興紅,魏來,趙秋艷,富曉琴

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第四師醫(yī)院康復(fù)疼痛科,新疆 伊寧 835000)

世界范圍內(nèi)腦癱患病率為1.80‰～3.68‰,我國(guó)活嬰腦癱發(fā)病率為1.9‰[1]。新生兒大腦處于不斷發(fā)育的階段,出生6個(gè)月內(nèi)為快速發(fā)育階段,對(duì)高危腦損傷新生兒早評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)尤為重要[2]。但是目前腦發(fā)育早期篩查技術(shù)有限,且多數(shù)病兒家長(zhǎng)對(duì)腦性癱瘓的了解有限,往往對(duì)病兒癥狀不重視,致使病兒首次就診年齡較大,錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī),易增加病兒致殘程度。全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估(GMs)量表為歐洲發(fā)育神經(jīng)學(xué)家BRECHTL教授提出的評(píng)估神經(jīng)運(yùn)動(dòng)行為的方法,可超早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[3-4]。本文對(duì)我院2020年1月—2022年10月收治的102例高危腦損傷新生兒資料進(jìn)行分析,探討GMs量表在高危腦損傷新生兒腦發(fā)育隨訪中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2022年10月在我院治療的高危腦損傷新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn):①至少存在1項(xiàng)腦損傷高危因素(缺血低氧性腦病、宮內(nèi)感染、圍生期窒息和低體質(zhì)量等)的病兒;②月齡0～5個(gè)月的病兒;③有≥1次GMs量表評(píng)估結(jié)果的病兒;④家長(zhǎng)文化程度為高中及以上且知情同意的病兒;⑤積極配合后續(xù)隨訪、資料完整的病兒。排除標(biāo)準(zhǔn):①有視力、聽力障礙,無法完成腦發(fā)育運(yùn)動(dòng)狀態(tài)評(píng)估的病兒;②母親末次月經(jīng)時(shí)間不明的病兒;③遺傳代謝紊亂導(dǎo)致的腦損害和低血糖腦病的病兒;④中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病兒;⑤先天性畸形、心臟病的病兒;⑥染色體異常的病兒;⑦父母智力或精神異常的病兒;⑧資料不完整的病兒。

本研究共選取病兒102例,其中男性66例,女性36例;月齡1～8月,平均(4.50±1.20)月;胎齡28～41周,平均(34.50±5.20)周;出生體質(zhì)量1 080～4 450 g,平均(2 765±562)g;缺血低氧性腦病26例,宮內(nèi)感染1例,圍生期窒息7例,合并≥2種高危因素16例,低體質(zhì)量(不滿2 500 g)/保胎46例,其他6例;病兒家長(zhǎng)文化程度低于高中4例,高中7 例,大專 43例,本科及以上43例,其他5例。

1.2 研究方法

1.2.1GMs量表評(píng)估方法 采用高清數(shù)碼相機(jī),依據(jù)GMs量表評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5],對(duì)所有高危腦損傷新生兒進(jìn)行錄像。錄像標(biāo)準(zhǔn):室溫維持在26～28 ℃,光線柔和,環(huán)境安靜,新生兒仰臥在單素色的床上,暴露全身或僅穿緊身的棉質(zhì)背心,無需枕頭;手持相機(jī)于病兒腳側(cè)1.2～1.5 m高、45°角,對(duì)其清醒狀態(tài)下的情況進(jìn)行拍攝,拍攝的位置固定,避免相機(jī)晃動(dòng)而出現(xiàn)虛影。拍攝的錄像需要包括新生兒的全身狀態(tài)(含表情及手指、足趾動(dòng)作等),哭鬧、打嗝、吮吸奶嘴時(shí)避免拍攝。于足月前至生后2個(gè)月、生后2～6個(gè)月的兩個(gè)階段內(nèi)進(jìn)行錄像評(píng)估,足月前每2周攝錄1次,足月到生后2個(gè)月期間攝錄2～3次(扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段),每次連續(xù)攝錄20 min;生后2～6個(gè)月攝錄2～3次(不安運(yùn)動(dòng)階段),每次連續(xù)攝錄10 min。由1名已獲取GMs評(píng)估培訓(xùn)合格證的兒科醫(yī)師和1名康復(fù)醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估,若評(píng)估結(jié)果不一致則進(jìn)行討論,于1周后復(fù)評(píng),得最終一致性結(jié)論。

1.2.2GMs量表評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段:>2次評(píng)估記錄時(shí),以8周內(nèi)最后1次評(píng)估結(jié)果作為最終結(jié)果,若僅有1次評(píng)估,則以此為最終結(jié)果。依據(jù)評(píng)估結(jié)果,單調(diào)性、痙攣同步性為異常[6]。②不安運(yùn)動(dòng)階段:>2次評(píng)估時(shí),評(píng)估中有1次及以上的不安運(yùn)動(dòng)存在(F+)時(shí),則為正常;若2次均為不安運(yùn)動(dòng)缺乏(F-),持續(xù)隨訪至20周,評(píng)估結(jié)果仍為F-,則為異常[7]。若僅有1次評(píng)估,則以此為最終結(jié)果。

