(dǎo)疾病的治療上具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

六經(jīng)辨證首辨陰陽，進(jìn)一步辨表里、寒熱、虛實(shí)，同時(shí)將人體臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化聯(lián)系起來[2]。俞根初有“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總決”的見解，柯琴有“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)制節(jié)”之論[3]。因此六經(jīng)辨治不僅適用于外感傷寒，而且適用于各種雜病。鑒之于此，胡師亦將六經(jīng)理論運(yùn)用于DKD 的治療中，獲得了滿意效果。

六經(jīng)辨治糖尿病腎臟疾病

1 從太陽經(jīng)辨治

太陽經(jīng)為六經(jīng)之藩籬，居六經(jīng)之首，外布于體表，內(nèi)屬小腸及膀胱，小腸主分清別濁，膀胱則主人體水液代謝。外邪侵襲，太陽首當(dāng)其沖，正邪相交爭(zhēng)于肌表，以營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為主要特點(diǎn)。胡師對(duì)于DKD 患者素體陰虛燥熱，熱邪日久郁熱阻滯太陽經(jīng)氣之運(yùn)行，臨床常見水腫、身熱、煩渴等癥者，認(rèn)為其類似于太陽郁熱證而予以施治。

案例 張某，男，40 歲，職工，2021 年10 月12 日初診。主訴：反復(fù)雙下肢水腫2 月余，再發(fā)伴身熱煩渴2d。患者既往有糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）病史10 年余，現(xiàn)口服二甲雙胍降糖，平素未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。患者2 月前因雙下肢浮腫來我科就診，查尿蛋白+，尿白蛋白/ 尿肌酐（ACR）：0.58g/g.cr，尿總蛋白/尿 肌 酐（TCR）：0.71g/g.cr，血 肌 酐（Scr）：59umol/L，尿素氮（BUN）：6.1mmol/L，糖基化血紅蛋白（HbAlc）：6.2%。眼底檢查見微血管瘤性視網(wǎng)膜病變，診斷為“DKD”，予以消減尿蛋白、降糖等治療，其水腫消退。2d 前患者再次出現(xiàn)雙下肢水腫，伴身熱煩渴，現(xiàn)來我科?？滔掳Y：身熱身癢、煩躁、口干口渴，雙下肢浮腫伴食欲不振，寐一般，大便1 次/d，小便可見泡沫，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：ACR：0.78g/g.cr，TCR：0.91g/g.cr，HbAlc：7.0%。西醫(yī)診斷：DKD，2 型糖尿病（T2DM）；中醫(yī)診斷：水腫病，六經(jīng)辨證屬太陽郁熱證。治以宣散郁熱，透表達(dá)邪之法。方選桂枝二越婢一湯加減：桂枝10g，白芍10g，石膏先煎30g，豬苓10g，白術(shù)10g，茯苓15g，黃芪15g，生地黃15g，麥冬10g，白鮮皮10g，炒麥芽15g。7 劑，水煎，1 劑/d，2 次分服。

10 月19 日二診。患者身熱身癢、煩躁消失，雙下肢水腫消退，口干口渴癥狀減輕，食欲增強(qiáng)，寐可，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查ACR：0.42g/g.cr，TCR：0.51g/g.cr。

按：此病案類似六經(jīng)之太陽郁熱證，此患者系病程日久，陰虛燥熱，熱郁經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不利，氣血運(yùn)行不利，肌膚無以濡養(yǎng)，則見身熱身癢、煩躁，口干口渴；太陽經(jīng)氣不利，水液代謝失調(diào)，則見雙下肢浮腫。治以桂枝二越婢一湯加減加減，方中桂枝微發(fā)汗，散其郁熱，白芍?jǐn)繝I(yíng)益陰，固護(hù)外泄之營(yíng)陰，石膏清郁熱，黃芪、白術(shù)、豬苓、茯苓健脾利水消腫，加上生地黃、麥冬、白鮮皮養(yǎng)陰生津、祛風(fēng)止癢，炒麥芽和胃消食，諸藥合用，共奏通里達(dá)表，化氣利水，養(yǎng)陰生津之效，使患者諸證緩解。

