袁宏，羅玉環(huán)

安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院 安徽六安 237000

頑固性心律失常在心電圖上常見有頻發(fā)的房早、室早，或房顫、房撲等快速心律失常，也可見于房室傳導(dǎo)阻滯、病竇等緩慢性心律失常，大多伴有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心臟瓣膜病、心肌病等等，也可由全身其他臟腑病變波及于心臟而致。頑固性心律失常[1]病程長久，癥狀具有反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。

頑固性心律失常通常以心悸為主要癥狀，中醫(yī)認(rèn)為屬于“心悸、怔忡”的范疇。關(guān)于“心悸、怔忡”，早在《內(nèi)經(jīng)》[2]就有“驚”“惕”“驚駭”等關(guān)于心悸的描述，怔忡也屬于心悸的一種，病情甚于心悸，發(fā)則心動(dòng)悸不能自主，《靈樞》有提到“心澹澹然”，《內(nèi)經(jīng)》中對心律失常脈象的變化也有深刻認(rèn)識，如《素問·三部九候論篇》指出脈律不絕對齊為“叁伍不調(diào)”，同時(shí)認(rèn)識到嚴(yán)重的脈律失常與疾病預(yù)后的關(guān)系，如《素問·平人氣象論篇》最早提出：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死”。心悸病名首見于張仲景的《傷寒雜病論》，稱之為“心動(dòng)悸”“心下悸”“心中悸”“驚悸”等，指出其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等，同時(shí)記載了心悸時(shí)脈象表現(xiàn)，指出結(jié)脈、代脈、促脈的脈象特征、病機(jī)特點(diǎn)及其區(qū)別，從而提出心悸的基本治則及常用方劑，如桂枝甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、真武湯、炙甘草湯等等。而率先正式提出怔忡[3]病名的是《嚴(yán)氏濟(jì)生方》：“夫怔忡者，此心血不足也”，在驚悸怔仲健忘門篇中對驚悸、怔仲的病因病機(jī)、變證、治法作了較為詳細(xì)的論述。其后朱丹溪在《丹溪心法》驚悸怔忡篇中指出心悸當(dāng)“責(zé)之虛與痰”。明代虞摶編著的《醫(yī)學(xué)正傳》對驚悸、怔忡之間的區(qū)別與聯(lián)系有著詳盡的描述。明代張景岳在《景岳全書》指出怔忡是由勞損所致，如“虛微動(dòng)亦微，虛甚動(dòng)亦甚”，所以在護(hù)理與治療上主張“節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”、“養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》[4]中指出“膈膜以上，滿腔皆血，故名曰血府。”詳細(xì)論述了瘀血阻滯心脈，心陽被阻，心失溫養(yǎng)，發(fā)為心悸，用其創(chuàng)制的活血化瘀名方血府逐瘀湯治療心悸有效。

導(dǎo)師羅玉環(huán)是國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師、國家級重點(diǎn)心血管專科學(xué)術(shù)帶頭人、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、安徽省名中醫(yī)、江淮名醫(yī)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師孫光榮教授和江西中醫(yī)學(xué)院岐黃學(xué)院院長姚梅齡教授等多位名師，臨證30 余載，學(xué)貫中西，擅長運(yùn)用中醫(yī)思維診治各類內(nèi)科病證，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療頑固性心律失常方面有著獨(dú)到的見解。筆者有幸跟隨老師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)總結(jié)如下文。

病因病機(jī)

導(dǎo)師羅玉環(huán)指出頑固性心律失常，大多為內(nèi)傷，如先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、或久病體虛、勞欲過度等耗傷氣血，致陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或由情志不遂、驚恐惱怒、致心神不寧，或痰飲、瘀血阻滯、心脈不暢，導(dǎo)致心主血脈、藏神、養(yǎng)神功能失常而為心悸；或因若正氣不足，加之感受外邪，正虛邪盛，無驚自悸，悸動(dòng)不已，則成為怔仲。

