周林麗 彭沛 高世龍 師雯琦 徐曉峰 卓瑩 劉子鋒

摘 要：三級醫(yī)院評審指標監(jiān)測是促進醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要手段，但手工統(tǒng)計工作量龐大，且回顧性評價統(tǒng)計準確性不足。中山大學附屬第三醫(yī)院以醫(yī)院評審指標數據治理為抓手，完善數據實時標準化、結構化采集，并啟動建設指標自動統(tǒng)計的數據應用系統(tǒng)。有效提升評審指標統(tǒng)計效率同時，通過實時跟蹤指標數據變化，推動持續(xù)質量改進，提升醫(yī)院綜合管理水平。

關鍵詞：三級醫(yī)院評審，監(jiān)測指標，數據治理，醫(yī)療質量管理

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.04.047

Practice and Thinking of Improving Hospital Scientifi c Management Level through Hospital Evaluation Index Data Governance

ZHOU Lin-li PENG Pei GAO Shi-long SHI Wen-qi XU Xiao-feng ZHUO Ying LIU Zi-feng*

（The Third Affi liated Hospital， Sun Yat-sen University）

Abstract： The monitoring of the tertiary hospital evaluation index is an important means to promote hospital medical quality management， but the workload of manual statistics is huge and retrospective evaluation is prone to limit statistical accuracy. Taking the hospital evaluation index data governance as the starting point， the Third Affi liated Hospital， Sun Yatsen University improves the real-time， standardized and structured data collection by means of information technology， and starts the construction of the data application system for index automatic statistics. The project effectively improves the statistical effi ciency of evaluation index. Simultaneously， by tracking the changes of index data in real time， it may promote the continuous quality improvement and improve the comprehensive management level of the hospital.

Keywords： tertiary hospital evaluation， monitoring index， data governance， medical quality management

醫(yī)院評審是政府對醫(yī)療機構實施有效監(jiān)管，有效提升醫(yī)療服務效率、促進醫(yī)療質量持續(xù)改進、保障醫(yī)療安全的重要抓手，評審工作的組織、實施和結果是醫(yī)院管理水平的重要體現[1]。國家衛(wèi)生健康委員會于2020年發(fā)布了《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》（以下簡稱《國家標準》），以指導全國三級醫(yī)院評審工作開展。按照《國家標準》框架不變并結合實際情況補充完善的原則，廣東省制定了《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）廣東省實施細則》（以下簡稱《實施細則》）[2]?！秾嵤┘殑t》共設3個部分，其中第二部分為醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數據部分，共設449條638個監(jiān)測指標，內容包括醫(yī)院資源配置、質量、安全、服務、績效、DRG評價、單病種和重點醫(yī)療技術質控等，監(jiān)管維度全面、指標多且細，給各醫(yī)院指標準確統(tǒng)計工作帶來了挑戰(zhàn)。

1 三級醫(yī)院評審監(jiān)測指標統(tǒng)計現狀

《實施細則》第二部分監(jiān)測數據對醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、行政后勤管理工作等均有涉及，其中醫(yī)療業(yè)務數據為主體監(jiān)測內容。醫(yī)療資源、教學、科研、行政后勤管理工作在三級醫(yī)院內普遍管理較為規(guī)范，統(tǒng)計工作雖須耗費一定人力時間，但尚可較理想完成。然而，醫(yī)療業(yè)務數據產生于日常醫(yī)療工作，對三級醫(yī)院而言數據體量極其巨大，而監(jiān)測指標數量多且維度細致，部分指標統(tǒng)計數據源在日常醫(yī)療工作中并未做標準化、結構化采集，此類數據的清洗提取須依賴?？茖I(yè)知識，統(tǒng)計時難以通過信息化方式直接獲取，只能依靠醫(yī)務人員采取人工翻查病歷等方式提取指標信息，臨床工作量極為巨大；同時，由于屬回顧性評價，部分數據可能存在記錄不標準、未采集或未記錄導致數據難以清洗提取等，指標統(tǒng)計準確程度亦存在一定限制。

而該部分指標并非三級醫(yī)院評審獨有，其主要來源于國家醫(yī)療質量控制數據收集系統(tǒng)、醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)、國家單病種質量監(jiān)測平臺、各省級醫(yī)療技術臨床應用管理信息平臺等[3]，此類數據的及時、準確統(tǒng)計報告既是上級部門監(jiān)測醫(yī)院醫(yī)療工作的要求，亦是醫(yī)院加強自我監(jiān)控、提升質量管理的重要依據和手段，是衛(wèi)生事業(yè)進入高質量發(fā)展時代的大勢所趨[4]。

