邢忠誠,劉永剛,朱曉玲,李 巍,劉 盼,劉 穩(wěn)

（1. 徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221004；2. 徐州醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院淮北市人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽 淮北 235000；3. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 徐州 221000）

電子喉鏡是目前較為先進(jìn)的新型檢查設(shè)備，與纖維喉鏡相比，具有分辨率高、圖像清楚的特點，其鏡腔細(xì)、彎曲度大，操作簡單，檢查時患者痛苦小、并發(fā)癥少，在耳鼻咽喉科應(yīng)用廣泛［1］。隨著越來越多的醫(yī)院引進(jìn)電子喉鏡設(shè)備，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子喉鏡進(jìn)行診療、體檢操作也很普遍。電子喉鏡的檢查體位有平躺位、端坐位，因咽喉腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，黏膜、皺襞、腔隙較多，不同體位喉鏡檢查的暴露情況有所差異。

對于大型綜合醫(yī)院，電子喉鏡的檢查量呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。因診療需求量增加，病情、病種復(fù)雜，臨床實際工作中，對于電子喉鏡檢查的要求越來越高。關(guān)于電子喉鏡下會厭舌面的暴露，筆者在臨床上總結(jié)了一些經(jīng)驗體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年7 月6～10 日在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科喉鏡室行常規(guī)電子喉鏡檢查的130 例患者，對于會厭舌面暴露困難的患者采用端坐位+伸舌法以及端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法進(jìn)行檢查。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2017-7-24），所納入的會厭舌面暴露困難的患者對采用2種方法進(jìn)行檢查均表示知情同意并積極配合。

1.2 方法

患者采用端坐位行經(jīng)鼻電子喉鏡檢查，檢查前常規(guī)用1%丁卡因進(jìn)行鼻、咽、喉部表面麻醉5 min，安撫患者情緒，溝通操作過程，向患者描述端坐、伸舌及低頭的方法，并幫助患者完成端坐位+伸舌法以及端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法的相應(yīng)檢查動作。在2 種體位下如出現(xiàn)會厭舌面暴露不完全，操作者均控制喉鏡軟管前端鏡頭游離進(jìn)會厭舌根間隙，進(jìn)行近距離探查，以完全暴露會厭舌面。

1.3 實驗設(shè)計

為便于分析，筆者制定患者低頭角度標(biāo)準(zhǔn)?；颊叨俗粫r，以耳輪腳、耳屏、耳垂前側(cè)邊緣的連線近似看作垂直地面的0°直線；患者低頭時，根據(jù)此線前傾的角度定義低頭角度（圖1）；患者伸舌需舌尖向下盡量伸出口外。根據(jù)低頭伸舌情況，發(fā)現(xiàn)患者低頭30°～45°時最容易暴露會厭舌面。

圖1 端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法

1.4 統(tǒng)計分析

記錄1 周內(nèi)行電子喉鏡檢查患者的會厭暴露情況。采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并采用χ2檢驗中的似然比對2 種方法的檢查結(jié)果進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

130 例（除去喉癌術(shù)后復(fù)查等特殊病例）行電子喉鏡檢查的患者中，會厭舌面暴露困難23 例（17.69%）。端坐位+伸舌法可清晰暴露會厭舌面17 例（73.91%）；端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法可100%清晰探及會厭舌系帶兩側(cè)。2 種方法檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.221，P=0.002）。

3 討論

耳、鼻、咽、喉均為腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細(xì)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不能直接窺及，且病灶深在，尤其鼻咽部、喉部疾病，常規(guī)檢查很難發(fā)現(xiàn)，會導(dǎo)致漏診或誤診[2-3]。電子喉鏡在耳鼻咽喉頭頸外科中的診斷作用毋庸置疑［4］，因此，臨床診療中對電子喉鏡診斷的精準(zhǔn)性要求較高。多數(shù)患者在端坐位檢查時，可暴露會厭舌面。一般情況下，對于暴露有限的患者，囑其伸舌，可更多地暴露會厭舌面；若伸舌還不能完全暴露會厭舌面，可能由于患者伸舌方式有別，可囑其把舌體伸至口外，舌尖朝下；若改變伸舌方式仍然不能完全暴露會厭，可在助手幫助下，征得患者同意，用無菌紗布包裹舌體前端并朝外下輕輕牽拉舌體，此種方法可使大多數(shù)患者清楚暴露會厭舌面。但仍有少部分患者即使?fàn)坷囿w也難以完全暴露會厭舌面，喉鏡操作者可通過控制手柄使喉鏡軟管前端鏡頭游離進(jìn)會厭舌根間隙，進(jìn)行近距離探查，此方法一般可探及會厭舌根系帶處。亦有極少數(shù)極難暴露的患者，在進(jìn)行電子喉鏡檢查時會因為會厭舌面暴露不完全而導(dǎo)致漏診。臨床診療中往往會有咽喉不適患者因其會厭舌面暴露不完全導(dǎo)致會厭舌面疾病漏診的情況，包括會厭囊腫、異物殘留等。會厭囊腫是喉部常見的良性囊腫，囊腫較小時無明顯癥狀，可暫不予處理，隨訪觀察；囊腫增大到一定程度時咽部可出現(xiàn)異物阻塞感，刺激性咳嗽，甚至喉部痙攣、水腫、破裂出血，呼吸困難，窒息等［5］，可考慮采取手術(shù)干預(yù)［6］。研究發(fā)現(xiàn)，伴有會厭囊腫的急性會厭炎患者治愈后的復(fù)發(fā)率明顯高于不伴囊腫的患者［7-8］。對于咽喉腔視野的暴露，Pulser 等［9］于1994 年世界喉癌大會上提出頸前皮膚牽拉法。Sakai 等［10］在2013 年報道頭位轉(zhuǎn)動法，主要通過頭頸部的扭動來擴(kuò)大喉咽部的可顯露程度。祝寶蓮等［11］于2019 年報道自主抬頭前屈法在暴露環(huán)后區(qū)中的臨床應(yīng)用。臨床工作中仍會遇到會厭舌面不易暴露的情形，本研究采用端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法，均可暴露患者會厭舌面，更利于電子喉鏡檢查。

近期筆者分析電子喉鏡下患者會厭舌面暴露困難的原因，不排除舌體肥厚、舌體自身重力、會厭形狀、遺傳因素等。在征得患者同意的情況下，對于電子喉鏡檢查中端坐位難以暴露會厭舌面的患者，囑其端坐位下自然前傾+低頭伸舌，均可成功暴露會厭舌面。分析原因為低頭伸舌降低了舌骨和甲狀軟骨的距離，松弛了頸前帶狀肌，容易牽拉舌體，會厭谷位置相對變高，便于觀察。少數(shù)會厭翻卷的患者做低頭伸舌動作后不能暴露會厭舌面，將喉鏡鏡頭游離進(jìn)會厭舌根間隙，一般可輕易采集到會厭舌根處的圖像。

本研究顯示，電子喉鏡下端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法可完全暴露會厭舌面，臨床效果顯著，可作為普通端坐位及普通端坐位+伸舌法會厭舌面暴露困難患者的補(bǔ)充檢查方法，有一定的臨床應(yīng)用價值。但本研究病例數(shù)相對較少，未深入分析原因，尚需進(jìn)一步臨床驗證，并加以補(bǔ)充。