李亞南

曹穎甫（以下簡稱“曹氏”）是民國時期著名的經(jīng)方派醫(yī)家，其取法于仲景，精研傷寒，著有《傷寒發(fā)微》《金匱發(fā)微》和《經(jīng)方實驗錄》等[1]。曹氏善用經(jīng)方，且理論與臨床實證并重[2]，臨床涉及內(nèi)、外、婦、兒各科，雖以內(nèi)科為主，但辨治婦科疾病亦頗具特色?！督饏T發(fā)微》中關(guān)于婦人病的篇章以及《經(jīng)方實驗錄》中的婦科醫(yī)案充分反映了其辨治婦科疾病的學(xué)術(shù)思想，茲淺述之。

1 病因病機

1.1 脾虛為本，水濕為標(biāo)女子具有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊的生理過程，其病因病機錯綜復(fù)雜。曹氏認(rèn)為，婦人之病多以脾虛為本，水濕為標(biāo)。脾陽失運，消谷力微，則水濕內(nèi)停，而水濕流于各處，乃生諸癥。如妊娠期水停胸中，則發(fā)為惡阻，正如《金匱發(fā)微》所述：“脾陽失運，消谷之力微，故不能食，更有濕痰停阻胸中時欲嘔者，俗稱惡阻?！比艉疂駜?nèi)壅，則胎脹腹痛，曹氏云：“脾臟乃氣虛生濕，寒濕內(nèi)壅，故胎脹流入足太陰部分，故腹痛?！比魸穹e成水，停蓄心下，水氣上泛則嘔吐不止，下流膀胱則小便淋瀝不清而小便難。若產(chǎn)后濕熱下注，則泄利下重等。若濕痰阻滯，咽中氣機不利，可發(fā)為梅核氣；寒飲留積膈間，則吐涎沫不止。另外，曹氏強調(diào)婦人之病脾虛生濕者多，切不可一味責(zé)之于肝，并指出“弦脈為寒，為水濕凝固，此《傷寒》《金匱》之通例，以為肝病者謬也?！盵3]

1.2 水血相雜，濕瘀并見女子以血為本，以血為用。薛立齋曰：“血者……婦人則上為乳汁，下為月水。故雖心主血，肝藏血，亦皆統(tǒng)攝于脾?！币虼?，脾氣失運，不僅水濕內(nèi)生，更使?fàn)I血失和。曹氏認(rèn)為，女子之水與血最易相互雜合，以致奇邪淫泆，膠結(jié)難解。若寒濕下陷，與血相結(jié)，可發(fā)為陷經(jīng)漏下；若始因熱結(jié)有干血，繼因濁痰下注而留濕，則濕熱蒸化干血，而為帶下不止。若妊娠期水阻血凝，輕則腹痛，重則留結(jié)為癥，而致妊娠下血之癥，如《金匱發(fā)微》所論：“養(yǎng)胎之血，不能凝聚子宮，反為素癥所阻……盡癥之所由生，起于寒濕。”若寒水過盛，血熱被遏，亦不利養(yǎng)胎；妊娠時水與血俱養(yǎng)胎，若產(chǎn)后排泄未盡，則水與血俱結(jié)于胞門而成蓄血之重癥。

1.3 津血易虧，寒熱各異《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”女子之經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用，如半產(chǎn)、漏下等損傷沖任，最易導(dǎo)致陰血虧虛，而陰傷又易發(fā)燥熱之變，致使病癥繁雜，寒熱各異。例如妊娠腹痛之胞阻證，曹氏認(rèn)為乃由陰血虧虛，而“胞中之血不得上行沖任二脈，阻寒下陷”所致；婦人產(chǎn)后津血驟減，陰亡于內(nèi)而陽張于外，多見津血虧虛而腸胃內(nèi)燥，燥甚則生內(nèi)熱，終成燥熱內(nèi)結(jié)之陽明腑實證。此外，曹氏認(rèn)為婦人多濕多瘀，而大抵水寒血瘀之證，始則寒凝而痛，久必生熱，若熱郁而潰，則發(fā)為陰瘡，正如曹氏所云：“盡始則因熱結(jié)而成干血，其繼因濁痰下注而留濕，濕熱蒸化，干血乃成白帶。”若血瘀在里，熱灼津血，久久亦可發(fā)為干血癆。

2 辨治特色

基于上述病因病機可知，曹氏辨婦人之證多以“水”“血”為論，其在《金匱發(fā)微》中更是明確提出“水分”“血分”的概念。“血分”“水分”本為張仲景所設(shè)立的婦人水氣病病名，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“經(jīng)水前斷后病水，名曰血分，此病難治；先病水后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治?！倍苁弦辍把帧迸c“水分”為其生理病理乃至病機層面上的理論，云：“人之一身，水分與血分平均，乃無有余不足之弊?！比羲c血不平衡，則變生諸疾。可見，“水分”“血分”理論是曹氏針對婦科病時獨具特色的辨治思想。

