邢恩濤,趙孟杰,金鵬飛,武振東,劉志春

(河北中石油中心醫(yī)院肝膽外科,河北 廊坊 065000)

門靜脈高壓(PH)是肝硬化病人常見的臨床綜合征,而慢性肝病是導致PH的主要原因,其特征是門靜脈和下腔靜脈之間的壓力梯度增加,即門靜脈壓力梯度(PVPG)增加[1-2]。健康人群的PVPG一般在 0.13～0.66 kPa之間,大于0.80 kPa可判斷為PH,而PVPG超過1.33 kPa時,病人極易出現(xiàn)腹水、上消化道出血和門靜脈血栓等并發(fā)癥[3-4]。因此,檢測病人的PVPG可有效輔助PH的診斷。但因門靜脈系統(tǒng)結構所限而難以直接檢測PVPG,通常使用肝靜脈壓力梯度(HVPG)作為評估PVPG的指標[5-6]。已有相關的研究結果表明,HVPG與病人的年齡、肝硬化病因、肝臟儲備功能量化評估(Child-Pugh)分級、食管靜脈曲張、腹水等因素有關,但也有研究結果表明這些因素對HVPG的影響并不顯著[7-8]。鑒于肝硬化PH病人經頸靜脈-肝內門腔靜脈分流術(TIPS)后 HVPG 下降相關影響因素的研究報道較少,且結論也不一致,為此本文對二者的相關性進行了分析,旨在為肝硬化PH病人的預防和治療提供參考。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年6月—2022年6月,選取于河北中石油中心醫(yī)院因肝硬化PH行TIPS術的75病人作為研究對象,其中男46例,女29例;年齡25～78歲,平均年齡(48.22±9.16)歲。Child-Pugh分級:A級18例,B級44例,C級13例。納入標準:①符合肝硬化PH的診斷標準;②符合TIPS的手術適應證;③臨床資料完整;④自愿參與本研究。排除標準:①合并感染、免疫系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)的惡性腫瘤;②妊娠;③既往行TIPS術;④臨床資料不全。測定病人手術前后的HVPG,以術后HVPG較術前下降20%為下降組(觀察組44例),其余的為未下降組(對照組31例)?；仡櫺苑治霾∪说囊话阗Y料相關指標、Child-Pugh分級、終末期肝病模型(MELD)評分、靜脈曲張、腹水等因素對HVPG的影響。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意(201906159)。

1.2 研究方法

1.2.1HVPG和PVPG檢測方法 病人取仰臥位,消毒右側頸部皮膚,鋪無菌手術單,使用20 g/L鹽酸利多卡因行局部麻醉。采用經皮穿刺技術對右側頸內靜脈進行穿刺,在X線透視下將8 mm內徑的球囊導管導入右肝靜脈并阻斷主干血流,將造影劑注入球囊,使右肝靜脈充分閉塞。連接壓力傳感器與測壓導管及電子測壓儀,每次調零后測壓,對每個部位進行3次測壓并記錄,取其平均值為肝靜脈楔壓(WHVP)。在右肝靜脈入下腔靜脈開口2 cm處(不擴張球囊),按以上方法測得壓力為游離肝靜脈壓力(FHVP)。HVPG為WHVP與FHVP的差值。測定完成后,于門靜脈主干中間測得門靜脈壓力(PVP),PVPG為PVP與FHPV的差值。所有操作均由TIPS專業(yè)人員完成。

1.2.2資料收集方法 ①基本病史資料:姓名、性別、年齡、肝硬化病因、有無基礎疾病、有無門靜脈血栓等。②Child-Pugh分級[9]:A級為5～6分;B級為7～9分;C級為10～15分。MELD評分[10]:以R值表示評分,其計算公式為:R=0.378ln(膽紅素(mmol/L))+1.12ln(INR)+0.95ln(肌酐(mmol/L))+0.64(病因:膽汁性或乙醇性0,其他1)。其R值越高,生存率越低。③胃鏡檢查:結果提示食管靜脈曲張、胃靜脈曲張。④超聲檢查:結果提示腹水。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示,兩組比較采用χ2檢驗;TIPS術后HVPG下降的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 影響TIPS術后HVPG單因素分析

2.1.1一般資料相關因素對HVPG影響 與對照組相比較,觀察組年齡40～49歲構成比升高、≥60歲構成比降低,而且乙型肝炎、丙型肝炎和門靜脈血栓病人的構成比也明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=5.775～13.195,P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料相關指標比較(例(χ/%))

2.1.2Child-Pugh分級和MELD評分對HVPG影響 兩組病人Child-Pugh分級和MELD評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人Child-Pugh分級和MELD評分比較(例(χ/%))