故而頑固性心律失常的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以本虛特別是陽虛、氣虛為主，兼有痰濕、水飲、瘀血等。本虛為臟腑功能虛衰，尤以心之陽氣式微為甚，同時(shí)兼有肺、脾、腎多臟的虧虛。心之陽氣虛衰，心失所主，故心悸；肺氣虧虛，宗氣下陷，腎氣虧虛，腎不納氣，故心悸加重、乏力、氣喘，動(dòng)則加劇，肺脾腎機(jī)能減退，不能正常運(yùn)化水液，水濕代謝功能異常，痰濕、水飲內(nèi)生，水飲上凌心、肺，水濕泛溢肌膚則心悸、氣喘、下肢水腫；水濕凝聚成痰，阻礙氣機(jī)，氣血不暢，故夾痰夾瘀，所以標(biāo)實(shí)如痰濕、水飲、瘀血也是本虛臟腑功能虛衰而致。

臨證特點(diǎn)

1 首重四診

《瀕湖脈學(xué)》[5]曰：“上士欲會(huì)其全，非備四診不可”。羅老師認(rèn)為四診不僅是辨證最基本技能，同時(shí)是決定治療原則的根本依據(jù)。望診為四診之首，望神通過觀察病人的神、色、形、態(tài)就可以對病人的臟腑精氣盛衰有初步的了解；頑固性心律失常病人望診可見精神萎靡，氣短，氣促，呼吸困難，面色暗、或無華、或蒼白、或萎黃，或兩顴潮紅等。問診包括心悸是否動(dòng)則加劇，有無頭暈、倦怠乏力、畏寒肢冷等，同時(shí)詢問有無汗出、飲食情況，及二便顏色、次數(shù)、便質(zhì)等。對于某些癥狀須更細(xì)致的詢問病情，如病人有咳嗽需詢問有無咳痰，痰色、質(zhì)、量等，是否易咳出等。舌診與脈診是中醫(yī)特色診法；頑固性心律失常病人舌診多見舌質(zhì)胖大、有齒痕，舌色淡、或暗，舌苔以水滑多見，夾痰濕重者可見苔白或白厚膩，部分或有苔微黃或黃厚膩。頑固性心律失常病人脈診以促、結(jié)、代，或叁伍不調(diào)，或緩、或虛數(shù)，脈多沉，或細(xì)、或微弱，或浮大但重按無力。

2 抓主癥，顧兼證

羅老師認(rèn)為頑固性心律失常病人癥狀復(fù)雜多樣，虛實(shí)夾雜，在收集疾病信息的過程中要善于鑒別癥狀的虛實(shí)真假，其中最核心的是抓主證。證是體現(xiàn)疾病基本的、本質(zhì)的病理變化，而脈、癥是疾病病理變化的外在表現(xiàn)。抓主證主要是抓住最能體現(xiàn)疾病本質(zhì)的脈、癥，達(dá)到執(zhí)簡馭繁，即從繁雜的外在表現(xiàn)中去偽存真，直接找到疾病診斷的要點(diǎn)，能夠有效地防止辨證錯(cuò)誤。比如太陽病有惡寒、頭痛、發(fā)熱、汗出或無汗、脈浮等癥狀?！秱摗分小疤柌。蛞寻l(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”。因此，以“惡寒、脈陰陽俱緊”為太陽傷寒的主癥。少陽病雖癥狀眾多，但其中寒熱往來、胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩為少陽病主證，仲景謂之曰“但見一證便是，不必悉具”。在抓主證的同時(shí)，在臨床上也須顧具有鑒別意義的兼證。兼證如果與主證不相符，就要判斷哪一方體現(xiàn)疾病本質(zhì)，某些兼證往往能反映事實(shí)的真相，比如病人心悸、煩熱，面色紅，但脈卻浮大中空，重按無力，則考慮有虛陽上浮可能，故在辨證過程中就要考慮要舍證從脈。所以抓主證，顧兼證才能做到知常達(dá)變，方可盡辨證之能事。

