韋神橋,黃海清,秦 科,毛丙榮,馬相飛,呂時甲,趙秀霞,黃利福

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530000）

心臟疾病在各類疾病中的病死率占比最高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前，手術(shù)是治療心臟疾病最有效的方法，但由于心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險高，其中麻醉作為確保手術(shù)成功的必要步驟，可能引發(fā)心律失常、低血壓、缺氧、血栓形成和過敏反應(yīng)等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥不僅對手術(shù)本身產(chǎn)生負面影響，還可能對患者的術(shù)后康復(fù)造成重大挑戰(zhàn)，手術(shù)安全性仍有待進一步提升[2-3]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念在心臟疾病等多種疾病麻醉中的使用、血藥濃度的準(zhǔn)確調(diào)控再配合超聲等可視化技術(shù)的應(yīng)用，使得心臟手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但臨床關(guān)于基于精準(zhǔn)麻醉理念的靶控輸注模式在心臟手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用效果仍有待進一步證實[4-5]。本研究選擇我院收治的心臟手術(shù)患者為研究對象，探討基于精準(zhǔn)麻醉理念的靶控輸注模式的麻醉應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2022 年5～8 月我院收治的心臟手術(shù)患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病、心瓣膜病、主動脈夾層等疾病的診斷符合《心臟病學(xué)臨床診療精粹》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，麻醉前訪視和評估符合《2020 版中國麻醉學(xué)指南與專家共識》[7]的相關(guān)要求；②肝腎功能、凝血功能及血小板計數(shù)正常；③術(shù)前1個月無心絞痛發(fā)作；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神、意識、溝通障礙；②合并糖尿病；③長期使用安定類或阿片類藥物；④高血壓3 級、腦卒中、困難氣道。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中因接受其他療法而影響本試驗觀察效果；②研究過程中出現(xiàn)意外情況，或其他不良情況（如出現(xiàn)其他病情等），或不能堅持本試驗治療；③失訪。

按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50 例。觀察組男27 例，女23 例；年齡55～68 歲，平均（63.3±5.6）歲；BMI 22～29 kg/m2，平均（24.5±3.6）kg/m2；紐約心臟疾病協(xié)會（New York Heart Association,NYHA）分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級13例、Ⅲ級16例、Ⅳ級6 例。對照組男26 例，女24 例；年齡54～69 歲，平均（63.5±5.5）歲；BMI 22～28 kg/m2，平均（24.4±3.8）kg/m2；NYHA分級：Ⅰ級16例、Ⅱ級12例、Ⅲ級15例、Ⅳ級7例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（202204-AS021），患者均簽署對本研究的知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，術(shù)中面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測心率、心電圖和脈搏血氧飽和度。觀察組行氣管插管并連接麻醉機，予以機械通氣。將呼吸頻率設(shè)為10～12次/分，潮氣量設(shè)為6～8 mL/kg，吸呼比設(shè)為1∶2；呼氣末二氧化碳分壓設(shè)為35～45 mmHg；采用靜吸復(fù)合方式維持麻醉，以靶控輸注方式泵注丙泊酚和舒芬太尼，根據(jù)患者的具體情況和麻醉需求，設(shè)定丙泊酚和舒芬太尼的目標(biāo)血藥濃度范圍，其中丙泊酚血藥濃度為2.00～6.00 μg/mL，舒芬太尼的血藥濃度為0.30～1.00 ng/mL。將靶控輸注泵連接到患者的靜脈通路，并確保輸注管路通暢無氣泡。在靶控輸注泵上輸入患者的個人信息，如年齡、體質(zhì)量、性別等，用于計算藥物劑量。選擇丙泊酚和舒芬太尼的靶控輸注模式，并將預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)血藥濃度范圍輸入系統(tǒng)。確認輸注參數(shù)設(shè)置正確后，啟動靶控輸注泵開始輸注丙泊酚和舒芬太尼。在輸注過程中，密切監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸等，同時監(jiān)測血藥濃度是否在預(yù)定范圍內(nèi)，并適時調(diào)整輸注速率以維持所需的麻醉水平。同時持續(xù)泵注右美托咪定，以1.00 μg/kg劑量靜注，10 min后以0.20 μg·kg-1·h-1劑量維持，維持BIS為40～60；術(shù)中根據(jù)患者情況間斷給予羅庫溴銨，劑量為0.15 mg/kg；關(guān)胸后，逐步降低麻醉深度；手術(shù)完成后爭取在重癥監(jiān)護室盡早拔管。

