劉偉麗 李大成 劉松 屈占軍 李燕超 唐國璋 江磊

1 臨床資料

患者 男，66歲，因“憋氣1年，加重1個月”于2022年8月6日入青島大學(xué)附屬醫(yī)院。既往糖尿病20年，心房顫動5年，藥物控制可。2年前因重度主動脈瓣狹窄、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）23%、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分14.8%，外科風(fēng)險極高危，急診行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，T A V R）。該患者為T y p e 1型二葉瓣，術(shù)中發(fā)生重度瓣周漏（paravalvular leak，PVL），行瓣中瓣置入術(shù)，具體手術(shù)如下?；颊咧鲃用}瓣環(huán)周長96 m m，瓣環(huán)上4～12 m m 處可見左右冠狀動脈竇多處不規(guī)則鈣化團塊，且左右冠狀動脈竇融合嵴部鈣化（圖1 A）。術(shù)中23 mm×40 mm NUMED球囊（上海紐脈醫(yī)療科技股份有限公司）預(yù)擴張顯示有腰征，融合嵴部方向輕度PVL，29號VenusA瓣膜（中國啟明公司）高位置入后發(fā)生重度PVL。TAVR手術(shù)時置入的VenusA瓣膜屬第一代瓣膜，0位置入，術(shù)中發(fā)生重度PVL（圖1B），分別用23 mm×40 mm、25 m m×4 0 m m N U M E D 球囊（上海紐脈醫(yī)療科技股份有限公司）序貫后擴張，改善不明顯。進一步瓣中瓣置入29號V e n u s A 瓣膜，置入后25 m m×40 m m球囊后擴張2 次（圖1C），P V L 改善至中度（圖1D）。

圖1 TAVR 過程 A.CT 示Type 1 型主動脈瓣（左右融合）；B.置入瓣膜后重度瓣周漏（箭頭所示）；C.瓣中瓣置入后NUMED 25 mm×40 mm 號球囊后擴張；D.球囊后擴張后主動脈根部造影示：瓣周漏降為中度（箭頭所示）Figure 1 TAVR surgery procedure

入院查體：血壓106/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率92次/分。紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅳ級，EuroscoreⅡ評分11.2%。實驗室檢查示：N末端B型腦鈉肽前體（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）13 397 ng/ml（0～125 ng/ml）。心電圖示：心房顫動、室性早搏、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（圖2）。經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）示：左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）68 mm，LVEF 27%，主動脈瓣人工瓣重度PVL。入院后CT 3D重建示人工瓣膜位置良好（圖3A）。主動脈根部CT示人工瓣與瓣周不規(guī)則鈣化灶形成多處PVL，3處隧道漏口較大，1、2號漏口位于左冠狀動脈竇，徑線分別為4.4 mm×4.9 mm、3.2 mm×3.3 mm，3號漏口位于左右冠狀動脈竇融合嵴部，徑線為2.9 mm×6.3 mm（圖3B）。應(yīng)用計算機輔助3D打印技術(shù)顯示各隧道立體幾何形狀及漏口結(jié)構(gòu)（圖3C）。入院診斷：TAVR瓣中瓣置入術(shù)后，主動脈瓣重度PVL，心房顫動，慢性心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅳ級。

圖2 入院心電圖Figure 2 Electrocardiogram

圖3 主動脈根部CT、計算機輔助3D 打印模型圖像 A.CT 3D 重建圖像顯示人工瓣膜及瓣中瓣位置正常，瓣架底端位置（橙色、綠色線）；B.主動脈根部CT 示人工瓣周存在多處漏口，1、2 號漏口位于左冠狀動脈竇，3 號漏口位于左右冠狀動脈竇融合嵴部； C.計算機輔助3D 打印模型，心室側(cè)視圖顯示較大的3 號漏口形態(tài)（箭頭所示）Figure 3 Image of aortic root CT and computer aided 3D printing model

術(shù)前經(jīng)CT 3D重建、計算機輔助3D打印模型綜合評估后，于2022年8月12日局部麻醉下行經(jīng)導(dǎo)管PVL封堵術(shù)。經(jīng)右股動脈穿刺置入7 Fr血管鞘，經(jīng)鞘管送6 Fr豬尾導(dǎo)管至升主動脈竇底。根據(jù)主動脈根部CT強化數(shù)據(jù)，計算各PVL最佳投照角度。1號PVL最佳投照角度為左前斜位（LAO） 32 °、頭位（CRA）6 °，按此角度引導(dǎo)導(dǎo)絲穿過1號隧道進入左心室（圖4A），TTE確認導(dǎo)絲通過1號隧道后，通過交換導(dǎo)絲置換鞘管，在隧道左心室側(cè)部分釋放1號封堵器（8 mm ADO-Ⅱ，上海形狀記憶合金材料有限公司），位置理想。封堵器主動脈側(cè)未釋放，用于引導(dǎo)導(dǎo)絲通過其余PVL（圖4B）。經(jīng) LAO 7 °、CRA 8 °角度造影引導(dǎo)導(dǎo)絲通過2號隧道，將1號封堵器主動脈側(cè)完全釋放，于2號隧道置入2號封堵器（6 mm ADO-Ⅱ，上海形狀記憶合金材料有限公司）（圖4C）。經(jīng) LAO 42 °引導(dǎo)3號封堵器（12 mm ADO-Ⅱ，上海形狀記憶合金材料有限公司）置入3號隧道，封堵器近端傘面突入至瓣架內(nèi)，行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）與TTE檢查確定近端傘面未影響瓣葉活動（圖4D），近端傘面大部分被推進于兩層瓣架中，小部分突入瓣架內(nèi)，主動脈瓣葉活動未與傘面產(chǎn)生碰撞。3枚封堵器完全釋放后PVL改善至輕-中度，LVEF提升至30%（圖4E～F）。