2 中山大學附屬第三醫(yī)院案例實踐

自2021年4月《實施細則》發(fā)布，中山大學附屬第三醫(yī)院第一時間根據《實施細則》調整迎接三甲復審工作，及時開展監(jiān)測指標數據收集、統(tǒng)計、分析，對于指標統(tǒng)計現狀及存在困難，醫(yī)院及時開展調研分析工作，借助信息化手段[5-6]，積極有效解決困難，以確保指標統(tǒng)計及時、準確完成，保障評審工作真實性有效性。

2.1 加強組織，成立工作小組

面對監(jiān)測指標數據采集現狀，醫(yī)院綜合分析決定充分利用信息化手段，對院內數據進行規(guī)范治理，提升醫(yī)院科學管理水平。針對該工作，醫(yī)院成立了醫(yī)療數據管理委員會，并下設數據采集和治理工作小組、臨床數據管理工作小組。數據采集和治理工作小組由信息中心牽頭，臨床數據管理工作小組由醫(yī)院質量管理科牽頭，小組由醫(yī)務、質管、病案、財務、數據、信息、學科代表及三甲評審辦公室等部門成員組成，以三級醫(yī)院評審監(jiān)測數據采集統(tǒng)計為先行抓手，以信息建設與質量控制相結合，雙管齊下、以評促建，推動醫(yī)院數據管理建設工作。

2.2 深入調研，初擬建設方案

以三級醫(yī)院評審監(jiān)測指標統(tǒng)計為小組首項工作任務，數據采集和治理工作小組快速組織對指標涉及的職能部門和臨床醫(yī)技業(yè)務科室進行走訪調研，詳細了解分析數據采集治理現狀、存在迫切需求、解決方案建議等。根據調研結果，數據采集和治理工作小組初擬建設方案，決定以《實施細則》第二部分監(jiān)測數據為重點，兼顧其他個別數據治理需求，結合醫(yī)院運行管理及指標涉及數據體量等實際情況，采取業(yè)務系統(tǒng)數據標準化采集提取、科室手工統(tǒng)計上報兩種方式結合，完成第一步的指標統(tǒng)計數據源采集工作；在第一步指標數據源收集的基礎上，第二步進行數據應用系統(tǒng)建設，主要功能為指標統(tǒng)計，通過自動抓取統(tǒng)計數據源并按照指標運算標準定義，實現監(jiān)測指標自動統(tǒng)計生成。在完成基礎需求的情況下，根據需求可開發(fā)其他數據監(jiān)測、分析等應用功能，大致設計如圖1所示。

技術設計方案雖已初步擬定，但須保障指標統(tǒng)計的準確性，方能實現協(xié)助醫(yī)療質量管理與控制的目的。鑒于此，數據采集和治理工作小組與臨床數據管理工作小組進一步商議協(xié)作方案，在盡可能通過信息化、標準化控制數據源采集同時，為保障數據源采集的完整性、準確性，由臨床數據管理小組同步開展數據分析與評價工作，監(jiān)管數據源上報完成情況及完成質量，并及時將分析情況向數據采集和治理工作小組及數據上報科室反饋、協(xié)助制定整改方案、督促改進落實，信息建設與質量控制互為輔助，實現管理閉環(huán)。

2.3 并行不悖，加快實施進程

根據計劃方案，信息化工程由數據源標準采集和數據應用系統(tǒng)建設兩步組成，若先后進行，工程建設周期將較長，指標統(tǒng)計工作仍將在較長時間內困擾臨床及管理人員。數據采集和治理工作小組經過研究，在加強兩步工作緊密協(xié)作的前提下，兩部分工作同時進行。一方面快速組織制定指標標準定義和標準統(tǒng)計數據源缺失情況分析，研究缺失標準數據源的信息化采集方案并組織實施；另一方面開展數據應用系統(tǒng)項目調研、方案設計及招標工作，雙步并行以大大縮短工程建設周期，盡可能實現在最短時間內走出工作人員手工統(tǒng)計困境，提升數據統(tǒng)計效率。

