受訪專家

郭立新

北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌首席專家，北京大學(xué)及北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士研究生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)教師。二級教授、主任醫(yī)師。享受國務(wù)院政府特殊津貼。國家衛(wèi)生健康委員會慢病咨詢專家委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會候任主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科分會副會長，北京醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，中國健康促進基金會中老年保健專委會副主任委員，中國藥品安全合作聯(lián)盟專家委員會副主任委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員。中華科技獎評審委員，國家自然科學(xué)基金評審委員，國家基本藥物評審委員，衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地評審委員。主要研究方向為糖尿病血管病變的發(fā)病機制及干預(yù)、生物節(jié)律與糖脂代謝異常、糖尿病共病、老年內(nèi)分泌代謝疾病。

糖尿病，這個病名聽起來并不可怕，但它的影響卻是深遠的，其潛在的并發(fā)癥更令人望而生畏。其中，有一種并發(fā)癥可在短短1—3年便顯現(xiàn)。這究竟是何種病癥？又會帶來怎樣的危害？除了常規(guī)體檢項目，不同病程的糖尿病患者每年還須進行哪些必要的檢查？糖尿病患者篩查并發(fā)癥最全面的方法是什么？北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌首席專家郭立新主任給出了詳細解答。

警惕糖尿病多種并發(fā)癥

糖尿病的并發(fā)癥有很多種，涉及的生命支持系統(tǒng)也很廣泛，包括心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等。糖尿病并發(fā)癥如同一雙隱形的手，悄悄拽著我們遠離健康，讓我們的生活充滿了困擾和痛苦。這場疾病也像一場無聲的戰(zhàn)爭，讓我們必須做好長期應(yīng)戰(zhàn)的準備。對于糖尿病患者來說，管理好血糖，防止并發(fā)癥的發(fā)生，是必須面對的重要任務(wù)。

不同糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病概率也不盡相同：患病5年后并發(fā)癥的發(fā)生率為30%—40%，10年為60%—70%，20年則高達90%。許多糖尿病早期并發(fā)癥可能在病程的早期并不明顯，或者說在糖尿病前期、患者未出現(xiàn)明顯癥狀之前就已經(jīng)出現(xiàn)，隨著糖尿病病程的進展，將增加糖尿病晚期出現(xiàn)其他并發(fā)癥的風(fēng)險。1—3年、5年、10年的病程，對于糖尿病患者來說可能都是個坎。病程10年的糖尿病患者可能出現(xiàn)大血管病變，比如冠心病、腦卒中、下肢血管閉塞、下肢潰瘍或嚴重感染等。5年左右病程的患者可能出現(xiàn)微血管病變，比如糖尿病腎病，可導(dǎo)致蛋白尿、腎功能下降；又如糖尿病視網(wǎng)膜病變，可能導(dǎo)致視力模糊、視野缺失甚至失明。糖尿病早期甚至前期，最容易發(fā)生的并發(fā)癥其實是糖尿病神經(jīng)病變，這種病變最初不會有明顯的癥狀，但會逐漸導(dǎo)致手腳麻木、局部疼痛，甚至引起胃癱等消化系統(tǒng)難題，還會導(dǎo)致無痛心肌梗死。

糖尿病最早的并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病的神經(jīng)病變在其諸多并發(fā)癥中具有較高的發(fā)病率，并且出現(xiàn)時間較早，它的發(fā)生與糖尿病控制不良、病程長、高血糖等因素密切相關(guān)。糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的無痛心肌梗死癥狀一般為胸悶、胸痛、瀕死感、呼吸困難，但有些糖尿病患者可能沒有癥狀或只有輕微的癥狀，這是非常危險的情況，心肌梗死可能會在毫無征兆的情況下突然發(fā)生，甚至驟然死亡。

（一）自主神經(jīng)病變的癥狀

1.自主神經(jīng)病變早期癥狀

手腳發(fā)麻、發(fā)汗異常、感覺遲鈍等癥狀，可能是自主神經(jīng)病變的早期癥狀。

（1）手麻腳麻：自主神經(jīng)病變的癥狀有手麻腳麻，呈對稱樣，沉重的感覺從遠端開始向近端減輕，越遠端越重；走路像踩棉花。

（2）發(fā)汗異常：正常人發(fā)汗部位常為前胸后背，而糖尿病患者會出現(xiàn)發(fā)汗異常，如半邊身子出汗、半邊不出汗，或上下半邊出汗不統(tǒng)一。