圖4 TAVR 瓣中瓣置入術(shù)后瓣周漏介入封堵治療 A～C.1～3 號封堵器主動脈側(cè)傘盤（白色箭頭所示，未釋放）、左心室側(cè)傘盤（藍色箭頭所示，已釋放）；D.3 號封堵器主動脈側(cè)傘盤（箭頭所示，已釋放）；E.術(shù)中TTE 人工瓣重度瓣周漏（箭頭所示）；F.術(shù)后TTE 輕-中度瓣周漏（箭頭所示）Figure 4 Interventional closure of perivalvular leakage after TAVR valve-in-valve surgery

半年隨訪，實驗室檢查示：血紅蛋白126 g/L；總膽紅素 27.51 μmmol/L；間接膽紅素12.67 μmmol/L。NYHA心功能分級Ⅱ級。TTE示：LVEDd 5.7 mm，LVEF 46%，人工瓣輕度PVL。增強CT、計算機輔助3D打印模型示：3枚封堵器位置理想，冠狀動脈通暢（圖5）。

圖5 術(shù)后增強CT、計算機輔助3D 打印模型圖像 A.CT 3D 重建圖像，3 枚封堵器心室側(cè)傘面中心點位置（1 號綠色、2 號藍色、3 號紅色）；B.計算機輔助3D 打印模型，心室側(cè)視圖（綠色為1 號封堵器、紅色為3 號封堵器、2 號封堵器被1 號遮擋）；C～D.主動脈根部增強CT 橫斷面示1、2、3 號封堵器Figure 5 Image of Post-operative enhanced CT and computer aided 3D printing model

2 討論

PVL是TAVR常見并發(fā)癥，發(fā)生率約0.7%～25.0%，中度及以上瓣周反流占15%，應(yīng)用自膨脹瓣膜的發(fā)生率高于球囊擴張瓣膜［1-3］。PVL發(fā)生率與死亡率相關(guān)，TAVR術(shù)后中-重度PVL是短期和長期死亡率的獨立危險因素，其術(shù)后1年死亡風(fēng)險是中度以下的2～4倍［4-5］。常見原因包括主動脈根部嚴重鈣化、瓣膜選擇尺寸與瓣環(huán)不匹配、瓣膜置入深度不準確、瓣膜擴張不充分等。對于自膨脹瓣膜，主動脈瓣鈣化團塊是PVL發(fā)生的顯著危險因素［6］。主動脈瓣鈣化位置和形態(tài)會導(dǎo)致自膨脹瓣膜與自身瓣葉不能完全貼合，從而引起1處或多處PVL［7］。本例患者既往TAVR術(shù)前為重度主動脈瓣狹窄，伴低LVEF（23%）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，外科風(fēng)險極高危，最終選擇急診TAVR，術(shù)中發(fā)生重度PVL，行瓣中瓣置入術(shù)。此次入院主動脈根部CT示TAVR瓣中瓣置入術(shù)后發(fā)生多處PVL，其中3處分流量較大。PVL治療措施主要有二次外科修復(fù)、二次瓣膜置換和介入封堵治療，外科手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，且死亡率較高［8-9］。2020年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）心臟瓣膜管理指南指出，對于NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，且外科手術(shù)高危的PVL患者，在解剖條件適宜下，介入封堵是首選的治療方式［10］。2021年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的心臟瓣膜病管理指南將PVL介入封堵術(shù)由Ⅱb類提升為Ⅱa類推薦［11］。所以本例適合介入封堵術(shù)進行多隧道PVL治療。