2 從陽明經(jīng)辨治

陽明經(jīng)多氣多血，受邪以后，邪正對(duì)抗劇烈，常表現(xiàn)為大實(shí)、大熱之象，陽明經(jīng)內(nèi)屬胃及大腸，胃主腐熟受納，大腸主傳化物。胡師對(duì)于DKD 患者胃熱陰虛，陽明熱而化燥，與有形糟粕互結(jié)為病，臨床常見腹脹腹痛、大便秘結(jié)等癥者，認(rèn)為類似于陽明腑實(shí)證而予以施治。

案例 蔡某，女，55 歲，職員，2022 年6 月20 日初診。反復(fù)雙下肢水腫3 年，伴腹脹腹痛、大便不通3d。既往發(fā)現(xiàn)“T2DM”15 年余，口服格列齊特緩釋片降糖治療，血糖控制欠佳（具體不詳）。3 年前因雙下肢水腫，患者就診于外院，查尿蛋白+，ACR：1.39g/g.cr，TCR：1.56g/g.cr，予以降糖、利尿等對(duì)癥治療。3 年來浮腫時(shí)有反復(fù)，休息后可緩解。3d 前出現(xiàn)腹脹腹痛，大便不通，再發(fā)雙下肢浮腫，故來我科門診就診?？滔掳Y：腹脹腹痛、大便不通，口干煩渴，雙下肢浮腫，納差寐差，小便短赤，舌暗紅，苔黃而膩，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：尿常規(guī)：pro2+、GLU+，空腹血糖：9.2mmol/L，HbAlc：8.1%，ACR：1.22g/g.cr，TCR：1.38g/g.cr，BUN：8.3mmol/L，Scr：120μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）：43.95 mL/min，眼底檢查見微血管瘤性視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷：DKD，CKD3 期，T2DM；中醫(yī)診斷：水腫??；六經(jīng)辨證為陽明腑實(shí)證。治以峻下熱結(jié)、養(yǎng)陰生津法。方用大承氣湯加減：芒硝溶化6g，大黃后入10g，枳實(shí)10g，厚樸10g，麥冬10g，生地黃15g，赤芍10g，玄參15g，牡丹皮10g，川牛膝15g，酸棗仁10g，甘草6g。7 劑，水煎，1 劑/d，2 次分服。

6 月27 日二診?；颊吒姑浉雇窗Y狀基本消失，大便偏干，1 次/d，口渴癥狀減輕，納寐可，雙下肢浮腫減輕，小便短赤好轉(zhuǎn)，舌紅，苔黃，脈滑。于上方去酸棗仁，加用淡竹葉10g，火麻仁6g，再進(jìn)7 劑。

7 月4 日三診。患者諸癥緩解，復(fù)查ACR：0.76g/g.cr，TCR：0.95g/g.cr，空 腹 血 糖：7.2mmol/L，BUN：7.7mmol/L，Scr：106umo/L。

按：此病案類似陽明腑實(shí)證。該患者病程日久，陰虛為本，陰虛日久致使邪熱邪內(nèi)生，熱熾陽明，邪熱與糟粕互結(jié)，故現(xiàn)腹脹腹痛、大便秘結(jié)不通，口干煩渴，小便短赤，舌紅苔黃膩等癥狀。治以大承氣湯加減。方中芒硝、大黃瀉熱通便，枳實(shí)、厚樸理氣消痞，麥冬、生地黃滋陰生津，赤芍、玄參、牡丹皮滋陰清熱，酸棗仁養(yǎng)心安神，川牛膝益腎活血，甘草益氣和中、寒涼而不傷胃，諸藥合用，共奏峻下熱結(jié)、養(yǎng)陰生津之效，使患者諸癥緩解。

3 從少陽經(jīng)辨治

少陽病為少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁所致疾病，其不在太陽之表，又不在陽明之里，位于半表半里，其內(nèi)屬三焦與膽，三焦主通調(diào)水道，膽主決斷。胡師對(duì)于DKD 胃熱陰虛，日久影響少陽，致其樞機(jī)不利，臨床常見口苦、胸脅苦滿、水腫者，認(rèn)為類似于少陽樞機(jī)不利證而予以施治。