（3）感覺遲鈍：包括對溫度、疼痛等感知異常。

2.自主神經(jīng)病變后期癥狀

糖尿病神經(jīng)病變包括會導(dǎo)致患者發(fā)生無痛性心肌梗死的自主神經(jīng)病變。自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)兩部分，他們兩個“此消彼長”，維持內(nèi)臟的功能。

（1）交感神經(jīng)：交感神經(jīng)興奮的時候，人體會感覺精力旺盛、心跳加快、血壓升高；當交感神經(jīng)受損時，就會出現(xiàn)心率異常。

（2）副交感神經(jīng)：副交感神經(jīng)興奮的時候，心跳變慢、血壓降低，人會進入昏昏欲睡的狀態(tài)；副交感神經(jīng)受損時，則會出現(xiàn)心跳加快的癥狀。郭主任提醒，年齡在60—65歲，心率應(yīng)在75次/分以下，心率超過100次/分，則心率過快。

（二）自主神經(jīng)病變的兩大信號

郭主任介紹，若出現(xiàn)以下兩個信號，就提示已經(jīng)有自主神經(jīng)病變。

1.信號一：心跳快

當心動過速，泵血減少，導(dǎo)致回流減少，總體的心臟功能就會下降，對血壓也有壞的影響。

2.信號二：特殊的低血壓

（1）餐后低血壓：糖尿病自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致餐后低血壓，即餐后75—90分鐘，收縮壓較餐前下降超過20毫米汞柱。日?？稍谶M餐前和餐后75分鐘時各測一次血壓，數(shù)值相減看是否大于20毫米汞柱，若超過則為餐后低血壓。若餐后出現(xiàn)困倦明顯、頭暈眼花等癥，或糖尿病病程時間較長、有明顯視神經(jīng)病變者，則一定要關(guān)注餐后是否有低血壓的發(fā)生可能！

郭主任提醒，注意以下3點，可有效避免餐后特殊的低血壓：①適當減少碳水化合物的攝入；②進餐不宜過飽；③房間溫度不宜過高。

（2）直立性低血壓：有自主神經(jīng)病變的患者還應(yīng)關(guān)注直立性低血壓。先測臥位血壓，轉(zhuǎn)成立位3分鐘內(nèi)再測，如果收縮壓下降超過20毫米汞柱，或舒張壓下降超過10毫米汞柱，就可能有直立性低血壓情況的出現(xiàn)。郭主任提醒，糖尿病患者要避免爆發(fā)性的運動和大劑量運動，并不是所有患者都適合高強度或?qū)剐赃\動。

（三）糖尿病神經(jīng)病變的篩查方法

1.糖尿病周圍神經(jīng)病變的自測方法

如何在家輕松識別糖尿病神經(jīng)病變的蛛絲馬跡呢？郭主任教給我們一套在家就能自己測試是否有糖尿病周圍神經(jīng)病變的方法。

用10克尼龍絲（醫(yī)療器械店可以買到）彎曲45度輕戳皮膚，測試皮膚是否有針刺的感覺。如果有感覺，證明沒有神經(jīng)病變或早期神經(jīng)病變，但如果完全或大部分沒有感覺，則說明有外周神經(jīng)病變。

郭主任介紹，對于自測下來可能已有輕微糖尿病神經(jīng)病變的患者，日?？裳a充一種營養(yǎng)神經(jīng)的特殊維生素——甲基化B12。甲基化B12是維生素B12的一種衍生物，是一種加強版維生素B12。與普通維生素B12不同的是，它具有更高的生物利用度和更好的吸收效果，還有一些研究表明，它對糖尿病患者的神經(jīng)病變和心血管疾病有一定的保護作用。這些研究發(fā)現(xiàn)，甲基化B12可以促進神經(jīng)細胞的生長和修復(fù)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而減輕糖尿病引起的神經(jīng)病變癥狀。此外，甲基化B12還可以降低血液中的同型半胱氨酸水平，從而減少心血管疾病的風(fēng)險。日常生活中，富含此類維生素的食物有牛肉、豬肉、雞肉、魚類、蛋、牛奶，患者可適當加大攝入量。