2.4 典型帶動，工作成效初顯

考慮評審指標數量大，涉及部門眾多，工作即時全面鋪開可能存在工作質量受限、各部門配合度不理想等問題，經小組研究，決定采用攻重點、樹典型的方法，先攻克試點專業(yè)，以典型指導、帶動各專業(yè)和部門工作開展。醫(yī)院首先從神經專業(yè)入手，由工作小組與臨床人員共同梳理指標涉及統(tǒng)計數據源，對于數據源缺失、不標準的情況，通過在相關信息系統(tǒng)中置入數據采集表單，并設置在符合條件的患者、合適的診療工作時間點提醒或強制工作人員完成數據上報，并設置管理人員審核質控環(huán)節(jié)，從而保障指標統(tǒng)計數據源的完整性和準確性。神經專業(yè)數據采集程序開發(fā)完成后，運行理想，數據源采集標準、完善并實現實時、信息化，指標統(tǒng)計準確度明顯提高，并且大大節(jié)省統(tǒng)計人力和時間，臨床、管理人員滿意度均較高。以此為典型，亦激發(fā)了其他專業(yè)/部門工作積極性，以該方案為成熟參照，各專業(yè)/部門數據采集程序開發(fā)得以快速實施完成。

與此同時，數據應用系統(tǒng)項目亦同步快速推進。項目完成后，系統(tǒng)將實現數據源實時自動抓取及指標自動運算統(tǒng)計，通過標準化、信息化的手段，全面解決指標統(tǒng)計工作耗時耗力及質量不理想的問題。

3 思考與展望

3.1 專項工作重點難點思考

在專項工作實施過程中，還應尤其重視指標標準定義工作。貫穿數據采集、抓取、統(tǒng)計全過程，指標定義是關鍵一環(huán)[7]?！秾嵤┘殑t》中對評審指標進行了定義，但該定義尤其重點專業(yè)質量控制指標部分定義較為粗略，并且各醫(yī)療機構情況存在差異，因此在醫(yī)院實際統(tǒng)計過程中仍需由醫(yī)院對指標進行二次定義。同時，部分指標涉及不同?？瓶赡軐χ笜舜嬖诶斫獠町?，涉及專科應討論達成一致意見，確定同一指標唯一標準定義，作為統(tǒng)計依據以及數據應用系統(tǒng)項目工作基礎、依照，方可保障指標數據可信度。

3.2 數據治理助力醫(yī)院科學管理展望

中山三院三甲評審數據應用系統(tǒng)項目作為針對三級醫(yī)院等級評審開發(fā)的信息項目，可有效支撐評審指標統(tǒng)計工作，但醫(yī)院評審并非項目建設的最終目的。通過該工作的開展，推動數據治理，實時、動態(tài)跟蹤數據變化，可及時反映醫(yī)院運營管理情況，有效發(fā)現問題，推動持續(xù)質量改進，實時根據數據變化了解改進效果，及時制定調整改進方案，提升醫(yī)院科學管理水平。

通過數據治理提升數據信息化、標準化水平同時，結合人工智能發(fā)展，未來借助平臺數據分析，有望開發(fā)、實現醫(yī)療質量人工智能分析、輔助持續(xù)改進方案制定等功能，持續(xù)促進智慧醫(yī)院精準管理、高效管理。支持醫(yī)院評審、質量管理之余，該工作模式未來還可探索擴展應用于支撐科研、教學工作，助力推動醫(yī)院醫(yī)、教、研、管理全面智能化發(fā)展。

參考文獻

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[2]廣東省衛(wèi)生健康委.廣東省衛(wèi)生健康委關于印發(fā)《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）廣東省實施細則》的通知[EB/OL].（2021-05-10）[2022-01-24]. http：//wsjkw.gd.gov.cn/gkmlpt/ content/3/3278/post3278386.html#2532.

[3]孫夢，王祎然.醫(yī)院評審新標：三級醫(yī)院不是“創(chuàng)”出來的[J].中國衛(wèi)生，2021（2）：78-80.

[4]以“數”強“康”全面助力深圳衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展——記不斷進取中的深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數據管理中心[J].中國衛(wèi)生經濟，2021，40（7）：1-2.

[5]蔣璐瑾.以信息手段管理醫(yī)院等級評審[J].探索科學，2021（5）：167.

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[7]王祥配，宋毅鵬，何麗云，等.醫(yī)院病歷信息數據化的路徑與方法研究[J].世界科學技術-中醫(yī)藥現代化，2015，17（2）：389-393.

作者簡介

周林麗，碩士研究生，研究實習員、醫(yī)師，研究方向為醫(yī)院管理、學科建設。

彭沛，碩士研究生，研究實習員、主治醫(yī)師，研究方向為醫(yī)院管理、學科建設。

高世龍，碩士研究生，助理工程師，研究方向為醫(yī)院信息化建設。

師雯琦，碩士研究生，主管技師，研究方向為醫(yī)療數據管理應用。

徐曉峰，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為神經病學。

卓瑩，碩士研究生，研究實習員，研究方向為醫(yī)院質量管理。

劉子鋒，通信作者，博士研究生，助理研究員，研究方向為醫(yī)學大數據與人工智能。

（責任編輯：劉憲銀）