陳曦,劉麗文,鄭敏娟,安麗,谷芬

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710032)

下肢深靜脈血栓(DVT)是臨床常見病、多發(fā)病,常以患肢腫脹、疼痛為臨床表現(xiàn)。美國每年新增DVT病人超過60萬人,在我國DVT的患病率近年來呈逐年遞增的趨勢[1-4],DVT也是住院病人院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[5-11],因此對DVT早期預(yù)防意義重大。目前關(guān)于DVT預(yù)防的超聲研究多集中于血栓前靜脈內(nèi)徑增寬和流速減低[12-15],而下肢靜脈內(nèi)徑、流速易受病人呼吸作用、水腫及壓迫等多種干擾因素影響,超聲測量值重復(fù)性不佳[16-17]?？紤]到靜脈發(fā)生形變時管腔橫截周長(C)基本不變,較為穩(wěn)定,本研究設(shè)想應(yīng)用靜脈管腔橫截周長2/橫截面積(C2/A)來提高預(yù)測DVT的準(zhǔn)確性。本文初步探討C2/A這一超聲新參數(shù)預(yù)測DVT發(fā)生的價值,從而為臨床早期干預(yù)DVT提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年6月-2021年6月在我院骨科擬行手術(shù)的無血栓住院病人100例作為研究對象,病人術(shù)前均行下肢血管彩色多普勒超聲檢查證實無DVT。納入標(biāo)準(zhǔn):①無下肢動靜脈損傷、畸形;②無下肢深靜脈瓣膜功能不全;③無靜脈瘤;④無心力衰竭或者盆腹腔腫瘤所致下肢靜脈高壓;⑤對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①超聲或者下肢靜脈造影診斷為DVT;②既往有DVT病史者;③凝血功能異?；蜷L期抗凝治療者;④嚴(yán)重骨折或意識不清無法配合者。本文100例病人中,男性59例,女性41例;年齡15～78歲,平均年齡(47.4±11.7)歲;行膝關(guān)節(jié)置換者34例,行髖關(guān)節(jié)置換者18例,骨折28例,腰椎間盤突出11例,運動損傷及其他9例。

1.2 超聲檢查

超聲檢查使用日立公司ALOKA 10α超聲診斷儀,線陣探頭頻率4～12 MHz。入選病人取仰臥位,下肢外旋外展,沿腹股溝區(qū)血管走行分別掃查雙側(cè)下肢股總靜脈(CFV)、股淺靜脈(SFV)。測量點分別位于CFV中段(大隱靜脈匯入處)和SFV起始下方1～2 cm處。在病人平靜呼吸時由一名醫(yī)師于超聲縱切面測量CFV和SFV內(nèi)徑、流速,連續(xù)錄入3個呼吸周期,取平均值。探頭旋轉(zhuǎn)90°,于吸氣末時相超聲橫切面采用軌跡描記法測量CFV和SFV管腔A、C及C2/A(圖1A)。探頭壓力標(biāo)準(zhǔn)以靜脈不發(fā)生形變?yōu)橐恕?/p>

1.3 術(shù)后隨訪

全部病人均以術(shù)后第7天為監(jiān)測終點,術(shù)后每12 h復(fù)查一次下肢血管彩色多普勒超聲,觀察病人是否發(fā)生DVT并記錄時間,如果出現(xiàn)DVT則超聲監(jiān)測結(jié)束。正常下肢靜脈超聲表現(xiàn):下肢深靜脈管腔內(nèi)呈無回聲,彩色血流充盈完整,血流信號連續(xù),平均流速>15 cm/s;DVT超聲表現(xiàn):下肢深靜脈內(nèi)徑正?；蛟鰧?管腔內(nèi)可見暗淡回聲充填(圖1B),彩色血流信號充盈缺損,探頭加壓管腔不能壓閉,遠心端靜脈血流速度減低(圖1C)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 DVT發(fā)生情況

本文100例病人放置下腔靜脈濾器者14例,術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生DVT者26例,74例未發(fā)生DVT。DVT中位血栓形成時間為36(24～48)h。其中肌靜脈血栓為16例(61.54%),腘靜脈血栓為6例(23.08%),SFV血栓為3例(11.54%),CFV血栓為1例(3.85%)。26例DVT病人7 d內(nèi)均未發(fā)生肺栓塞。

2.2 兩組CFV超聲參數(shù)比較

與非血栓組比較,血栓組病人CFV-A、CFV-C、CFV-C2/A以及CFV內(nèi)徑均顯著增加(t=2.170～8.034,P<0.05);兩組CFV平均流速比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組CFV超聲參數(shù)比較

2.3 兩組SFV超聲參數(shù)比較

與非血栓組比較,血栓組SFV-C、SFV-C2/A、SFV內(nèi)徑均顯著增加(t=3.302～9.195,P<0.05);兩組SFV-A、SFV平均流速比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組SFV超聲參數(shù)比較