案例 李某，女，54 歲，職工，2022 年3 月8 日初診。主訴：反復(fù)雙下肢水腫3 月余，伴胸脅脹滿2d。既往有“T2DM”12 年余，目前規(guī)律口服二甲雙胍治療，平素未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。有“高血壓病”病史3 年余，血壓控制不詳，平素口服左氨氯地平降壓。3 月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，休息后可消退，但易反復(fù)發(fā)作，2d 前出現(xiàn)胸脅脹滿不適，遂來我科門診就診?？滔掳Y：雙下肢水腫，胸脅脹滿不適，口微苦，食欲不振，寐一般，大便1 次/d，尿中有泡沫，舌紅，苔薄，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：空腹血糖：6.9mmol/L，HbAlc：6.2%，ACR：0.98g/g.cr，TCR：1.18g/g.cr，BUN：5.5mmol/L，Scr：63umol/L， 眼底檢查見硬性滲出性糖尿病視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷：DKD，T2DM；高血壓病（2 級(jí)，很高危）。中醫(yī)診斷：水腫病，六經(jīng)辨證為少陽樞機(jī)不利證。治以和解少陽、調(diào)達(dá)樞機(jī)、利水消腫之法。方選小柴胡湯加減：柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g，姜竹茹10g，佛手10g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓15g，桑白皮10g，炒麥芽15g，炙甘草6g。14 劑，水煎，1 劑/d，2 次分服。

3 月22 日二診?；颊咚[消退，口苦、胸脅脹滿癥狀明顯緩解，納食漸增，大便1 次/d，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦。復(fù)查ACR：0.62g/g.cr，TCR：0.76g/g.cr。

按：此病案類似少陽證，足少陽之脈絡(luò)肝屬膽，循脅里，該患者病程日久，邪犯少陽，致使經(jīng)氣不利，則見胸脅脹滿，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，三焦水道不暢則見口干口苦、水腫等癥狀。治以小柴胡湯加減。方中黃芩、柴胡疏泄少陽邪熱；佛手疏肝理氣以調(diào)暢樞機(jī)；半夏調(diào)和胃氣，姜竹茹清熱和胃，共達(dá)降逆止嘔；黨參、炙甘草、炒麥芽益氣消導(dǎo)和中；白術(shù)、茯苓、桑白皮健脾利水消腫。諸藥合用，共奏和解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī)，通利三焦之效，使患者諸證緩解。

4 從太陰經(jīng)辨治

太陰病以脾陽虛弱、寒濕阻滯為主要病機(jī)，其性質(zhì)屬里寒虛證，太陰內(nèi)屬肺及脾，肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化，升清陽。胡師對(duì)于DKD 患者日久臟器虛弱，脾虛失運(yùn)，太陰失職，臨床常見腹脹腹痛等癥者，認(rèn)為類似于太陰腹痛證而予以施治。

案 例 王 某，男，65 歲，2022 年1 月19 日 初 診。雙下肢水腫2 月，伴腹脹腹痛3d。既往發(fā)現(xiàn)“T2DM”18年余，目前規(guī)律口服降糖藥治療，血糖控制不詳。有“高血壓病”病史3 年余，平素口服利血平治療，血壓最高達(dá)165/105mmHg，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。2 月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，未予重視及治療，3d 前出現(xiàn)腹脹腹痛，故就診于我科門診?？滔掳Y：腹脹腹痛，便溏，納呆，睡眠尚可，雙下肢浮腫，小便有泡沫，舌淡，苔白膩，脈沉緩。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：空腹血糖：7.9mmol/L，HbAlc：7.1%，ACR：1.22g/g.cr，TCR：1.48g/g.cr，BUN：6.7mmol/L，Scr：69umol/L，眼底檢查見棉絮狀滲出性糖尿病視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷：①DKD，T2DM；②高血壓?。?級(jí)，很高危）；中醫(yī)診斷：水腫病，六經(jīng)辨證為太陰腹痛證。治以通陽健脾，止痛利水，利水消腫之法。方用桂枝加芍藥湯加減：桂枝10g，白芍20g，黃芪15g，白術(shù)10g，黨參10g，澤瀉10g，茯苓15g，大腹皮10g，炒麥芽15g，炙甘草6g。14 劑，水煎，1 劑/d，2 次分服。

2 月2 日二診?；颊吒姑浉雇醇八[消失，小便泡沫減少，大便調(diào)，舌淡，苔白，脈沉緩。復(fù)查ACR：0.87g/g.cr，TCR：1.09g/g.cr。原方再服14 劑。