2.糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查方法

對于糖尿病患者來說，每年除了常規(guī)體檢項目，還有一些必要的檢查，可幫助糖尿病患者盡早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。

晚期糖尿病并發(fā)癥：終末期腎病

還有一種糖尿病并發(fā)癥的進展速度讓人猝不及防，且晚期會使腎臟功能嚴重受損，導(dǎo)致人體無法維持正常生命活動所需的基本生理功能，需要進行透析或腎移植治療，這種令人聞風(fēng)喪膽的糖尿病并發(fā)癥就是糖尿病腎病。

（一）終末期腎病的主要病因

糖尿病腎病進展至終末期腎病的速度，約是其他腎臟病變的14倍，最短可在1年內(nèi)達到尿毒癥階段，可謂是導(dǎo)致終末期腎病的最主要病因之一。郭主任介紹，長期高血糖會導(dǎo)致?lián)p傷腎臟，最易受損的是腎小球的濾過功能。正常腎臟中有100萬個腎小球，正常運作的腎小球會把人體不需要的物質(zhì)濾出，留下有用的物質(zhì)，而受損的腎小球則會把人體需要的物質(zhì)也濾出。因此，腎小球的濾過功能異?？梢鸬鞍啄?、腎小球硬化等病變，進一步損傷腎臟功能，使微量蛋白尿演變成大量蛋白尿，可能出現(xiàn)大量泡沫尿、乏力、水腫等癥狀，久而久之陷入惡性循環(huán)的情況，逐漸發(fā)展為嚴重腎功能不全，直至終末期腎病，嚴重者可能需要進行透析或腎移植治療。另外，糖尿病患者往往伴有高血壓，高血壓同樣會加重腎臟損傷，加速糖尿病腎病的進展。

（二）損傷腎臟的幾種血糖異常情況

都說控制并發(fā)癥要從源頭上入手，因此血糖的控制就變得十分重要，但是您知道血糖過山車式波動、短時期突然增高、慢性增高并持續(xù)時間長，到底哪種血糖改變對腎的損傷更大嗎？

1.血糖波動：血糖波動過大會影響腎臟的正常代謝和排泄功能，增加腎臟負擔，加速腎臟損傷的進程。糖尿病患者可以通過檢測糖化血紅蛋白來跟蹤自己的血糖波動情況，此項檢測可反映8—12個月內(nèi)的血糖變化。

2.短時期增高：過山車式的血糖波動對腎臟影響較大。

3.高血糖持續(xù)時間長：長期高血糖會導(dǎo)致腎小球濾過膜的損傷，使腎臟失去正常的濾過功能，從而引起蛋白尿、腎小球硬化等病變。此外，高血糖還會引起腎小管上皮細胞的損傷和壞死，導(dǎo)致腎小管功能障礙，如尿液酸化障礙、尿酸排泄減少等。

4.低血糖：低血糖也會影響腎臟的功能。當血糖過低時，腎臟會釋放腎上腺素等激素來提高血糖水平，但如果這種反應(yīng)過于強烈或持續(xù)時間過長，就會導(dǎo)致腎小球濾過率下降、腎小管功能受損等問題。

此外，低血糖對心血管、中樞系統(tǒng)的損害也較大。因此，對糖尿病患者來說，保持穩(wěn)定的血糖水平非常重要，可以有效預(yù)防和延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。關(guān)于血糖控制的要求，郭主任建議，我們更應(yīng)該強調(diào)糖化血紅蛋白達標和血糖平穩(wěn)：2型糖尿病患者血糖70%時間應(yīng)控制在3.9—10毫摩/升，糖化血紅蛋白則應(yīng)小于7%。

（三）糖尿病腎病的干預(yù)關(guān)鍵期

郭主任表示，之前很長時間醫(yī)學(xué)界在控制糖尿病腎病的進一步發(fā)展這個問題上并無良策，而現(xiàn)在終于有方法幫助糖尿病患者在糖尿病腎病進展過程中慢下來，讓腎臟衰竭再晚一點出現(xiàn)。郭主任強調(diào)，要想糖尿病腎病在發(fā)展的進程慢下來，抓住時機很重要，過了某些階段，想喊停已經(jīng)心有余而力不足。而糖尿病腎病第三期正是最容易發(fā)現(xiàn)，也是最具逆轉(zhuǎn)可能的，是干預(yù)的最佳時期！