2.1 妊娠病水血易多婦人妊娠之時，經(jīng)血停下，而凝于子宮以供胎孕，但“因懷孕之故，周身氣血還轉(zhuǎn)較遲，水濕不能隨之運化”，多致水血俱盛。因此，妊娠病的辨治以調(diào)血治水為原則，根據(jù)水與血是否相結(jié)，分為以下2個方面。第一，水血不相結(jié)，以治水為主?！额惤?jīng)·藏象類》云：“三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利?！敝嗡?dāng)首辨上、中、下三焦之水停部位。例如水氣上泛之妊娠惡阻，治以桂枝湯助陽化濕；若水氣中阻而嘔吐不止，方用干姜人參半夏丸溫中散水；若水濕下阻膀胱，則以葵子茯苓散滑竅利水。第二，水血相結(jié)，則水血并治。此時病位更深，且多見重癥，故應(yīng)明辨其血結(jié)程度而精準(zhǔn)用藥。如病初濕阻傷血而腹痛，水血尚未膠結(jié)之時，治以當(dāng)歸芍藥散活血補血利濕即可；若水濕化熱，煎熬血液，阻于下焦而見小便難，方用當(dāng)歸貝母苦參丸補血清熱利濕；若水血互結(jié)已形成癥塊，則以桂枝茯苓丸化瘀利水；若熱盛病急，以血結(jié)為主，曹氏用桃核承氣湯清熱逐瘀；若瘀血極重，脈澀而無滑象，則急予抵當(dāng)湯峻下瘀血，待瘀血除去，再予補益氣血之品，扶助正氣以善后。

2.2 產(chǎn)后病水血易少婦人分娩用力、出汗、產(chǎn)創(chuàng)出血以及產(chǎn)后哺乳等[4]，均可導(dǎo)致產(chǎn)婦亡血傷津，陰傷則虛陽浮散，陰損及陽可致陰陽俱虛，若胞衣、胎盤殘留[5]或惡露排出不暢，則形成“多虛多瘀”[6]之候。因此，曹氏認(rèn)為產(chǎn)后病以水血俱少為基本病機，且可發(fā)生傷氣、傷陽以及夾瘀等多種兼變證，其辨治產(chǎn)后病有以下特點。①復(fù)其水血，固護本元?！督饏T要略》云：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！贝巳【鶠榻蜓獡p傷、水血俱少所致，曹氏認(rèn)為產(chǎn)后肌腠外疏，營弱汗泄，風(fēng)乘其虛，風(fēng)燥傷津，則發(fā)為痙病，治以瓜蔞桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、舒筋增液；若血虛而脾精不行，腸胃燥則大便難，此為脾約麻子仁丸證；而產(chǎn)后亡血陽浮，陰寒襲虛，而致郁冒，則以桂枝去芍藥加龍骨牡蠣湯固表斂陽。②通調(diào)血分，祛瘀生新。例如產(chǎn)后瘀血阻于胞宮之腹痛證，曹氏認(rèn)為此屬“血少不能流通而兼胃濁失降之故”，用枳實芍藥散通血分之瘀，導(dǎo)胃實之滯。③善用攻下，注重鑒別。產(chǎn)后雖百節(jié)空虛，然亦有熱證、實證，切不可因產(chǎn)后多虛，而不敢攻下，如曹氏云：“獨怪近世醫(yī)家，遇虛羸之體，雖大實之證，不敢竟用攻劑，不止胃實不去，熱勢日增……”例如津虧熱結(jié)之陽明腑實證，當(dāng)急下存陰以保護水分；而產(chǎn)后腹痛重癥之下瘀血湯證，則須行血通瘀以避免血分進一步受損。此外，曹氏注重鑒別而審證精詳，特別善用脈診以鑒別診斷。如陽明腑實證中不大便、煩躁發(fā)熱等癥，應(yīng)與熱入血室證鑒別，其辨別要點為前者脈滑大而實，而后者脈浮弦。

2.3 雜病水血各不同婦人雜病較之妊娠病與產(chǎn)后病，則更加復(fù)雜，與現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)不同的是，此處雜病所指范圍較廣，也包括月經(jīng)病和帶下病。曹氏辨治婦人雜病，亦先審查血分、水分之多少，并根據(jù)寒熱虛實之不同，隨證施治。例如血分不足，而水分不受血熱蒸化，則寒凝氣結(jié)，導(dǎo)致月事不行，當(dāng)用附子湯溫之；若日久寒傷胞門，癥瘕凝聚而堅癖，則用抵當(dāng)湯合桂枝茯苓丸以下之；若血瘀于里而見肌膚甲錯，此為虛勞之大黃?蟲丸證，兼熱盛津少者，則用百合地黃湯合桃核承氣湯增損治之。對于沖任虛寒血瘀之溫經(jīng)湯證，《金匱發(fā)微》曰：“今病者暮即發(fā)熱，病在血分……寒濕從之，歷年不愈，津液下滲，故唇口燥，積瘀不盡，故少腹急?！辈苁险J(rèn)為此病雖在血分，但亦兼寒濕，寒濕下注而積瘀不盡，則少腹里急，水走下而上燥，則唇口干燥。若水與血互結(jié)而留積胞中，癥見少腹?jié)M如敦狀，宜水血同治，以大黃甘遂湯泄水逐瘀。此外，治療婦人轉(zhuǎn)胞之腎氣丸，則屬水分之治。