2 月16 日三診?；颊呱鲜霭Y狀基本緩解。

按：此病案類似太陰病證，患者病程日久，脾臟虛弱，脾虛失運(yùn)，太陰失職，脾虛氣血不和，氣機(jī)壅滯則見腹脹腹痛；脾虛運(yùn)化失職，則見便溏、納呆、水腫等癥狀。治以桂枝加芍藥湯加減，方中桂枝、白芍通陽止痛，黃芪、白術(shù)、黨參、炙甘草益氣健脾，澤瀉、茯苓、大腹皮健脾利水消腫，炒麥芽消導(dǎo)益胃，諸藥合用，共奏通陽健脾、止痛利水之效，使患者諸癥緩解。

5 從少陰經(jīng)辨治

少陰內(nèi)屬心及腎，心主血脈，主火，腎主水。少陰之為病，心腎陰陽氣血虧虛，以全身性虛寒、虛熱、陽郁證為主要特征。胡師對(duì)于DKD 患者素有陰虛，致陰虛火旺，心腎不交，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，臨床常見心煩，不得眠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥者，認(rèn)為類似于少陰熱化證而予以施治。

案例 劉某，女，58 歲，農(nóng)民，2022 年4 月8 日初診。發(fā)現(xiàn)蛋白尿1 月，伴心煩失眠3d。既往發(fā)現(xiàn)“T2DM”13年余，平素規(guī)律皮下注射“門冬胰島素”降糖，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。有“高血壓病”病史4 年余，平素口服左氨氯地平控制血壓，血壓最高達(dá)190/115mmHg，平素血壓控制在100 ～130/70 ～80mmHg。1 月前因小便泡沫多于外院查尿常規(guī)示尿蛋白+，未予重視及治療，3d 前出現(xiàn)心煩失眠，今就診于我科門診。刻下癥：心煩失眠，口干口渴，雙下肢浮腫，納食尚可，大便1 次/d，小便泡沫尿增多，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：尿常規(guī)：pro2+、GLU+，空腹血糖：9.6mmol/L，

HbAlc：8.4%，ACR：1.84g/g.cr，TCR：2.06g/g.cr，BUN：9.7mmol/L，Scr：116μmol/L，eGFR：51.68mL/min，血尿酸（UA）：485μmol/L，眼底檢查見棉絮狀滲出性糖尿病視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷：DKD，CKD3 期，T2DM；高血壓?。? 級(jí)，很高危）。中醫(yī)診斷：水腫病，六經(jīng)辨證為少陰熱化證。治以滋陰清火，交通心腎法。方以黃連阿膠湯加減：川黃連4g，黃芩10g，淡竹葉10g，阿膠烊化10g，白芍15g，生地黃15g，當(dāng)歸10g，麥冬10g，枸杞子15g，柏子仁10g，酸棗仁10g。14 劑，水煎，1劑/d，2 次分服。

4 月22 日二診。患者心煩失眠消失，口干口渴有所改善，雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)，于上方去酸棗仁，加用天花粉10g，再服1 周。

4 月29 日三診。患者諸證緩解，復(fù)查ACR：0.86g/g.cr，TCR：1.16g/g.cr，空腹血糖：8.1mmol/L，BUN：8.9 mmol/L，Scr：102μmol/L，UA：367μmol/L。

按：此病案類似少陰熱化證，患者素有陰虛，致陰虛火旺，心腎不交，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，心腎不交，則見心煩失眠，口干口渴。治以黃連阿膠湯加減。方中黃連、黃芩、淡竹葉瀉心火，白芍、阿膠、生地黃、當(dāng)歸、麥冬、枸杞子滋陰養(yǎng)血，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。諸藥合用，共奏滋陰清火，交通心腎之法，獲效明顯，患者諸癥緩解。

6 從厥陰經(jīng)辨治

厥陰病內(nèi)屬心包及肝，肝主疏泄，邪至厥陰，木郁則化火犯胃而上熱，肝氣橫逆伐脾，則致土虛失運(yùn)而為下寒，形成上熱下寒之證。胡師對(duì)于DKD 患者后期濁毒內(nèi)蘊(yùn)，癥見口干口渴，時(shí)有頭暈眼花，大便溏薄等癥者，認(rèn)為類似于厥陰病之上熱下寒證而予以施治。