1.2.3神經(jīng)生物學(xué)結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有病兒持續(xù)隨訪至12月齡,采用Gesell發(fā)育量表對(duì)病兒神經(jīng)生物學(xué)結(jié)局進(jìn)行判定[8]。①腦癱:確診參考《2004 年全國(guó)小兒腦性癱瘓專題研討會(huì)紀(jì)要》[9]的標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)育遲緩:發(fā)育商≤75(排除已確診的腦癱);③發(fā)育正常:發(fā)育商≥76(排除確診腦癱者)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以Gesell發(fā)育量表的判定結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分析GMs量表對(duì)腦發(fā)育異常的診斷效能。診斷效能的評(píng)價(jià)指標(biāo)為準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及Kappa系數(shù)[10]。量表一致性檢驗(yàn)以P<0.05為差異有顯著意義。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件完成。

2 結(jié) 果

2.1 GMs量表對(duì)新生兒腦發(fā)育的評(píng)估

本文102例高危腦損傷新生兒經(jīng)GMs量表評(píng)估,扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段正常70例(68.63%),單調(diào)性26例(26.49%),痙攣同步性6例(5.88%);不安運(yùn)動(dòng)階段F+67例(65.69%),F-35例(34.31%)。

2.2 GMs量表對(duì)新生兒腦發(fā)育異常的診斷效能

GMs量表對(duì)新生兒腦發(fā)育異常的診斷準(zhǔn)確度為78.43%(80/102),靈敏度為85.71%(6/7),特異度為77.89%(74/95),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為22.22%(6/27),陰性預(yù)測(cè)值為98.67%(74/75)。見表1。

表1 GMs量表對(duì)腦發(fā)育異常的診斷結(jié)果(例)

2.3 隨訪

隨訪至12月齡,Gesell發(fā)育量表評(píng)估結(jié)果,7例異常病兒中1例為腦癱、6例為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。GMs量表評(píng)估結(jié)果,27例異常病兒中4例為腦癱、23例為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。Gesell發(fā)育量表與GMs量表評(píng)估結(jié)果的Kappa值為0.202,P>0.05,兩者的評(píng)估結(jié)果一致性較差。

3 討 論

調(diào)查顯示,近年來,我國(guó)每年大約有2 000萬新生兒出生,其中有10%～20%的新生兒被確診為高危兒,高危兒存在潛在的腦損傷風(fēng)險(xiǎn),極易出現(xiàn)不利神經(jīng)發(fā)育結(jié)局,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腦癱[11]。目前雖然可從意識(shí)反應(yīng)/肌張力/原始反射/驚厥等方面判斷、顱腦超聲、核磁共振檢查等多種方法評(píng)估出高危腦損傷新生兒的腦功能,但對(duì)于異常腦發(fā)育結(jié)局的早期預(yù)測(cè)仍是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。因此,建議采取一種更有效的手段,對(duì)高危腦損傷新生兒進(jìn)行早期標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估,以早期發(fā)現(xiàn)腦癱并進(jìn)行早期干預(yù)[12]。

GMs為一種可靠、敏感、無創(chuàng)的評(píng)估方法,主要通過攝像評(píng)估新生兒的自發(fā)性運(yùn)動(dòng)質(zhì)量,已被國(guó)外廣泛接受,2007年我國(guó)成立了“全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估中國(guó)培訓(xùn)基地”并引入了該項(xiàng)技術(shù)[13]。吳燕玲等[14]的研究結(jié)果顯示,GMs量表可以作為腦癱高危病兒早期預(yù)測(cè)的有效工具,對(duì)高危兒腦癱預(yù)測(cè)的靈敏度為100.00%,特異度為90.40%。GMs具有非干擾性的特點(diǎn),可早期識(shí)別出兒童特異性的神經(jīng)性癥候,超早期預(yù)測(cè)腦癱的發(fā)生,實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療[15]。本研究表明,GMs對(duì)不安運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估的準(zhǔn)確度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值均更高,表明高危腦損傷病兒的臨床癥狀較難在扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段表現(xiàn)出異常,而在不安運(yùn)動(dòng)階段表現(xiàn)更明顯,可能是因?yàn)榇蟛糠謫握{(diào)性扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)在進(jìn)入到不安運(yùn)動(dòng)階段之后會(huì)轉(zhuǎn)成正常[16]。GMs主要針對(duì)新生兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估,可敏感地提示特定的神經(jīng)損傷,且GMs僅需在病兒主動(dòng)清醒的狀態(tài)下,拍攝數(shù)分鐘視頻便可評(píng)估,操作簡(jiǎn)單、無輻射、非干擾、耗時(shí)短,更適合推廣使用。

本研究對(duì)病兒隨訪至12月齡發(fā)現(xiàn),Gesell發(fā)育量表與GMs量表評(píng)估結(jié)果的一致性較差。這提示GMs量表在高危腦損傷新生兒腦發(fā)育隨訪應(yīng)用中對(duì)月齡8個(gè)月內(nèi)嬰兒的應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì),對(duì)12月齡高危病兒的應(yīng)用具有局限性。進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪需要進(jìn)行全面的發(fā)育商檢查。

綜上所述,GMs在高危腦損傷8個(gè)月內(nèi)新生兒腦發(fā)育隨訪中的作用顯著,有較高的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度,12月齡及以后的長(zhǎng)期隨訪應(yīng)結(jié)合全面發(fā)育商檢查。