2.1.3食管靜脈曲張、胃靜脈曲張及腹水因素對HVPG影響 兩組病人食管靜脈曲張和胃靜脈曲張等相關因素比較,差異均無顯著性(P>0.05)。但觀察組無腹水的病人占比明顯更大,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.908,P<0.05)。見表3。

表3 兩組食管靜脈曲張、胃靜脈曲張及腹水表現(xiàn)比較(例(χ/%))

2.2 影響TIPS術后HVPG多因素分析

以單因素分析有差異的年齡、肝硬化病因、門靜脈血栓和腹水為自變量,賦值如下。年齡:<40=0,40～49=1,50～59=2,≥60=3;肝硬化病因:其他=0,乙型肝炎=1,丙型肝炎=2,乙醇性肝病=3;門靜脈血栓:無門靜脈血栓=0,有=1;腹水程度:無=0,少量=1,中量=2,大量=3。以HVPG下降為因變量進行多因素Logistic模型回歸分析,結果顯示,肝硬化PH病人年齡、肝硬化病因、門靜脈血栓和腹水程度均為HVPG下降的影響因素,差異均有顯著意義(OR=1.865～3.219,95%CI=1.385～10.524,P<0.05)。見表4。

表4 TIPS術后影響HVPG下降的多因素Logistic回歸性分析

3 討 論

PH是指門靜脈系統(tǒng)的壓力升高,通常是由于肝硬化所導致的,而肝內血管阻力增加是肝竇結構變化所致,進而導致PVPG上升,最終使PH病人病情加重[11-12]。目前普遍認為,肝硬化既是出血性疾病也是血栓形成性疾病[13-14]。TIPS可有效地降低病人的PVPG,目前在PH的治療中已被廣泛應用[15]。但由于PH病人的肝臟儲備功能障礙,大部分病人對斷流術的接受能力較低,且術后并發(fā)癥發(fā)生可能性較大[16-17]。因此,對PH病人進行術前預測,評估病人對手術的耐受性一直是臨床研究的關注重點[18]。目前,臨床上將PVPG測量作為評估PH是否存在的金標準。已有大量的研究結果顯示,PVPG與HVPG呈正相關,當檢測和診斷結果具有不確定性時,通過HVPG的測量判斷PH具有重要意義[19-20]。

本文研究觀察組病人年齡40～49歲構成比明顯高于對照組,而60歲以上的病人構成比明顯低于對照組。多因素Logistic模型回歸分析顯示,年齡是HVPG的獨立影響因素,說明高年齡PH病人的HVPG明顯高于低年齡者,提示肝纖維化程度與年齡呈正相關,這可能與慢性肝炎在青壯年中一般都可有效控制有關[21-22]。本文觀察組罹患乙型肝炎和丙型肝炎的構成比明顯低于對照組,而這是導致肝硬化的主要原因。多因素Logistic回歸分析顯示,肝硬化病因是HVPG的獨立影響因素。由慢性丙型肝炎引起的PH病人,其肝硬化纖維化程度高于其他病人,通過抗病毒治療后,仍存在大量病人的門靜脈壓力處于高壓狀態(tài),甚至存在發(fā)生失代償事件的可能性[23-25]。本研究中觀察組出現(xiàn)腹水、門靜脈血栓病人的構成比明顯低于對照組。多因素Logistic回歸分析顯示,腹水、門靜脈血栓也為HVPG下降的獨立影響因素。PH是導致病人腹水形成的主要原因,但當PVPG<1.60 kPa時,一般不出現(xiàn)腹水表現(xiàn),因此可通過病人是否出現(xiàn)腹水對HVPG進行預測[26]。門靜脈血栓形成是PH病人常見并發(fā)癥,由于門靜脈中存在血栓,血液流動受阻,導致存在門靜脈血栓的PH病人的HVPG更高[27-28]。本研究對其他因素分析顯示,性別、基礎疾病、Child-Pugh分級、MELD評分、食管靜脈曲張及胃靜脈曲張等因素對HVPG的影響并不顯著,這與既往研究結果基本一致[29]。

綜上所述,年齡、肝硬化病因、門靜脈血栓、腹水等因素與HVPG具有相關性,且均為HVPG下降的獨立影響因素;而性別、基礎疾病、Child-Pugh分級、MELD評分、食管靜脈曲張及胃靜脈曲張等因素與HVPG無明顯相關。通過對HVPG的影響因素進行分析,可在臨床實踐中根據(jù)病人的一般情況進行HVPG風險分析,并采取相應干預措施,以降低病人術后HVPG下降的風險。但是,本研究的樣本量較少,其結論可能存在一定的局限性。因此,在未來的研究中需要擴大樣本量進行更深入的分析,以進一步提高本文結論的科學性。