3 驗案舉隅

3.1 婦人血崩案“宋姓婦人，血崩，惡寒蒙被而臥，用：大熟地四兩，生潞參三兩，陳皮五錢。一劑手足溫，二劑血崩止。初未嘗用附桂之屬。蓋血分充則陽氣自復(fù)。意寒栗而振者，亦當(dāng)如是耳”[7]。

按 崩漏是婦科常見的疑難急重癥，本案中根據(jù)惡寒辨為寒證，失血過多則“血分”減少，正氣虛弱，故蒙被而臥，惡寒雖有類表證，卻不可發(fā)法，正如《傷寒論》所述：“亡血家不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振?！贝水?dāng)以扶正為要，故以大劑量的熟地黃、黨參養(yǎng)血益氣，佐陳皮理氣健脾，防熟地黃滋膩礙胃，以助其后天脾胃之運。此證雖寒象較重，但應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用桂枝、附子等大辛大熱之品，恐其助熱迫血妄行，只需補充“血分”則陽氣復(fù)而惡寒自除。

3.2 妊娠兼腹中癥塊案“丁卯新秋，無錫華宗海之母，經(jīng)停十月，腹不甚大而脹。始由丁醫(yī)用疏氣行血藥，即不覺脹滿，飲食如常人。經(jīng)西醫(yī)考驗，則謂腹中有胎，為腐敗之物壓住，不得長大，欲攻而去之，勢必傷胎。宗海邀余赴錫診之，脈澀不滑，不類妊娠。當(dāng)晚與丁醫(yī)商進桃核承氣湯，晨起下白物如膠痰。更進抵當(dāng)湯，下白物更多，脹滿悉除，而腹忽大，月余，生一女，母子俱安”[7]。

按 根據(jù)臨床癥狀以及西醫(yī)檢查結(jié)果，診斷為妊娠兼腹中癥塊，因應(yīng)用疏氣行血藥后，其脹滿減輕，可判斷此為實證；妊娠之脈本應(yīng)滑利，今卻澀而不滑，澀主血瘀，當(dāng)去實下瘀無疑，《金匱要略》中桂枝茯苓丸證是也。然曹氏遣方用藥力求精準(zhǔn)獨到，對于急危重癥更是大膽應(yīng)用峻劑[8]，因桂枝茯苓丸祛瘀力偏弱，遂予桃核承氣湯逐瘀泄熱；次日下白物者，此“水分”與“血分”互結(jié)也，行血則水濕自下，更進抵當(dāng)湯，加重攻瘀之力，則瘀散水除而脹滿消；邪實已除，則胎兒自安，此《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“有故無隕，亦無隕也?！?/p>

3.3 產(chǎn)后冒風(fēng)惡寒泄瀉案“曹姓婦，產(chǎn)后冒風(fēng)惡寒泄瀉之證。經(jīng)前醫(yī)二進小柴胡湯，泄瀉雖止，而壯熱頭暈，多汗而喘，一身盡疼，惡露不行。余謂產(chǎn)后百脈空虛，風(fēng)寒易入，此即惡寒泄瀉所由來。此時不用溫中補虛，反用解外之小柴胡湯張其陽氣，因有發(fā)熱頭暈之變。瘀血為陽氣吸引，不得下行，故身痛。陽氣郁冒于上，故多汗而喘。予即認(rèn)定虛寒，用：潞黨參三錢，炙黃芪三錢，熟地黃二錢，歸身五錢，附子三錢，麥冬四錢。外加姜棗，一劑而陽浮減，繼以膠艾湯而惡露通”[7]。

按 此案乃產(chǎn)后正氣虧虛，外邪侵襲則發(fā)為感冒、泄瀉等，前醫(yī)用小柴胡湯以解外，泄瀉雖止，卻變生他證。曹氏認(rèn)為小柴胡湯張發(fā)其陽氣于外，使熱勢更甚，陽氣外泄則里虛，故見頭暈、多汗而喘等；里虛則瘀血不下，癥見身痛且惡露不行。此乃里虛寒之證，當(dāng)治以溫中補虛，故用黨參、黃芪以益氣，熟地黃、當(dāng)歸以補血，使氣血充足則正氣恢復(fù)，更加附子溫陽散寒，佐麥冬以滋陰潤燥，收斂陽氣于內(nèi)，加生姜、大棗以調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，正氣復(fù)而陽浮減，再予膠艾湯通調(diào)“血分”，則惡露自通而病愈。