本例為Type 1型二葉瓣，瓣周存在不規(guī)則團塊樣鈣化，是發(fā)生多隧道重度PVL的主要原因。經(jīng)過TAVR，且行瓣中瓣置入術(shù)，PVL改善至中度。雖然球囊后擴張可以改善72%的瓣膜擴張不足或瓣膜尺寸過小導(dǎo)致的PVL，但重度PVL患者往往改善不明顯［5］。對于瓣膜置入深度過高或過低導(dǎo)致的PVL，可采用瓣中瓣置入術(shù)［12］。采用瓣中瓣置入術(shù)后PVL得到一定改善，術(shù)后主動脈根部CT未見瓣膜移位的征象。2周后TTE示PVL進展為中-重度，考慮與TAVR術(shù)后自膨脹瓣膜持續(xù)膨脹造成與主動脈瓣根部鈣化位置發(fā)生改變有關(guān)，致使PVL加重。隨著時間的推移，自膨脹瓣膜內(nèi)皮化有助于輕度PVL的改善，但中-重度PVL有可能持續(xù)或加重［13］。

本例患者TAVR瓣中瓣置入術(shù)后半年發(fā)展為重度PVL且存在多個漏口，NYHA心功能分級Ⅳ級，EuroscoreⅡ評分11.2%。根據(jù)相關(guān)指南，首選介入封堵術(shù)治療［9-10］。明確導(dǎo)致PVL的原因有助于合理確定治療策略，術(shù)前CT及計算機輔助3D打印模型發(fā)現(xiàn)瓣周存在不規(guī)則鈣化團塊，導(dǎo)致多隧道PVL，TTE示3處PVL分流量較大。通過多枚封堵器實現(xiàn)多隧道PVL的密集填充是治療復(fù)雜PVL安全有效的方法［14］。多隧道PVL較單一隧道封堵難度大，瓣中瓣置入術(shù)后，瓣膜支架頂端大花冠形成的雙層菱形網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，增加了導(dǎo)絲和輸送系統(tǒng)通過隧道的難度。詳細的術(shù)前評估是封堵成功的關(guān)鍵，評估內(nèi)容包括封堵適應(yīng)證選擇、PVL位置形態(tài)測量、優(yōu)選通過多隧道PVL導(dǎo)管導(dǎo)絲、多隧道投照角度確定、是否導(dǎo)致冠狀動脈阻塞、封堵器選擇等［15-16］。本例置入的自膨脹瓣膜瓣架及周圍鈣化團塊比較堅硬，3處隧道狹長，呈長橢圓形，選用的直頭導(dǎo)絲（UniGlideTMCookMedical）具有較好的親水性、順滑性，有助于穿過不規(guī)則漏口，加快軌道建立。使用PVL專用封堵器械或“超適應(yīng)證”封堵器械，如血管塞Ⅲ（Amplatzer）和AVP 4等，根據(jù)不同PVL的結(jié)構(gòu)特點，選擇適宜的封堵器械可獲得良好封堵效果［3、17］。根據(jù)術(shù)前CT 3D重建及計算機輔助3D打印所示3處隧道的情況，該患者選用無覆膜、材質(zhì)柔軟、塑形良好的ADO-Ⅱ封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司）目的是更好地與不規(guī)則漏道貼合。封堵器釋放過程中，心室側(cè)傘盤釋放后保持半釋放狀態(tài)，可減少主動脈側(cè)傘盤阻擋臨近隧道漏口，增加剩余隧道封堵成功的概率。DSA和經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）對PVL隧道的顯示不如CT 3D重建、計算機輔助3D打印更直觀、立體和精細。CT 3D重建、計算機輔助3D打印技術(shù)對PVL的結(jié)構(gòu)形態(tài)提供立體三維顯示，有助于選擇合適規(guī)格的封堵器、指導(dǎo)術(shù)中DSA投照角度、預(yù)防輸送系統(tǒng)坎頓，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［16，18-19］。精準的術(shù)前評估、合理選擇二代“帶裙邊”瓣膜的類型和尺寸、準確的置入深度均有助于避免及減少TAVR術(shù)后PVL的發(fā)生，如果術(shù)前評估發(fā)生PVL的概率較高，可同期準備PVL封堵器材，進行“一站式”手術(shù)。

主動脈根部存在嚴重不規(guī)則鈣化患者，TAVR術(shù)后發(fā)生PVL的概率較高，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)是一種有效治療方式?？偨Y(jié)本例患者的治療經(jīng)驗如下：（1）術(shù)前影像評估應(yīng)對PVL進行可能性分析，預(yù)計發(fā)生概率較大時，應(yīng)做好同期PVL封堵準備；（2）可選擇使用“帶裙邊”可回收瓣膜，此類瓣膜允許術(shù)中調(diào)整置入深度，裙邊也有助于減輕PVL程度；（3）多隧道PVL介入封堵難度大，CT 3D重建及計算機輔助3D打印技術(shù)有助于判斷各隧道的位置和形態(tài)，對選擇合適封堵器，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率具有重要價值。TAVR如何預(yù)估及降低PVL發(fā)生率，多隧道PVL如何應(yīng)用計算機輔助3D打印等技術(shù)提高手術(shù)安全性和成功率，需要臨床進一步總結(jié)和積累經(jīng)驗。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突