3 辨證與辨病結(jié)合

導(dǎo)師臨床常用多種辨證方法，如六經(jīng)辨證、八綱辨證、臟腑辨證等，但頑固性心律失常病人常伴有器質(zhì)性心臟病或全身性疾病，現(xiàn)代中醫(yī)可以將實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查作為延伸四診的手段，用中醫(yī)理論解讀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查結(jié)果，對中醫(yī)學(xué)的“證”進(jìn)一步了解，將辨證與辨病更加緊密的結(jié)合起來[6]。對于頑固性心律失常其合并冠心病，考慮在正虛的基礎(chǔ)上夾瘀血較重；合并慢阻肺、肺心病患者，考慮肺脾氣虛，宗氣下陷，腎不納氣，或夾飲夾痰濁，或痰熱；對于合并心臟瓣膜病，考慮虛中夾瘀或夾飲；合并有心功能衰竭，則考慮虛中夾水濕或痰飲較重；如果合并全身性疾病，如貧血，則考慮氣血虧虛為主；如甲亢，考慮氣陰兩虛；如甲減，則考慮脾腎陽虛為主。

4 擅用經(jīng)方，活用時(shí)方

導(dǎo)師臨證擅用經(jīng)方，治療頑固性心律失?；旧嫌密吖鹦g(shù)甘湯、五苓散、真武湯等溫陽化飲利水，桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫陽定悸，四逆湯、茯苓四逆湯回陽救逆，理中湯溫中補(bǔ)虛，烏梅丸、麻黃升麻湯、瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒等；對于時(shí)方也運(yùn)用靈活，如張錫純之升陷湯、來復(fù)湯用于治療宗氣下陷、陽氣虛弱證及腎不納氣證，鄭欽安之潛陽丹、封髓丹用于治療虛陽外越，李東垣之補(bǔ)中益氣湯用于補(bǔ)中升舉陽氣，《醫(yī)便》中記載的二至丸用于補(bǔ)腎養(yǎng)肝等。

5 隨證加減，藥證對應(yīng)

導(dǎo)師羅玉環(huán)治療頑固性心律失常通常以苓桂術(shù)甘湯、溫膽湯、升陷湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者的不同癥狀而進(jìn)行加減。元?dú)馓澨撁黠@，動(dòng)則氣喘，自汗出者，加山萸肉20 ～30g，或加龍骨、牡蠣、桑葉；伴有氣喘、咳嗽，咳痰清稀者，加干姜、五味子、細(xì)辛，仿苓甘五味姜辛湯以溫肺化飲；伴有雙下肢浮腫者，加防己、木通、淡竹葉等，仿防己黃芪湯或防己茯苓湯之益氣利水消腫；血瘀重者，重用川芎，川芎為血中氣藥，行氣活血；血瘀同時(shí)伴水濕者，加澤蘭、茜草；伴有兩顴潮紅、脈浮大中空者，加用黃柏、龜板育陰潛陽，砂仁、玄參引火歸元；舌苔厚者，加厚樸、草果以燥濕化濁。

典型案例

1 病案1

宋某，女，84 歲。2022 年7 月4 日初診?；颊?017 年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科住院，診斷為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征、VVI 型起搏器植入術(shù)后、房顫、擴(kuò)張性心肌病、慢性心力衰竭”，長期應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物，心悸、胸悶等癥狀時(shí)有反復(fù)。刻下癥：心悸不安，胸悶氣短，畏寒，面色蒼白，口唇紫暗，雙下肢輕度浮腫，肝區(qū)隱痛不適，飲食尚可，睡眠一般，小便清長，大便可，舌胖大，舌色淡、暗，苔薄黃，脈結(jié)代、硬、不柔和、重按無力；B 超提示肝淤血。處方：茯苓皮30g，桂枝10g，炒白芍20g，生白術(shù)20g，澤瀉15g，姜竹茹15g，枳殼10g，姜半夏10g，黃柏20g，川芎30g，防己10g，莪術(shù)10g，木通10g，黃芪50g，升麻6g，柴胡5g，桔梗6g，山萸肉30g，10 劑，本院中藥房代煎，1 袋200mL，早晚各服1 袋。