1.糖尿病腎病的獨有癥狀

在糖尿病腎病第三期，中老年人經(jīng)常出現(xiàn)乏力、食欲下降、小腿抽筋、皮膚瘙癢等不適，并且會伴有一些糖尿病腎病獨有的特點。

（1）皮膚瘙癢

冬季干燥，皮膚難免干燥、瘙癢，糖尿病患者如果經(jīng)常出現(xiàn)皮膚瘙癢癥，要警惕有糖尿病腎病可能。因為大多數(shù)糖尿病患者的皮膚瘙癢表現(xiàn)，都與血糖控制不佳有關(guān)，這種瘙癢往往還會伴有食欲下降、水腫等其他表現(xiàn)。

（2）小腿抽筋、泡沫尿

糖尿病腎病中后期可出現(xiàn)小腿抽筋，也會因為腎小球濾過功能的損傷從而出現(xiàn)蛋白尿，也就是大家俗稱的“泡沫尿”。

（3）水腫

糖尿病患者如果出現(xiàn)肢體局部的水腫，也多與糖尿病腎病有關(guān)。糖尿病腎病的水腫多出現(xiàn)在眼瞼以及雙下肢，有雙下肢水腫、凹陷性水腫和持續(xù)性水腫三大特點，即兩條腿都出現(xiàn)水腫，按壓會出現(xiàn)凹陷，且不是一過性的。其中靜脈回流障礙導(dǎo)致的水腫大多在早晨癥狀最輕，白天水腫會逐漸加重，到夜晚水腫程度達到高峰。

2.做好3個“早”，讓腎“少受傷”

出現(xiàn)原因不明的水腫，第一時間應(yīng)該排查心腎功能。心腎功能異常可以導(dǎo)致體內(nèi)水分代謝紊亂，引起水腫。常見的心腎功能異常包括心力衰竭、腎炎、腎病綜合征等。郭主任建議，糖尿病患者應(yīng)該做好3個“早”，或可讓腎“少受傷”。

（1）早篩查

早篩查可以幫助人們及時發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，糖尿病患者可養(yǎng)成定期篩查的好習(xí)慣，通過定期篩查，及早發(fā)現(xiàn)是否存在糖尿病腎病的風(fēng)險因素，亦可在糖尿病腎病早期癥狀不明顯的時候發(fā)現(xiàn)，以便及時采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施，避免糖尿病腎病進展至不可收拾的階段。

（2）早測尿常規(guī)

尿常規(guī)要檢查尿微量白蛋白和尿肌酐，正常數(shù)值為二者相加小于30，糖尿病腎病數(shù)值則為30—300。

郭主任建議，確診2型糖尿病后，立即篩查微量白蛋白、血肌酐，1型糖尿病患者則應(yīng)該在確診5年后進行微量白蛋白、血肌酐的檢測，這樣有助于糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)。

（3）早用指南推薦的一線藥物

過去幾十年，我們常采取優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食讓患者減少蛋白的攝入以減少腎臟的高灌注高濾過，或是采取控制血壓的同時在一定程度上保護腎臟的藥物，但作用有限。郭主任向我們介紹了最新研究：一種不僅能降糖，還能保護腎臟功能的新藥。

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGL T2i）：近些年，以達格列凈為代表的SGL T2i等藥物被廣泛應(yīng)用，其具有獨立于降糖之外的心腎保護作用，能改善多重危險因素、逆轉(zhuǎn)蛋白尿、延緩腎病進展，是指南推薦糖尿病合并心腎疾病或心腎風(fēng)險的一線用藥。

選擇性非甾體類醛固酮受體拮抗藥（MRA）：這類藥物可以減少腎臟的纖維化，有一定的抑制腎臟炎癥作用，所以這類藥在糖尿病和糖尿病腎病合并一定程度心功能不全的治療方面都發(fā)揮著很好的作用。

郭主任建議，我們首先要了解自己的腎臟情況，從一開始就關(guān)注腎臟和各種并發(fā)癥，不僅僅是關(guān)注降血糖，還在降血糖的同時實現(xiàn)重要器官的保護和臨床獲益，健康地延長壽命！

（編輯? ? 王? ? 幸）