案 例 成 某，男，56 歲，職 工，2022 年7 月26 日初診。反復(fù)雙下肢水腫3 年余，加重2 周?；颊甙l(fā)現(xiàn)“T2DM”10 年余，目前規(guī)律皮下注射“門冬胰島素”等治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。3 年前出現(xiàn)雙下肢水腫，于外院查尿蛋白+，未予正規(guī)治療?；颊? 年來浮腫時(shí)有反復(fù)，曾服中藥治療，自訴效果不明顯，近2 周出現(xiàn)雙下肢水腫加重，遂于我科就診。刻下癥：雙下肢浮腫，口干口渴，時(shí)有頭暈眼花，胃脘部灼熱嘈雜，倦怠乏力，納谷不香，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，尿中泡沫多，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔黃，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：尿常規(guī)：pro2+、GLU++，空腹血糖：16.8mmol/L，HbAlc：15.2%，血紅蛋白（Hb）：120g/L，ACR：0.98g/g.cr，TCR：1.18g/g.cr，BUN：21.87mmol/L，Scr：268umol/L，eGFR：21.92mL/min，UA：388umol/L，血鉀（K）：4.55mmol/L，血鈣（Ca）：2.15mmol/L，血磷（P）：1.42mmol/L，甲狀旁腺素（iPTH）：90.7pg/mL，血脂正常，眼底檢查見新生血管形成性糖尿病視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷：DKD，CKD4 期，T2DM。中醫(yī)診斷：水腫病，六經(jīng)辨證為上寒下熱之厥陰證。治以清上溫下之法，方用烏梅丸加減：烏梅30g，黨參10g，當(dāng)歸10g，桂枝10g，黃連4g，黃柏10g，白術(shù)10g，茯苓10g，炒麥芽15g，川牛膝15g，莪術(shù)10g，煅龍骨先煎30g，煅牡蠣先煎30g。14 劑，水煎，每日1 劑，2 次分服。

8 月9 日二診。患者胃脘部灼熱嘈雜、乏力、雙下肢浮腫稍有減退，大便溏薄、納食有所改善，頭暈眼花基本消失，舌暗紅，苔微黃，脈沉。于原方加益智仁10g，再服14 劑，

8 月23 日三診?；颊咧T證明顯減輕。復(fù)查ACR：0.69g/g.cr，TCR：0.98g/g.cr，BUN：18.45mmol/L，Scr：210μmol/L。

按：此病案類似厥陰寒熱錯(cuò)雜證，患者病程日久，肝之疏泄失常，郁而化火，上犯于胃，則見胃脘部灼熱嘈雜，灼傷津液，則見口干口渴；肝氣橫逆乘脾，脾土虛寒，運(yùn)化失職，則見納差、便溏；病程日久，腎精虧虛，則見頭暈眼花，體倦乏力；脾腎虧虛，無力推動(dòng)，則血行不暢，日久成瘀，則見舌暗紅有瘀斑；脈弦乃肝郁之象。治以烏梅丸加減，方中烏梅味酸性澀，入足厥陰肝經(jīng)，斂風(fēng)木，桂枝溫肝而調(diào)達(dá)肝木，黨參、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)氣滋肝，黃連、黃柏瀉火清熱，白術(shù)、茯苓健脾利水以消腫，莪術(shù)、川牛膝活血通絡(luò)，炒麥芽消食和胃，煅龍骨、煅牡蠣收斂吸附，使毒素從腸道而去。諸藥合用，共奏寒熱平調(diào)，利水消腫，祛瘀泄?jié)嶂В够颊咧T證顯著減輕。

結(jié) 語

DKD 病程纏綿難愈，是DM 嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是其主要死亡原因之一[4]。胡師在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，DKD 患者出現(xiàn)腎功能減退后，其病情惡化的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于非DKD 患者惡化的速度，因此早期治療，辨證施治極其重要[5]。DKD 病情較為復(fù)雜，其臨證特點(diǎn)與六經(jīng)辨證具有一定的相似性，因此，將六經(jīng)理論運(yùn)用于DKD 臨床施治中來。臨證時(shí)需要靈活運(yùn)用六經(jīng)理論，把握六經(jīng)辨治的核心，才能抓住其關(guān)鍵，從而取得良好的療效。