7 月18 日二診?；颊咴V服用上方后心悸、胸悶氣短癥狀稍改善，面色現(xiàn)稍紅潤，畏寒，口唇紫暗程度減輕，睡眠可，小便基本正常，現(xiàn)上腹部不適，噯氣嗝多，大便不暢，難解，舌胖大，舌色淡、暗，苔微黃、略厚膩，脈結(jié)代、硬、不柔和、重按無力。處方：茯苓皮30g，桂枝10g，炒白芍20g，生白術(shù)20g，澤瀉15g，姜厚樸15g，枳殼10g，姜半夏10g，川芎30g，防己10g，木通10g，黃芪50g，升麻6g，柴胡5g，桔梗6g，制大黃4g，生甘草10g，煅代赭石15g。10 劑，煎服方法同上。

8 月4 日三診?；颊咴V心悸癥狀緩解，胸悶氣短癥狀改善，面色稍紅潤，畏寒，睡眠可，二便正常，舌胖大，舌色淡、暗，苔微黃膩，脈略硬重按似弱、尺脈尚可。處方：茯苓皮30g，桂枝10g，炒白芍20g，生白術(shù)20g，澤瀉15g，姜厚樸15g，枳殼10g，姜半夏10g，川芎30g，防己10g，木通10g，黃芪50g，升麻6g，柴胡5g，桔梗6g，制大黃4g，生甘草10g，補(bǔ)骨脂20g，干姜6g。10 劑，鞏固療效，煎服方法同上。

按：患者病態(tài)竇房結(jié)綜合征、VVI 型起搏器植入術(shù)后、房顫，伴有心衰病史多年，初診胸悶氣短，畏寒，面色蒼白，口唇紫暗，雙下肢輕度浮腫，小便清長，大便可，舌胖大，舌質(zhì)淡、暗，苔薄黃，脈結(jié)代、質(zhì)硬、重按無力，屬心腎陽氣虛衰、痰飲內(nèi)生、上凌心肺、泛溢肌膚之證，以益氣溫陽、化飲祛痰為治法，處方以苓桂術(shù)甘湯、升陷湯、防己黃芪湯、澤瀉湯、溫膽湯加減化裁而來，苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，健脾利濕，澤瀉湯利水除飲，健脾制水，溫膽湯理氣化痰，清膽和胃，升陷湯補(bǔ)氣舉陷，治胸中大氣下陷，防己黃芪湯益氣健脾，利水除濕。方中重用黃芪以補(bǔ)氣升陽，柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升，升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升[7]，配伍升麻、柴胡使陽氣生而無氣滯；山萸肉味酸性溫，能收斂元?dú)?，防元?dú)夂纳?，且斂正氣不斂邪，茯苓、桂枝、白術(shù)益氣健脾利水，黃芪配防己、茯苓、木通、澤瀉，益氣化飲利水，不傷正，用溫膽湯中竹茹、半夏、枳殼化痰濁；結(jié)合患者肝區(qū)隱痛，肝淤血，加芍藥養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主邪氣腹痛……利小便、益氣”；川芎、莪術(shù)益氣活血行血、消瘀止痛。二診患者大便不暢、難解，苔略厚膩，故加制大黃化瘀通便不傷正，噯氣嗝多則加厚樸下氣寬中，煅代赭石止胃氣上逆。三診癥狀改善，加補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫陽。