對照組行氣管插管后連接麻醉機進行機械通氣，相關(guān)參數(shù)及維持麻醉方式均與觀察組一致。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚，維持丙泊酚的血藥濃度為2.00～6.00 μg/mL，確?；颊咴谑中g(shù)過程中保持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和麻醉狀態(tài)，同時在術(shù)中維持羅庫溴銨的劑量為0.15 mg/kg，以確保肌肉松弛和手術(shù)區(qū)域的放松，右美托咪定以1.00 μg/kg 劑量靜注，10 min 后以0.20 μg·kg-1·h-1劑量維持，以保持患者的穩(wěn)定鎮(zhèn)靜狀態(tài)及術(shù)中的合適鎮(zhèn)痛效果；術(shù)后間斷給予適量舒芬太尼，以確?；颊咴诨謴?fù)期間得到足夠的鎮(zhèn)痛效果；手術(shù)結(jié)束后，立即將患者帶管返回重癥監(jiān)護室，繼續(xù)監(jiān)測生命體征和麻醉狀態(tài)，以確保其平穩(wěn)恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組患者手術(shù)類型，包括：瓣膜手術(shù)、冠脈搭橋手術(shù)、大血管手術(shù)、房間隔缺損修補手術(shù)、其他類型；比較2組患者手術(shù)時間、出血量、輸液量、體外循環(huán)比例、機械通氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；比較2 組患者麻醉藥物（舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨、右美托咪定）使用量[8-9]；比較2 組患者術(shù)后24 h 內(nèi)嘔吐、上/下呼吸道梗阻、低氧血癥、譫妄、術(shù)后血壓異常等并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越低，安全性越高[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位間距）[M（P1,P3）]表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)類型比較

2 組患者實施冠脈搭橋手術(shù)、瓣膜手術(shù)、大血管手術(shù)、房間隔缺損修補手術(shù)及其他類型手術(shù)方式的比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的手術(shù)類型比較[n=50，例(%)]

2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及麻醉藥物使用量

2 組患者的手術(shù)時間、出血量、輸液量、體外循環(huán)比例、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)及機械通氣時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2；觀察組各種麻醉藥物使用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=50）

表3 2組患者麻醉藥物使用量比較（±s，n=50）

表3 2組患者麻醉藥物使用量比較（±s，n=50）

組別觀察組對照組t P舒芬太尼（μg）32.6±6.3 48.9±5.7 13.641 0.036瑞芬太尼（mg）1.7±0.4 2.6±0.5 12.965 0.028丙泊酚（mg）936.2±328.3 1 056.4±329.5 12.822 0.030羅庫溴銨（μg）186.8±24.5 247.5±25.2 12.284 0.019右美托咪定（μg）164.5±18.6 223.6±17.8 12.352 0.021

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2 組術(shù)后均未出現(xiàn)死亡或二次手術(shù)病例，所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=50，例(%)]

3 討論

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)通過深入分析患者病情、病因，了解患者的特點和需求，給予患者精準(zhǔn)、有效的治療方案，對治療效果的提高及醫(yī)療資源的合理分配意義重大[11]。心臟外科手術(shù)是治療心臟疾病的重要方式，但心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險高，臨床尚無控制風(fēng)險的最佳方案[12-14]。因此，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念引入心臟手術(shù)，對提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后不良反應(yīng)及提升醫(yī)療資源的利用率均具有重要的價值。有研究表明，麻醉是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的重要原因[15]。常規(guī)麻醉通過使用阿片類藥物來降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，但阿片類藥物會延長術(shù)后機械通氣時間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響手術(shù)療效及患者的康復(fù)[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，延長患者的機械通氣時間，雖然有效降低了心肌耗氧量，但極易引起呼吸道黏膜損傷、頭暈、頭痛、惡心及嘔吐等不適，導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，促使發(fā)生術(shù)后譫妄[17]。精準(zhǔn)麻醉以患者身體狀況及術(shù)中情況為參照，通過靶控泵注小劑量麻醉藥物，不僅保證了麻醉效果，而且有效縮短了機械通氣時間，進而降低手術(shù)風(fēng)險，改善患者預(yù)后[18]。

本研究結(jié)果顯示，2 組患者手術(shù)類型無明顯差異，2 組患者手術(shù)時間、出血量、輸液量、體外循環(huán)比例、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)等差異顯著，表明觀察組在精準(zhǔn)麻醉理念的指導(dǎo)下，實現(xiàn)了更精細和個體化的麻醉和術(shù)后管理。手術(shù)時間、出血量和輸液量的差異反映了更精確的麻醉控制和術(shù)中液體管理，以及更有效的術(shù)中血流動力學(xué)支持；體外循環(huán)比例的差異反映了更優(yōu)化的體外循環(huán)管理；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用的差異表明按照患者體質(zhì)量給予麻醉藥物，并根據(jù)其生命體征變化調(diào)整藥物種類和劑量，體現(xiàn)了精準(zhǔn)調(diào)節(jié)及個體化治療，均提示基于精準(zhǔn)麻醉理念的靶控輸注模式麻醉的效果更為理想。此外，本研究中觀察組麻醉藥物使用量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，提示采用精準(zhǔn)麻醉理念的靶控輸注模式可對麻醉藥物進行更加精細和個體化地調(diào)整，以滿足患者的實際需求，減少藥物的不必要使用。這不僅有助于降低患者的麻醉深度，減少術(shù)中和術(shù)后的不良反應(yīng)，還能提高患者術(shù)后的意識清醒程度。降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進一步支持了精準(zhǔn)麻醉理念的有效性，通過更精細的麻醉控制和個體化的術(shù)后管理，降低了患者在術(shù)后的不適和并發(fā)癥風(fēng)險，促進了患者的康復(fù)進程，提升了心臟手術(shù)的安全性。

綜上所述，基于精準(zhǔn)麻醉理念的靶控輸注模式麻醉能保證手術(shù)正常進行，明顯減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用頻次，減少麻醉藥物的使用量，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升麻醉效果及手術(shù)安全性。