2.4 不同超聲參數(shù)預(yù)測DVT的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示,各超聲參數(shù)中CFV-A、CFV-C、CFV-C2/A、CFV內(nèi)徑、SFV-C、SFV-C2/A對DVT均具有一定的預(yù)測價值。分別以CFV-C2/A>16.1、SFV-C2/A>16.5為截點值,二者的AUC分別為0.896(95%CI=0.819～0.948,P<0.001)、0.945(95%CI=0.880～0.981,P<0.001),二者預(yù)測DVT的靈敏度分別為88.53%、84.62%,二者預(yù)測DVT的特異度分別為81.12%、89.24%。見表3、圖2。

表3 不同超聲參數(shù)預(yù)測DVT的ROC曲線分析

圖2 各超聲參數(shù)預(yù)測DVT的ROC曲線

3 討 論

常規(guī)彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈以其無創(chuàng)性、實時性、經(jīng)濟性、準(zhǔn)確性等優(yōu)勢成為診斷DVT的首選方法。下肢靜脈造影雖然是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn),但因其有創(chuàng)操作病人普遍接受率不高[18-20]。彩色多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)血栓病人在早期下肢靜脈的血液淤滯,其主要表現(xiàn)為靜脈內(nèi)徑增寬與血流速度變慢,也能顯示出下肢靜脈回心血流障礙,對預(yù)防DVT起一定提示作用[21-23]。

有研究報道,在172例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人中,發(fā)生DVT者股靜脈、腘靜脈內(nèi)徑顯著增大,且股靜脈、腘靜脈流速顯著降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;非條件Logistic回歸分析顯示,股靜脈、腘靜脈流速是發(fā)生DVT的獨立危險因素(OR=2.495、1.235,P<0.05)[24]。JENSEN等[25]回顧性分析了975例住院病人的下肢靜脈多普勒超聲檢查結(jié)果,其中482例血流緩慢,493例血流正常,與血流正常的病人相比,血流緩慢的病人DVT患病率(2.23%和4.36%)幾乎增加了1倍,表明多普勒超聲檢查中下肢靜脈血流緩慢與DVT形成呈正相關(guān)。然而這項研究受到多種變量的影響,且沒有給出預(yù)測DVT的靜脈血流速度截點值。與上述研究結(jié)果不同,本文研究結(jié)果顯示,血栓組與非血栓組比較CFV和SFV平均流速差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,CFV內(nèi)徑雖有統(tǒng)計學(xué)差異但預(yù)測DVT價值不高?？紤]與骨科住院病人使用足底壓力泵有關(guān),遠端肢體局部受壓使近端靜脈血容量增多,導(dǎo)致CFV、SFV內(nèi)徑和流速變化較大[26]。另外,超聲測量下肢靜脈的內(nèi)徑及流速易受病人體位、下肢水腫、呼吸作用、補液過量等因素的影響而產(chǎn)生測量誤差[27-30]。除此之外,超聲儀器的調(diào)節(jié)、取樣線位置及角度的改變也會影響靜脈流速的測值[31-32]。

理論上,靜脈的橫截面為圓形,其管腔C2/A=(2πr)2/πr2=4π,它消除了管徑大小的影響,結(jié)果是一個常數(shù)。當(dāng)靜脈管腔發(fā)生形變,實際測量的結(jié)果就會偏離這一常數(shù),且偏離越大表明形變程度越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示,非血栓組CFV-C2/A、SFV-C2/A均值分別為14.71±1.60和15.36±1.19,血栓組CFV-C2/A、SFV-C2/A均值分別為17.63±2.25和17.71±1.15,血栓組C2/A均值較非血栓組更偏離常數(shù)4π,說明骨科病人術(shù)前靜脈形變程度越大,即C2/A值越高,術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險越大。本文ROC曲線分析結(jié)果顯示,CFV-C2/A、SFV-C2/A分別以>16.1和>16.5為截點值時,其預(yù)測DVT效果最好。相較于常規(guī)超聲參數(shù)下肢靜脈內(nèi)徑及流速,超聲新參數(shù)C2/A具有更高的預(yù)測DVT的價值,受干擾因素相對較少,且量化數(shù)值對下肢靜脈管腔變化的描述更直觀。醫(yī)師在血栓臨床危險因素的基礎(chǔ)上參考C2/A值,能夠更準(zhǔn)確地對病人進行血栓風(fēng)險分層分析,從而達到預(yù)防病人術(shù)后DVT發(fā)生、減少血栓后綜合征及致死性肺栓塞的目的[33-37]。

本研究具有一定的局限性:①超聲掃查時探頭壓力由人力控制,力度稍大會導(dǎo)致下肢深靜脈輕微形變,對實驗的準(zhǔn)確性有一定影響;②骨科少數(shù)病人因超聲檢查時體位受限,無法擺放標(biāo)準(zhǔn)的外旋外展位,測量數(shù)據(jù)或可受到影響。

綜上所述,超聲新參數(shù)靜脈管腔C2/A有較高的預(yù)測DVT價值,受干擾因素相對較少,可為臨床早期干預(yù)血栓發(fā)生提供新的思路。