2 病案2

李某，男，82 歲，2023 年2 月21 日初診?；颊?月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科住院，診斷為“頻發(fā)房早、室早，高血壓3 級（很高危）”予以降壓、抗心律失常治療后出院，但日常生活仍自發(fā)心悸，24h 動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，房性早搏，頻發(fā)室性早搏，室早2404 次/24h?？滔掳Y：心悸不安，胸悶氣短，咳嗽，乏力，耳鳴，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常，舌胖大，舌色淡、暗，苔薄微黃、有裂紋，脈結(jié)代、弦緊、質(zhì)硬。處方：茯苓30g，桂枝10g，生白術(shù)20g，澤瀉15g，姜竹茹15g，麩炒枳殼10g，姜半夏15g，葛根30g，川芎30g，干姜10g，炒梔子6g，鹽補(bǔ)骨脂20g，山萸肉30g，黃芪30g，升麻6g，北柴胡4g，桔梗6g，醋五味子6g，10 劑，本院中藥房代煎，1 袋200mL，早晚各服1 袋。

3 月2 日二診。患者訴心悸發(fā)生次數(shù)較前減少，持續(xù)時(shí)間縮短，胸悶、乏力明顯改善，睡眠仍較差，舌胖大，舌色淡、暗，苔厚微黃、有裂紋，脈沉弦緊，無結(jié)代。處方：上方加生牡蠣30g。10 劑，煎服方法同上。

3 月13 日三診?；颊咴V心悸發(fā)生較前大為減少，偶有發(fā)作，咳嗽、胸悶、乏力大幅改善，睡眠仍不佳，雙下肢水腫，舌胖大，舌色淡、暗，苔微黃、有裂紋，脈沉弦，重按無力。處方：茯苓30g，桂枝10g，生白術(shù)20g，澤瀉15g，姜半夏15g，川芎15g，干姜10g，鹽補(bǔ)骨脂20g，山萸肉30g，黃芪50g，升麻6g，北柴胡4g，桔梗6g，生牡蠣30g，防己10g，熟地黃30g，木通10g，10 劑，煎至200ml，早晚分服，煎服方法同上。

按：刻下心悸，氣短，乏力，咳嗽，結(jié)合舌苔脈象，一派陽虛痰飲之象，導(dǎo)師在苓桂術(shù)甘湯、溫膽湯、升降散為主方的基礎(chǔ)上加減，益氣溫陽化飲。與上一病案相同藥物不必再提，加干姜溫中散寒、溫肺化飲，補(bǔ)骨脂溫陽補(bǔ)腎、納氣平喘，二者藥性偏溫，方中加入炒梔子制約藥性過于溫?zé)?，五味子斂肺止咳。二診患者主要癥狀好轉(zhuǎn)，仍睡眠差，加入生牡蠣以斂陰助眠。三診患者心悸、咳嗽等癥狀緩解，但睡眠仍然較差、雙下肢水腫、脈重按無力等，方中運(yùn)用防己黃芪湯加木通既可利水滲濕又可清心定悸；熟地黃既可養(yǎng)血助眠也可定悸也符合陰中求陽之理；加大黃芪用量以補(bǔ)氣升陷，同時(shí)有利水之效；因病人服用阿司匹林，所以減少川芎劑量，以防活血行氣過度耗正氣或血溢脈外。

小 結(jié)

導(dǎo)師羅玉環(huán)根據(jù)多年臨證的心得感悟，認(rèn)為陽虛是心悸發(fā)病的重要基礎(chǔ)，水飲、痰濁也是陽氣虛衰而導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，故頑固性心律失常發(fā)生發(fā)展的病機(jī)以虛為主。治療以補(bǔ)虛益氣溫陽化飲為要，兼化痰濁、活血，總結(jié)出治療頑固性心律失常的經(jīng)驗(yàn)效方，即在苓桂術(shù)甘湯合升陷湯的基礎(chǔ)上加溫膽湯、澤瀉湯等，用時(shí)隨證加減。在緩解病人癥狀、提高病人生活質(zhì)量、防止疾病進(jìn)展等方面有顯著療效，為頑固性心律失常的治療提供新思路。